PCI术后亚急性支架内血栓形成1例

王燕庆，朱国斌，李想，黄淑田，王瑞英，阎丰，吕慧，柴婵娟

PCI术后亚急性支架内血栓形成1例

王燕庆1，朱国斌1，李想1，黄淑田1，王瑞英1，阎丰1，吕慧1，柴婵娟1

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后再发血栓形成是PCI术后由于多种原因相互作用，在支架置入部位再次形成血栓，导致冠状动脉狭窄或完全闭塞，使心肌急剧缺血缺氧引起一系列心脏相关症状的疾病。在急性ST段抬高型心肌梗死最新指南分型中其属于经皮冠状动脉介入相关的心肌梗死（IVa）一型，是PCI术后少见的并发症，严重者甚至可危及生命。研究显示［1］急性和亚急性血栓发生率约为1.4%，晚期发生率约0.8%。随着冠心病发病率逐渐升高，PCI术已成为治疗的重要手段，与其相关的心肌梗死也越来越受到重视。

图1　冠脉造影结果（A：入院时，箭头示前降支近段弥漫狭窄；B：第一次术后，箭头示置入支架后支架扩张充分，血管充盈良好；C：再发梗死时，箭头示前降支近段完全闭塞 TIMI0级；D：第二次术后，箭头示前降支血流恢复TIMI3级）

1 病例

患者男性，73岁，主因“间断性胸闷、胸痛10年，加重21 h”。患者10年前活动后出现胸骨后憋闷感，伴气短，休息后可自行缓解，间断发作，未予诊治。7年前行冠状动脉（冠脉）造影示回旋支狭窄、钝缘支多处狭窄在80%～90%，置入支架3枚。术后规律服药。4年再次行冠脉造影：前降支近中段长病变，中间支中段狭窄85%～90%，右冠脉中段狭窄50%，原支架内通畅。考虑多处冠脉管壁毛糙和普遍狭窄，未予处理，嘱规律服药。患者于21 h前突感胸痛，伴出汗、双肩背部放射痛，再次出现胸痛感，程度较前加重，持续不缓解，遂急诊入院行心电图示窦性心律、V2～V5T波高尖，急查肌钙蛋白I为5.61 ng/ml，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。考虑患者高龄、有多支病变病史，未予急诊处理，转入我科后3 d行冠脉造影示（图1）：前降支中段狭窄50%～95%，回旋支支架通畅，右冠脉轻度病变。前降支经2.0×20 mm球囊扩张后置入2.75×28 mm、3.0×28 mm支架两枚。术后有胸痛发作及血压升高，考虑为血管痉挛致变异性心绞痛，不排除支架内再发血栓，予硝酸甘油静滴、杜冷丁肌注联合尼群地平口服后症状缓解，血压平稳，随密切观察。入院第3 d上午8时左右，患者突然出现剧烈胸痛，症状同入院时，予以硝酸甘油不缓解，行心电图示V2～V5导联ST段抬高0.3 mV～0.5 mV，后多次行心电图无明显动态演变，考虑为支架内亚急性血栓形成，再次急诊行冠脉造影检查。术中见前降支支架内无血流（图1），完全闭塞，予前降支经2.0×12 mm球囊扩张后出现血流，但出现反复室速、室颤，行除颤后恢复窦性心律，同时静滴胺碘酮，替罗非班微量泵维持，生命体征平稳后安返病房。术后症状未再发作，直至出院。

2 讨论

对于急性心肌梗死患者而言，PCI术是其治疗的有效手段，可于短时间内开通闭塞血管，保证缺血缺氧心肌第一时间得到血液再灌注。但术后有出现支架内血栓并发症的可能性，及时使闭塞血管再通、有效地恢复心肌血供同样重要。

PCI相关的心肌梗死的最新诊断标准：基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI术后cTn超过正常上线的5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后升高≥20%，然后稳定下降。同时发生：①心肌缺血症状；②心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；③造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；④新的存活心肌丧失或阶段性室壁运动异常的影像学表现［2］。

PCI术后支架内再发血栓的分期标准：据PCI术后支架内血栓形成时间分期：早期支架内血栓形成（≤30 d）和晚期支架内血栓（30 d～1年）及极晚期支架内血栓形成（＞1年），其中早期支架内血栓形成又分为急性支架内血栓形成（≤24 h）和亚急性支架内血栓形成（24 h～30 d）［3］。

PCI术后血栓形成原因复杂，针对该患者可从以下几方面考虑：①手术因素：病变节段与支架置入节段不匹配，管径较小、支架贴壁不良和长支架、多支架置入等引起［4，5］；另外机械性血管内皮撕裂，暴露内皮下胶原物质，激活血小板，血液高凝状态，都为血栓形成创造了条件。该患者为多支复杂长病变，有多支架置入术史，由以上原因引起可能性大。②支架本身因素：药物洗脱支架（DES）表面涂层多为化疗药物（如紫杉醇、西罗莫司等），其通过抑制或延迟损伤的血管内皮修复，或药物涂层不均匀，导致血栓形成。另一方面支架为人体异物，可引起排斥反应，引起血管局部炎症，促进血栓形成［6］。③药物因素：冠心病患者使用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板是治疗的基础［7］。药物使用量不足或者过早停用，以及业内大量临床研究证明氯吡格雷抵抗的存在，是PCI术后血栓形成的主要原因［8］。本例患者长期规律服用双抗药物，术前又给予氯吡格雷负荷剂量，药物使用量不足或停用则不予考虑。住院期间行氯吡格雷相关基因测定后显示无抵抗，但患者使用了质子泵抑制剂（PPI）兰索拉唑，有研究［9］显示PPI其可抑制药物代谢酶CYP2C19，该酶可将氯吡格雷代谢成活性产物，两药合用可降低氯吡格雷抗血小板作用。④患者自身相关因素：高龄、高脂血症、肾功能不全、吸烟、PCI术后慢血流或无复流、多支架置入、冠脉的多支病变和长病变等均是急性心肌梗死后出现与PCI相关的心肌梗死的易患因素。就该患者而言，其PCI后亚急性血栓形成复杂，可能为单一因素为主，其他因素相互参与，也可能为多因素共同作用的结果。

［1］ Palmerini T1，Dangas G，Mehran R，et al. Predictors and implications of stent thrombosis in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes： the ACUITY Trial［J］. Circ Cardiovasc Interv， 2011 Dec 1，4（6）：577-84.

［2］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］. 中华心血管病杂志，2015.5， 43（5）：380-93.

［3］ Camenzind E1，PG S，Wijns W. Stent thrombosis late after implantation of first-generation drug-eluting stents： a cause for concern［J］. Circulation， 2007 Mar 20， 115（11）：1440-55.

［4］ Ribamar Costa J Jr1，Abizaid A，Sousa A，et al. Serial greyscale and radiofrequency intravascular ultrasound assessment of plaque modification and vessel geometry at proximal and distal edges of bare metal and first-generation drug-eluting stents［J］. EuroIntervention，2012 Jun 20， 8（2）：225-34.

［5］ Serruys PW1，Degertekin M，Tanabe K，et al. Vascular responses at proximal and distal edges of paclitaxel-eluting stents： serial intravascular ultrasound analysis from the TAXUS II trial.［J］. Circulation， 2004 Feb 10， 109（5）：627-33.

［6］ Kotani J1，Nanto S，Ueda Y，et al. Angioscopic findings before and after thrombus-related drug-eluting stent failure［J］. Cardiovasc Interv Ther，2015 Jul，30（3）：198-208.

［7］ Arya V1，Mahajan P2，Saraf A1. Association of CYP2C19， CYP3A5 and GPIIb/IIIa gene polymorphisms with Aspirin and Clopidogrel Resistance in a cohort of Indian patients with Coronary Artery Disease［J］. Int J Lab Hematol， 2015 Aug 12：doi： 10.1111/ijlh.12416.

［8］ Thomas MR1，Storey RF1. Genetics of response to antiplatelet therapy［J］. Prog Mol Biol Transl Sci， 2014，124：123-53.

［9］ Hsieh CF1，Huang WF1，Chiang YT1，et al. Effects of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors on Cardiovascular Events in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus after Drug-Eluting Stent Implantation： A Nationwide Cohort Study［J］. PLoS One， 2015 Aug 27，10（8）：e0135915.

［10］ Sanz J1，Moreno PR，Fuster V. The year in atherothrombosis［J］. J Am Coll Cardiol， 2013 Sep 24， 62（13）：1131-43.

［11］ Degertekin M1，Serruys PW，Tanabe K，et al. Long-term follow-up of incomplete stent apposition in patients who received sirolimuseluting stent for de novo coronary lesions： an intravascular ultrasound analysis［J］. Circulation， 2003 Dec 2，108（22）：2747-50.

［12］ Kawaguchi R1， Oshima S， Jingu M，et al. Usefulness of virtual histology intravascular ultrasound to predict distal embolization for ST-segment elevation myocardial infarction［J］. J Am Coll Cardiol， 2007 Oct 23，50（17）：1641-6.

［13］ Soeda T1，Uemura S1，Park SJ1，et al. Incidence and Clinical Significance of Poststent Optical Coherence Tomography Findings： One-Year Follow-Up Study From a Multicenter Registry［J］. Circulation，2015 Sep 15，132（11）：1020-9.

［14］ Im E1，Kim BK，Ko YG，et al. Incidences， predictors， and clinical outcomes of acute and late stent malapposition detected by optical coherence tomography after drug-eluting stent implantation［J］. Circ Cardiovasc Interv， 2014 Feb， 7（1）：88-96.

［15］ Suzuki Y，Guagliumi G，Sirbu V，et al. Validation of a novel automated optical coherence tomography analysis system for evaluation of vascular healing after DES implantation［J］. Am J Cardiol， 2007， 100：140L.

［16］ Groves EM1，Seto AH2，Kern MJ3. Invasive testing for coronary artery disease： FFR， IVUS， OCT， NIRS［J］. Cardiol Clin，2014 Aug，32（3）：405-17.

［17］ Khosravi A1，Pourbehi MR2，Pourmoghaddas M1，et al. Evaluating the impact of fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention in intermediate coronary artery lesions on the mode of treatment and their outcomes： An Iranian experience［J］. ARYA Atheroscler， 2015 Mar，11（2）：153-9.

［18］ Wang HL1，Xing SY，Dong PS，et al. Safety and efficacy of intracoronary tirofiban administration in patients with serious thrombus burden and ST-elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention.［J］. Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2014， 18（23）：3690-5.

［19］ Canpolat U1，Sunman H，Yorgun H，et al. Acute stent thrombosis during percutaneous coronary intervention. Treatment with tirofiban［J］. Herz，2012 May， 37（3）：333-5.

责任编辑： 孙竹

R816.2 【文献标志码】A

1674-4055（2016）03-0377-02

1030001 太原，山西医科大学第二临床医院

朱国斌，E-mail：fengjingnfm@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.03.38

随着冠心病发病率的升高，复杂病变的增多，加之DES的广泛应用，因而在手术过程中如何合理选择和使用血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）、冠状动脉血流储备分数（FFR）等辅助检查技术显得尤为关键。①IVUS能够显示冠状动脉的横断面图像并可以精确观察管壁和管腔，尤其对开口病变、左主干病变、串联病变、分叉病变及支架内再狭窄病变等复杂病变准确诊断和检查为PCI术做准备极为重要［10］。再是了解DES支架置入后对其是否最优化扩张、贴壁有无不良，对防止血栓形成有重要意义［11，16］。②OCT可精确测定纤维冒的厚度。同IVUS一样，其也可以指导器械选择并同时预测血管内的操作导致的并发症［12］。对冠脉内血栓、新生内膜覆盖、支架贴壁情况及最小管腔直径有很好的评价作用［13-16］。③FFR能帮助制定治疗决策，特别是在开口病变、串联病变、弥漫病变、分叉病变及支架内再狭窄等复杂及困难的病例中，其可发挥巨大作用［16］，并已被证明是一种评估病变及病理生理具有重要临床意义［17］。尚有对比增强磁共振血管造影（cMRA）、对比增强多排螺旋CT冠脉扫描（MDCTA）等新技术和乙酰胆碱灌注试验等监测评估方法。针对本例患者，由于病变为长病变、串联病变，发病时间较长，如果选择IVUS、OCT或FFR一种或多种检查监测方法综合评估，指导明确最优化的支架扩张和贴壁可能会更好，降低血栓形成的发生率。

PCI术后亚急性血栓形成后及时血管再通，恢复缺血缺氧心肌血供，是治疗的首选方案。PCI术后血栓形成是其术后严重的并发症，处理不当或不及时可危及生命。对于血栓高负荷的患者可PCI术后给予替罗非班（Tirofiban）持续泵入24～48 h，已有大量研究［18］证实Tirofiban对血栓高负荷效果肯定。国外也有关于急诊PCI中出现支架内血栓，给予Tirofiban冠脉内注射后血栓消失的报道［19］，这也间接说明Tirofiban的治疗效果。