每日唤醒干预模式对机械通气镇静治疗病人临床效果及不良事件的影响

许久玲，张晓路



每日唤醒干预模式对机械通气镇静治疗病人临床效果及不良事件的影响

许久玲，张晓路

摘要：[目的]探讨每日唤醒干预模式对机械通气镇静治疗的危重病人临床效果及不良事件的影响。[方法]选取我院重症监护病房(ICU)2013年9月—2015年7月收治的84例机械通气镇静治疗的危重病人，随机分为研究组和对照组各42例。对照组实施常规护理干预，研究组在对照组基础上引入每日唤醒干预。比较两组病人丙泊酚、咪达唑仑的使用总剂量、平均剂量、机械通气时间、ICU治疗时间及不良事件发生率。[结果]研究组丙泊酚平均使用剂量、咪达唑仑使用总剂量及其平均使用剂量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组病人机械通气时间及ICU治疗时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]每日唤醒干预有助于机械通气镇静治疗病人病情向着正性方向转归。

关键词：机械通气；危重症；唤醒干预；临床效果；不良事件

重症监护病房(ICU)收治的病人往往病情较为危重，机体处于高应激反应及高代谢水平，是阻碍病人病情转归的重要因素[1]。镇静、镇痛处理能有效降低机体代谢水平及生理应激程度，减轻病理、生理因素对人体产生的伤害[2]。但是，过量的镇静处理可能会导致低血压、血栓栓塞，增加肺炎发生率，延长机械通气时间，最终延长其ICU治疗时间[3]。持续性或过度地给予镇静治疗，将会增加病人在ICU病房治疗期间的风险概率[4]。如何有效减少镇静药物的使用剂量，尽可能地降低不良事件，已成为病人家属及医务人员共同关注的课题。由于ICU病人的生理状况较为特殊，意识多处于昏迷状态，所以从其潜在的神经心理意识出发，研发科学、有效的干预措施，促进病人意识的复苏，并使其早日脱离机械通气，可以从根本上降低镇静辅助药物的使用剂量[5]。每日唤醒干预是使病人在每日的某一段时间内保持相对清醒状态，即暂时性、缓慢地撤离有关镇静及镇痛药物，使病人的意识水平达到一定程度，从而限制机体过度的镇静程度[6]。这种干预模式在欧美等国家医院已应用多年，且取得了一定的临床疗效，但在我国尚处于起步及发展阶段，且国内有关研究报道结果亦存在一定程度的偏差[7]。所以，笔者拟设计本次前瞻性对照研究，旨在进一步剖析每日唤醒干预模式对危重病人所产生的临床效益。现报道如下。

1　资料和方法

1.1 临床资料选取我院ICU 2013年9月—2015年7月收治的84例行机械通气镇静治疗的危重病人，其中男53例，女31例；年龄25岁～69岁(46.2岁±5.1岁)。所有来院就诊病人均经影像学及血生化检查，再联合其临床症状、体征确诊，诊断依据参照人民卫生出版社出版的《内科学》第7版相关疾病诊断标准。纳入标准：①病人对机械通气无禁忌证；②在ICU病房接受治疗时间超过48 h；③机械通气时间及镇静、镇痛时间超过48 h；④家属对本次研究内容知悉并签署同意书。排除标准：①心搏骤停成功复苏后；②治疗中使用神经肌肉阻滞剂；③颅内高压者；④经唤醒治疗后可能出现病情加重者；⑤活动性心肌缺血；⑥严重的急性呼吸窘迫综合征；⑦癫痫；⑧急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分超过30分者。随机分为研究组和对照组各42例，两组在性别、年龄、APACHEⅡ评分及疾病种类方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　两组病人基线资料比较

1.2方法

1.2.1干预方法

1.2.1.1对照组给予常规护理干预。由责任医生根据每位病人的具体病情开具镇痛及镇静药物医嘱单，镇痛药物包括芬太尼或吗啡，镇静药物包括丙泊酚和咪达唑仑，由责任护士在病人床边执行医嘱，并用微量注射泵根据各种药物的输注要求调整输注速度。利用格拉斯哥昏迷评分(GCS)和Richmond躁动-镇静量表(RASS)每隔2 h对病人的意识水平及镇静水平进行评估，病人的镇静目标为RASS评分-1分或0分，并以此为依据动态地调整镇静药物的输注速度。另外，责任护士利用ICU谵妄诊断评估表(CAM-ICU)对病人的谵妄程度予以评判，对结果为谵妄阳性者应强化监测力度，由医生对其确诊后实施针对性的干预措施。

1.2.1.2研究组在对照组基础上实施每日唤醒干预。责任护士于每日08:00遵医嘱停用一切镇静药物，镇痛药物则视病人的具体疼痛程度予以适当减量或停止输注，待病人意识复苏后，让其完成一些较为简单的指示性动作，即睁眼、伸舌、握手等，或者在停药后仔细观察病人生命体征的变化情况，如血压骤升、脉搏加速、躁动不安等，出现这些行为作为唤醒成功的参考依据。待充分唤醒后，由主管医师、责任护士及呼吸治疗师对病人进行全方位的综合评估，若病人满足如下指标情况，则可进入下一阶段的干预，即：氧气吸入浓度(FiO2)≤50%且血氧饱和度(SpO2)≥88%，呼气末正压(PEEP)≤8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，过去24 h未出现明确的心肌缺血体征。满足上述各项指标后，则将呼吸机模式从压力控制通气模式调整为压力支持通气模式，若病人表现内心平静、自主呼吸恢复良好时，则可考虑撤除镇静药物治疗和脱机试验。若病人在这个过程中出现明显的躁动感且自主呼吸频率≥35/min或≤5/min，且持续时间超过5 min，病人出现较为明显的低氧血症(SpO2<88%，持续时间超过5 min)，则停止使用自发呼吸试验，然后以原来剂量的一半再重新开始调整镇静剂，使其达到预定的镇静目标。在整个唤醒过程中，床边护士应每隔1 h对病人的意识水平及镇静程度评估1次，密切监测病人的病情，祛除痰液，为其摆放舒适体位，防止坠床等意外事件的发生。②言语唤醒疗法：主管护士每次行床旁操作时，均需与病人进行沟通，内容涉及轻唤病人名字，讲解操作目的，以及人文关怀问候。护士在了解病人既往兴趣基础上，有针对性地查找相关领域方面的书籍，并截取某篇文章，以诉说故事的方法向病人朗读，每次阅读时间为30 min，早晚各1次。另外，护士需充分发挥亲朋好友的支持力度，指导家属全程参与护理流程，即由某位特定家属采取回顾性叙事的方式向病人讲解以往熟悉的人与事，以及病人所喜欢的话题，内容主要囊括病人生活、工作及学习等方面，每次交流时间为45 min，早晚各1次。不论是护士或是家属，在交谈过程中，始终需将病人视为清醒的人，交谈中需注意亲和度，多采用鼓励、积极的语言同其沟通，并以一问一答的形式展开询问，实现交流全程的完整性。③音乐促醒法：根据病人的性格特征及喜好，有选择性地播放音乐，音乐形式主要以自然界中生物的鸣叫声及纯粹的乐器演奏为主。将挑选好的音乐下载至随身听，并连上耳机将其塞入病人耳孔，每次音乐干预时间为20 min，每日3次。此外，将收音机外接耳机后，置于耳孔，分别于早晚新闻时间段进行播放，每次时间为30 min。两者相互交替进行，以保证外界声音形式的多元性。1.2.2观察项目①记录两组病人丙泊酚、咪达唑仑的使用总剂量、平均剂量；②记录两组病人机械通气时间及ICU治疗时间；③记录两组病人不良事件发生率。

2　结果

2.1两组病人镇静、镇痛药物使用剂量比较(见表2)

表2　两组病人镇静镇痛药物使用剂量比较±s)

2.2两组病人不良事件发生情况比较(见表3)

表3　两组病人不良事件发生情况比较

2.3两组病人机械通气时间及ICU治疗时间比较(见表4)

表4　两组病人机械通气时间及ICU治疗时间比较　d

3　讨论

机械通气是急危重症病人重要的辅助治疗手段，治疗期间给予必要的镇静及镇痛药物缓解病人的生理痛苦，并减轻其负性情感显得极为关键[8]。另外，适当地给予镇静及镇痛药物能有效降低创伤综合征发生率，亦能使病人的各项生命体征处于较为平稳的状态，进而利于医务人员实施各项操作。镇静及镇痛药物属于麻醉药物，对机体存在一定程度的不良影响。ICU病人较为理想的镇静状态是：生理机能处于较为稳定、平静的状态，意识状态则处于易被唤醒的状态[9]。在此背景下，有学者提出了每日唤醒干预模式，目前国外专家已将其作为解决这类棘手难题的可行性方案，即借助唤醒干预降低镇静药物的使用剂量，并能为病人清除体内的镇静药物及缓解代谢产物在人体内的蓄积提供时间，从而解除镇静、镇痛药物对呼吸肌的抑制效应[10-11]。本研究结果显示：研究组病人丙泊酚平均使用剂量、咪达唑仑使用总剂量及其平均使用剂量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明每日唤醒干预有助于减少镇静、镇痛药物的使用剂量。另外，在药物使用方面，两组病人在丙泊酚使用总剂量方面差异无统计学意义(P>0.05)，这可能是与丙泊酚、咪达唑仑序贯给药有关，且与该药的使用时间较短相关。笔者亦对比了两组病人在治疗期间不良事件发生情况，结果显示两组差异无统计学意义(P>0.05)，表明每日唤醒干预是相对安全的干预举措。另外，研究组相关不良事件发生率无明显降低，这可能与样本数量较少有关，而两组在谵妄发生率方面差异亦不明显，这可能与谵妄不易被医务人员所识别有关。提示：医务人员应加强对谵妄相关理论知识及实践鉴别技能的训练。在机械通气时间及ICU治疗时间方面，研究组病人均短于对照组，这主要得益于言语唤醒疗法及音乐促醒疗法的应用。音乐是外界听觉感知的信号源，是人类创造的文明财富，它不仅能满足人们对美的感知，更可进一步影响人的心理及生理感知[12]。有文献指出，悦耳的声波刺激，能使机体诱发神经冲动，并使其沿着耳蜗神经将信号传至脑干部位的网状结构上行激活系统，进而强化大脑皮层的兴奋程度，利于苏醒状态脑电波生成，促进意识唤醒[13]。通过交互性沟通式言语唤醒法，使病人置身于日常语言环境中，一问一答式的访谈方案，能源源不断地给病人带来听觉及知觉层面的感觉信号输入，这对提升相应部位大脑皮层的血液灌注量大有裨益，且能改善脑细胞的血供及氧供状态，利于重新形成代偿性传导路径，实现轴突联系，使神经功能水平得以恢复[14]。通过音乐促醒及言语促醒等听觉刺激法，可激活中枢神经的上行系统及脑部基本核中的迈内特细胞， 促使大脑皮质合成及分泌大量的乙酰胆碱，使副交感神经张力增强，促进病人苏醒。此外，伴随着大脑皮质觉醒系统的激活，有利于脑组织重建侧支循环，这对病灶组织血供的改善形成代偿调节，进而改善病灶部位明显的水肿症状，利于神经元功能的改善，进而促进意识复苏。通过上述干预措施，能有效促进病人脑组织自我修复，进而促进大脑皮层觉醒，加快意识恢复。研究组病人机械通气时间及ICU治疗时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这说明每日唤醒干预有助于病人病情向着正性方向转归。

目前，美国、英国等国家的临床实践指南中将每日唤醒疗法作为机械通气的“捆绑”式治疗举措，然而过度的镇静治疗发生概率仍然较高，这已成为阻碍每日唤醒疗法在临床上推广的“瓶颈”[15]。另外，阻碍每日唤醒干预模式在临床推广的原因包括护士对新技术的接受程度低、人机对抗、病人产生镇静药物戒断。其中护士执行不理想的原因主要是唤醒过程需要对病人进行各项生命体征监测，这会间接增加护士的工作量。而ICU责任护士作为每日唤醒干预的主要实施者，在预防镇静、镇痛药物过量中起着重要作用，因此，重视护士这方面专业技能的教育，构建规范化的每日唤醒操作流程，对病人的治疗安全具有重大的临床价值。

参考文献：

[1]符春花.舒适护理在ICU护理中的应用效果研究[J].国际护理学杂志,2012,31(5):857-859.

[2]周艳红,李乐之,谢霞,等.3种评分系统在心脏外科ICU护理人力资源配置中的适用性研究[J].中华护理杂志,2015,50(5):570-573.

[3]林艳红.综合评价在ICU护理质量评估中的应用[J].中国实用护理杂志,2012,28(5):66-67.

[4]孟丽娜,刘彦慧,刘洪伟,等.6S管理在ICU护理安全管理中的运用[J].护士进修杂志,2012,27(24):2224-2227.

[5]罗跃全,王庆梅,郭继卫,等.ICU护理风险管理影响因素及对策研究[J].中华护理杂志,2014,49(4):442-444.

[6]欧阳凤珍.ICU护理小组对危重患者护理质量的影响[J].国际护理学杂志,2013,32(5):1032-1034.

[7]丘宇茹,吴惠文,王吉文,等.依据APACHE Ⅱ评分配置ICU护理人力的实践及效果评价[J].中国护理管理,2012,12(6):40-42.

[8]王双,王海龙,穆恩,等.基于集对分析理论的ICU护理风险分析[J].护理学杂志,2014,29(13):46-48.

[9]张菊,曹芬.ICU护理临床路径在急症抢救中的应用[J].国际护理学杂志,2014,33(12):3458-3460.

[10]魏霞,洪楚云,苏真娇,等.个案追踪法在 ICU 护理安全管理中的应用及评价[J].国际护理学杂志,2015,34(10):1405-1407.

[11]黎张双子，江智霞，张霞，等.每日唤醒策略在ICU机械通气病人中的应用[J].护理研究,2016,30(3C):1037.

[12]王春凤.应用重症监护护理评分系统评价ICU护理人力资源配置状况[J].护理实践与研究,2013,10(1):79-80.

[13]杨霞,胡敏,袁秀辉,等.持续性人文关怀理念在ICU护理中的应用[J].护理研究,2013,27(10B):3268-3269.

[14]张丹丹,张平,王冬梅,等.医疗失效模式与效应分析在ICU护理安全管理中的应用现状[J].护理研究,2014,28(8B):2826-2828.

[15]宋志英,刘玉玲,李建荣,等.改进非语言性沟通技巧对 ICU 护理工作满意度的影响[J].实用临床医药杂志,2015,19(14):137-138.

(本文编辑张建华)

基金项目无锡市卫生局适宜卫生技术推广项目，编号：T201403。

作者简介许久玲,主管护师,本科，单位：226600，江苏省海安县中医院；张晓路单位：214023，南京医科大学附属无锡市人民医院。

中图分类号：R472

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.009

文章编号：1009-6493(2016)08B-2842-04

(收稿日期：2015-12-02；修回日期：2016-07-10)

Influence of daily wake-up intervention model on clinical effect and adverse events in patients with mechanical ventilation and sedation therapy

Xu Jiuling,Zhang Xiaolu

(Haian TCM Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 226600 China)

AbstractObjective:To probe into the influence of daily wake-up intervention model on clinical effect and adverse events in patients with mechanical ventilation and sedation therapy.Methods:A total of 84 critically ill patients who received mechanical ventilation and sedation therapy in intensive care unit(ICU) in our hospital were randomly divided into study group and control group respectively 42 cases in each from September 2013 to July 2015.The patients in control group were given routine nursing intervention,the patients in study group were added daily wake-up intervention,then to compare with the total dose,average dose of propofol,midazolam,mechanical ventilation time,ICU treatment time and adverse event incidence in the two group.Results：Average dose of propofol and total and average dose of midazolam in study group were less than that in control group there was statistically significant difference between both groups(P<0.05);mechanical ventilation time,ICU treatment time in study group were shorter than that in control group,and there was statistically significant difference between both groups(P<0.05);there was no statistically significant difference in adverse events between both groups(P>0.05).Conclusion:The daily wake-up intervention was helpful for the treatment of patients with mechanical ventilation and sedation therapy in a positive direction.

Key wordsmechanical ventilation;critical illness;wake-up intervention;clinical effect;adverse events