胸腰椎骨折闭合复位经皮椎弓根钉内固定及椎体植骨术的临床治疗效果研究

杨常用，徐志刚，刘建标

(湖南省怀化市第二人民医院靖州医院，湖南 靖州　418400)

临床经验

胸腰椎骨折闭合复位经皮椎弓根钉内固定及椎体植骨术的临床治疗效果研究

杨常用，徐志刚，刘建标

(湖南省怀化市第二人民医院靖州医院，湖南 靖州418400)

摘要：目的探讨对胸腰椎骨折患者应用闭合复位经皮椎弓根钉内固定经皮椎体植骨术的临床治疗效果。方法选取胸腰椎骨折患者50 例，随机分为观察组和对照组，各25 例，观察组患者应用闭合复位经皮椎弓根钉内固定经皮椎体植骨术，对照组患者应用开放式椎弓根钉内固定术，观察两组患者治疗效果。结果a)观察组患者术中出血量、伤口引流量明显低于对照组，而手术时间、术中X线暴露时间明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。b)观察组及对照组各自术前、术后1 d椎体高度和Cobb角比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者对比，术前、术后1 d椎体高度和Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后随访1年后椎体高度、Cobb角与术后1 d相比，差异无统计学意义(P>0.05)。c)观察组和对照组术前和术后1 d VAS评分明显高于术后3、6、12个月，差异有统计学意义(F=8.53，7.12，P<0.05)；两组对比，观察组术后1 d、3个月、6个月、12个月疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论闭合复位经皮椎弓根钉内固定经皮椎体植骨术对患者损伤小，术中出血少，引流少，疼痛轻，骨折愈合良好，是治疗胸腰椎骨折安全、有效的方法。

关键词：胸腰椎骨折；经皮椎体植骨术；Cobb角；VAS评分

脊柱骨折是较为常见的外科骨折之一，约占所有骨折的5%～6%。其中，胸腰椎骨折是较为多见，也是较难处理的骨折，若处理方法不当，极容易造成患者功能障碍[1]。随着生物力学研究的不断深入，对胸腰椎骨折的外科治疗从传统的开放式手术逐渐向微创椎弓根钉内固定发展。有研究认为，应用闭合复位经皮椎弓根钉内固定能够避免开放式手术对椎旁肌肉、小关节的损伤，并且能够对脊椎提供即刻的稳定性[2]。本研究选取本院胸腰椎骨折患者，对部分患者应用闭合复位经皮椎弓根钉内固定术，并与开放性手术进行对比，以探讨其在临床上的治疗效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2010年4月至2014年4月在我院进行治疗的胸腰椎骨折患者50 例，男29 例，女21 例；年龄21～62 岁，平均年龄(31.7±8.2) 岁；骨折原因：坠落伤18 例，车祸伤28 例，其他伤4 例；骨折部位：T1110 例，T1219 例，L116 例，L25 例，均为单一椎体骨折；合并左侧锁骨骨折1 例，桡骨远端骨折3例，合并颅脑损伤2 例，肋骨骨折并血气胸1 例；伤椎椎体高度为25%～50%，平均(37.4±7.2)%；Cobb角为16°～29°，平均(25.1±2.4)°，所有患者均在伤后11 h～6 d内进行手术，平均(4.1±1.4) d。骨折分型参照Magerl和Aebi分类，将患者骨折分为A1、A2、A3和B1型[3]。其中A1型6 例，A2型15 例，A3型23 例，B1型6 例。将患者按照随机数字表法随机分为观察组和对照组，各25 例。观察组患者应用闭合复位经皮椎弓根钉内固定经皮椎体植骨术，其中男14 例，女11 例，平均年龄(33.1±7.8) 岁，A1型4 例，A2型6 例，A3型12 例，B1型3 例；对照组患者应用开放式椎弓根钉内固定术，其中男15 例，女10 例，平均年龄(31.4±8.1) 岁，A1型2 例，A2型9 例，A3型11 例，B1型3 例。所有患者性别、年龄、骨折分型差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

纳入标准：a)患者曾出现因车祸、高空坠落等导致胸腰部外伤，并且经CT重建证实为胸腰椎单节段椎体骨折且无神经和椎间盘损伤；b)患者从损伤至行手术时间在10 d以内；c)身体状况良好，无严重心、脑、肝、肾疾病，并完成1年随访。排除标准：a)入院行手术前时间超过10 d；b)多椎体损伤或者伴随神经损伤需要椎管减压；c)结核、肿瘤等非外伤造成的骨折；d)伴严重心、脑、肝、肾疾病患者。

1.2方法所有患者在术前均行胸片、心电图、肝功、出凝血时间等各项检查，以确保手术能够顺利进行。麻醉选用气管插管全身麻醉。患者取平卧位，将腰桥垫于骨折部位，然后进行充气约15 min，持续约30 min，根据X线观察复位满意后，用两个软垫分别放置在患者胸前和双髋处，并根据患者体型进行调整，以悬空腹部，恢复脊柱生理弧度。观察组患者采用闭合复位经皮椎弓根钉内固定经皮椎体植骨术，借助于C型臂X线机透视确定拟行固定4个椎弓根体表投影位置，在C型臂引导下分别用4枚穿刺针穿入椎弓根。在C型臂下证实位置良好后，拔出穿刺针的针芯，从穿刺针外套管置入导针，置入导针后，保持导针不动拔出穿刺针外套管。以导针为中心做长约1.5 cm纵形切口，用空心椎弓根开路锥由导针导入扩张椎弓根，再由导针置入扩张管道，依次从小到大逐步扩张皮肤、皮下组织及深筋膜，再取出内芯扩张管道保留最大最外的扩张管道作为操作通道，用细探针测量通道深度，以及确认通道位于椎弓根及椎体内，再用打入器把空心椎弓根钉由导针置入椎弓根。长尾椎弓根内固定系统选用AOUSS型，根据孔道选取同等大小的椎弓根钉置入。固定棒形状要根据患者脊柱正常生理曲度调整，然后从切口处进入孔道，并按适合角度拧入固定螺钉。此时注意避免过度旋入螺钉，防止空心螺钉钉尾过于紧贴骨皮质而失去万向功能导致后续操作的困难。待对侧螺钉固定完全后再用同法在同侧伤椎上下置入螺钉。待2 枚螺钉均安装完毕后，用椎体成形术穿刺针，于骨折部位的椎弓根外侧进行穿刺，经X线证实穿刺针穿入椎体前中1/3后将穿刺针芯取出，然后将剪切成细小颗粒状异体骨置入穿刺针内，植骨的骨量平均为(3.0±0.2) cm3。完成植骨后，在X线透视下确保内固定位置良好、椎体复位满意后进行冲洗，放置引流管后逐层缝合小切口。对照组患者采用开放式椎弓根钉内固定术，切开骨折处应用手法进行复位并置入固定螺钉，切口放置引流，逐层缝合切口。

1.3观察指标包括患者手术时间、患者术中X线照射时间、术中出血量、术前以及术后椎体恢复高度及Cobb角。术后腰背痛评分采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，分别记录术前1天、术后第1天、1、3、6、12个月VAS评分。椎体高度测算应用前后侧位X线片上伤椎前缘高度，椎体恢复高度=所测伤椎高度/正常椎体高度×100%。Cobb角测量：在侧位片上分别作伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体的下终板平行线的垂线，两垂线的交角即为矢状面Cobb角。

2　结　　果

2.1患者手术指标对比观察组患者术中出血量、伤口引流量明显低于对照组，而手术时间、术中X线暴露时间明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。详细资料见表1。

2.2两组患者术后椎体恢复高度以及Cobb角对比观察组及对照组各自术前、术后1 d椎体高度和Cobb角比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者对比，术前、术后1 d椎体高度和Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)。详细资料见表2。

表1　患者手术指标对比

表2　两组患者术后椎体恢复高度以及Cobb角对比

2.3术后椎体高度变化以及Cobb角丢失两组患者术后随访1年后椎体高度、Cobb角与术后1 d相比，差异无统计学意义(P>0.05)。详细资料见表3。

2.4两组患者术前、术后VSA评分对比观察组和对照组术前和术后1 d VSA评分明显高于术后3、6、12个月，差异有统计学意义(F=8.53，7.12，P<0.05)；两组对比，术后1 d、3个月、6个月、12个月观察组VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详细资料见表4。典型病例手术前后影像学资料见图1～2。

表3　两组患者术后椎体高度变化以及Cobb角丢失对比

表4　两组患者术前、术后VAS评分对比(分)

图2　术后正侧位X线片示骨折复位良好，可见植骨处密度增高

3　讨　　论

胸腰椎由于主动承载外力作用，因此受到重力作用而比较容易损伤。对脊柱骨折手术治疗的目的主要是为了消除患者脊柱移位、畸形状态，恢复脊柱本身的生理曲度并保持脊柱的稳定性。手术一般从后路进入，并应用椎弓根螺钉进行脊柱三维固定，力求在力学性能上达到最大稳固。目前临床上常用的术式为开放式椎弓根螺钉内固定术以及闭合复位经皮椎弓根钉内固定经皮椎体植骨术[4]。

开放椎弓根螺钉内固定术是目前临床上应用最多，且最为医生所熟悉的内固定植入方式。开放式手术的优点在于术中能够充分暴露解剖标志，能够在直观情况下进行置钉，因此对伴随神经损伤、需要进行椎管减压的患者应用效果十分良好[5]。但是其在手术过程中需要从棘突、椎板上将椎旁肌剥离，极容易因为牵拉过程过于粗暴而导致出血或者造成脊神经后支内侧支的损伤，患者术后往往出现腰部活动受限，甚至遗留慢性腰痛[6]。并且由于在置入螺钉时，由于患者可能存在发育畸形、增生退变、解剖变异等状态，故定位标记与椎弓根之间存在差异，从而增加在术中因操作不当导致损伤的概率。有研究通过对胸腰椎进行解剖发现，应用开放性手术极容易导致脊神经后支中内侧支的损伤，以至于影响患者深层肌肉[7]。

闭合复位经皮椎弓根钉内固定经皮椎体植骨术属于微创技术，是目前治疗胸腰椎骨折的新方法[8]。即在C型臂X线机的透视下将钉棒经长度约1.5 cm的切口植入到骨折部位。许多研究报道均证实，应用微创椎弓根固定术术中无需剥离椎旁肌肉，故不会干扰脊柱后方结构，并且有术后疼痛轻、引流少、恢复快的诸多优点[9]。本研究显示相对于开放手术，闭合复位经皮椎弓根钉内固定经皮椎体植骨术术中出血量、伤口引流量明显较少，这是因为微创手术术中对患者创伤小所致。但由于经皮椎弓根钉内固定术对操作者技术要求更高，手术过程更复杂，全程需要在X线透视下进行，因而手术时间更长，在X线下暴露时间更长。此外，本研究还发现患者术前、术后1 d椎体高度和Cobb角比较差异有统计学意义，两组之间对比却无统计学意义，说明两种手术方式复位效果明显，并且复位效果相当。术后1年随访发现，两组患者都复位良好，无明显矢状位丢失。在VAS评分对比上，本研究发现，术后观察组VAS评分明显低于对照组，得益于应用经皮椎弓根钉内固定经皮椎体植骨术在术中不需暴露骨性结构，而是从脊神经后支中内侧支的内侧及乳突处进钉，可以最大程度减少手术对脊柱后方软组织的损伤，从而减小术后腰部疼痛的程度[10]。

参考文献：

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[3]贺新宁，欧晔灵，杜志勇，等．经皮椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折[J]．实用骨科杂志，2014，20(6)：484-487．

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[5]Lee JK，Jang JW，Kim TW，et al．Percutaneous short-segment pedicle screw placement without fusion in the treatment of thoracolumbar burst fractures：is it effective?comparative study with open short-segment pedicle screw fixation with posterolateral fusion[J]．Acta Neurochir (Wien)，2013，155(12)：2305-2312．

[6]李方财，陈其昕，陈维善，等．经皮椎弓根螺钉内固定结合椎体内植骨治疗胸腰椎骨折[ J]．中华骨科杂志，2011，31(10)：1066-1071．

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[9]王洪，蔺福辉，易小波，等．经皮椎弓根钉固定结合椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折[J]．中国骨科临床与基础研究杂志，2012，4(5)：356-359．

[10]Liao JC，Fan KF，Keorochana G，et al．Transpedicular grafting after short segment pedicle instrumentation for thoracolumbar brust fracture：calcium sulfate cement versus autogenous iliac bone graft[J]．Spine，2012，35(15)：1482-1488．

文章编号：1008-5572(2016)07-0623-04 1008-5572(2016)07-0626-03

中图分类号：R683.2

文献标识码：B

收稿日期：2015-08-19

作者简介：杨常用(1982- )，男，主治医师，湖南省怀化市第二人民医院靖州医院，418400。