髋臼成形联合股骨近端截骨治疗发育性髋关节脱位

孙付杰，汪明星，张振华，胡克正，聂文波

(单县中心医院，济宁医学院附属湖西医院骨三科，山东 菏泽　274300)

髋臼成形联合股骨近端截骨治疗发育性髋关节脱位

孙付杰，汪明星，张振华，胡克正，聂文波

(单县中心医院，济宁医学院附属湖西医院骨三科，山东 菏泽274300)

摘要：目的探讨髋臼成形联合股骨近端短缩旋转内翻截骨术治疗儿童发育性髋关节脱位的临床效果。方法2012年1月至2014年6月我院应用髋臼成形联合股骨近端短缩旋转内翻截骨术治疗儿童发育性髋关节脱位65 例(87 髋)。术后应用改良的Mckay评定标准和Severin评定标准分别对髋关节功能和影像学资料进行评估。结果术后随访1～3年，按Mckay评定标准，优良率为95.4%；按Severin评定标准，优良率为93.1%。结论髋臼成形联合股骨近端短缩旋转内翻截骨术是一种良好的治疗方法。

关键词：发育性髋关节脱位；儿童；截骨术

发育性髋关节脱位(developmental dislocation of the hip，DDH)原来称为先天性髋关节脱位(congenital dislocation of the hip，CDH)，1992年北美小儿矫形外科学会将其改名为发育性髋关节脱位或发育性髋关节发育不良，是小儿最常见的四肢畸形之一，发病率从1‰～3.9‰不等[1]。自2012年1月至2014年6月我院采取股骨转子下短缩旋转内翻截骨并髋臼成形术治疗65 例(87 髋)1.5～3.0 岁DDH患儿，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2014年6月我院手术治疗的65 例DDH患儿(87 髋)，男11 例，女54 例，左侧36 例，右侧29 例，双侧22 例，年龄1.5～3.0 岁(平均1.8 岁)。根据Hartofilakidis[2]分型其中Ⅰ型15 髋，Ⅱ型29 髋，Ⅲ型43 髋。术前患者通过骨盆正位片、髋膝关节CT扫描进行测量，髋臼指数为33°～65°，平均为45°；颈干角142°～164°，平均150°；前倾角32°～64°，平均46°。

1.2手术方法患儿全麻，取仰卧位，患侧臀部垫高，采取改良S-P切口，依次切开皮肤、皮下组织，由阔筋膜张肌与缝匠肌之间进入，切断股直肌直头及反折头，显露前方和外侧关节囊并分离周围组织，于小转子处切断髂腰肌，T形切开关节囊，修薄并切除部分关节囊，切除圆韧带并清理髋臼内脂肪组织。试行复位及脱位，进一步了解前倾角、颈干角及髋臼发育情况。于股骨近端外侧将股外侧肌牵向前方，行转子下短缩、内翻并旋转截骨，根据术前脱位程度的不同股骨近端短缩截骨1.0～2.0 cm，用四孔或五孔接骨板固定截骨端。于真臼上缘约1.5 cm处，从髂前上下棘之间向后平行关节囊上缘至坐骨大切迹弧行截骨，凿开外侧骨皮质后，用弧形骨刀弯向内下方凿至Y形软骨处，避免凿透髂骨内侧骨皮质。以Y型软骨为支点，用骨刀向前、外、下方翻转截骨远端，截骨间隙用股骨截骨块嵌入固定。透视观察髋臼指数、股骨头复位满意后，紧缩缝合关节囊，内置引流管，分层关闭切口。术后髋人字石膏外固定。

2　结　　果

本组病例随访时间10～38个月，平均随访17个月。术后髋“人”字石膏外固定1个半月，拆除石膏后指导非负重下髋关节活动，3个月后下地活动，6个月取出内固定接骨板。通过复查X线片观察有无半脱位、再脱位及股骨头坏死等并发症。采用Mckay功能评定标准[3]对患者髋关节功能进行评估，优：髋关节无痛、无跛行、活动不受限、Trendelenburg征阴性；良：髋关节无痛、跛行轻、活动轻度受限；中：髋关节无痛、明显跛行、活动明显受限、Trendelenburg征阳性；差：髋关节疼痛、严重跛行、活动明显受限、Trendelenburg征阳性。本组患儿术后优72 髋，良11 髋，中4 髋，优良率95.4%。采用Severin评分标准[4]对患者术后X线片进行评估，优：头臼形态正常，CE角大于25°；良：头臼中度变形，中心复位，CE角大于25°；中：髋臼发育不良，Shenton线连续，CE角小于20°；差：半脱位，Shenton线不连续或再脱位。其中优67 髋，良14 髋，中5 髋，差1 髋(患者术后6个月出现股骨截骨块吸收上移)，优良率93.1%。

典型病例：a)女性患儿，年龄16个月，以发育性髋关节脱位收入院，入院后2～3 d行股骨转子下短缩旋转内翻截骨并髋臼成形术，手术前后影像学资料见图1～3；b)女性患儿，年龄23个月，以发育性髋关节脱位收入院，入院后2～3 d行股骨转子下短缩旋转内翻截骨并髋臼成形术，手术前后影像学资料见图4～6。

3　讨　　论

Salter骨盆截骨术被誉为是治疗发育性髋关节脱位的经典手术，其利用耻骨联合的扭转而改变异常的髋臼方向，在髋臼结构和容积不变的前提下增加髋臼对股骨头的包容，但Salter骨盆截骨对髋臼发育异常的矫形能力是有限的，只能使髋臼指数减少约15°。髋臼成形术通过臼顶弧形截骨既能增加外侧对股骨头的覆盖，又增加髋臼深度，具有较强的矫形能力，联合股骨近端旋转、内翻截骨则能同时解决前倾角、颈干角的异常，其缺点是手术创伤大、时间长、失血多等。该术式的适应证包括未经治疗的发育性髋关节脱位、半脱位，治疗失败的髋关节半脱位或再脱位，年龄1.5～6.0 岁。

发育性髋关节脱位的病理改变主要包括股骨近端畸形、髋臼发育不良及髋关节周围软组织病变等，若仅行部分病理改变的矫正，后期很容易出现股骨头的再脱位、半脱位、股骨头缺血性坏死等并发症，所以对发育性髋关节脱位的病理变化我们需要全面的处理。a)充分的髋关节周围软组织松解以达到头臼同心圆复位是前提条件之一，包括经皮切断紧张的内收长肌肌腱，术中充分显露关节囊，切除并修薄增厚的前上方关节囊，松解内下方关节囊，在保证股骨头复位的前提下，减少其对股骨头的牵拉。挛缩的髂腰肌可对股深动脉内侧支产生压迫，从而影响股骨头的血供，增加股骨头缺血性坏死的发生，因此需将其腱性部分切断，即去除了阻碍股骨头复位的因素，同时降低了对股骨头血供的影响。切除髋臼内肥厚的圆韧带，松解髋臼横韧带，清理干净髋臼内的脂肪组织及滑膜组织，显露出真臼底部，为股骨头复位创造条件。注意保留关节盂唇，以保护髋臼外缘的生长潜力，必要时可作放射状切开，尽可能避免髋臼软骨损伤。b)行股骨转子下短缩截骨，术前测量本组患者前倾角为32°～64°(平均46°)，颈干角142°～164°(平均150°)，经过转子下旋转内翻截骨将前倾角纠正至15°～20°(平均17°)，颈干角至122°～138°(平均135°)。股骨短缩后避免了对下肢挛缩的肌肉、筋膜进行广泛松解，且周围软组织松弛便于术中复位。同时减轻了髋关节复位后头臼之间的压力，从而有效地避免了股骨头缺血性坏死等严重并发症的发生[5]。同时颈干角的恢复增加了股骨偏心距，有利于外展肌力臂的恢复，重建正常髋关节生物力学。况且股骨干骺端截骨可加速骨生长，减少后期肢体短缩的发生，因此截骨1.0～2.0 cm对后期下肢行走步态及功能不会造成影响。截骨块可用于髋臼成形，避免了对髂骨截骨造成的损伤。c)最后行髋臼成形术，通过髋臼周围截骨的方式改善髋臼指数，将髋臼以髂骨Y型软骨为支点，向前、外、下翻转来纠正髋臼指数，手术操作简单，并且术中根据髋臼发育不良的具体情况调整股骨截骨块嵌入的位置及深度以达到满意的截骨翻转角度，因此除能增加髋臼前缘覆盖外，还能显著增加髋臼外上缘及后缘的覆盖，并且能较大幅度的改善髋臼指数，具有较强的矫形能力。术前髋臼指数为33°～65°，平均45°，术后髋臼指数减少到4°～18°，平均11°。而且股骨截骨块骨质坚硬，降低了臼顶植骨块塌陷、吸收的发生。

总之，股骨转子下短缩旋转内翻截骨合并髋臼造盖术能一次性矫正DDH患儿髋臼及股骨近端等多种病理改变，术后具有良好的髋关节功能及X线表现，是一种值得推广的治疗方法。

参考文献：

[1]吴在德，吴肇汉．外科学[M]．第7版．北京：人民卫生出版社，2011：894．

[2]Hartofilakidis G，Stamos K，Karachalios T．Treatment of high dislocation of the hip in adults with total hip arthroplasty operative technique and longterm clinical results[J]．J Bone Joint Surg(Am)，1998，80(4)：510-517．

[3]Benjamin H，John W．Developmental dysplasia of the hip[J]．Orthopead & Trauma，2011，23(3)：162-168．

[4]Vallamshetla VR，Mughal E，Hara JN．Congenital dislocation of the hip：a reappraisal of the upper age limit for treatment[J]．J Bone Joint Surg(Br)，2010，88(8)：1076-1081．

[5]郭海青，袁宏，赵喜滨，等．Pemberton手术加短缩截骨治疗大龄发育性髋脱位临床分析[J]．中国矫形外科杂志，2008，16(17)：1285-1288．

文章编号：1008-5572(2016)07-0595-03

中图分类号：R684.7

文献标识码：B

收稿日期：2015-10-10

作者简介：孙付杰(1980- )，男，主治医师，单县中心医院，济宁医学院附属湖西医院骨三科，274300。

Acetabuloplasty and Proximal Femoral Shortening Osteotomy in Developmental Dislocation of the Hip

Sun Fujie，Wang Mingxing，Zhang Zhenhua，et al

(Department of Orthopedics，Central Hospital of Shanxian，Heze274300，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical outcome of combined surgery for developmental dislocation of the hip(DDH).MethodsA total of 65 children (87 hips) with DDH underwent acetabuloplasty and proximal femoral shortening and varus rotational osteotomy from January 2012 to June 2014.Mckay evaluation criteria and Severin evaluation standard on hip function and imaging material were assessed.According to Mckay standard，the excellent rate was 95.4% in the follow-up of 1 to 3 years.By Severin standard，the excellent rate was 93.1%.Conclusionombined acetabuloplasty and proximal femoral shortening and varus rotational osteotomy is a good treatment for DDH.

Key words：developmental dislocation of hip；child；osteotomy