单侧动脉吻合结合甲床切开治疗Ⅲ型指尖离断

罗小庆，唐秋华，周如英

(广东省中山市坦背医院手足外科，广东 中山　528000)



短篇

单侧动脉吻合结合甲床切开治疗Ⅲ型指尖离断

罗小庆，唐秋华，周如英

(广东省中山市坦背医院手足外科，广东 中山528000)

摘要：目的观察吻合单动脉的Ⅲ型指尖离断再植的疗效。方法对57 例85 指Ⅲ型指尖离断进行再植，其中男33 例，女24 例；年龄3～49 岁，平均26 岁。85 指均为完全断指。指别：拇指17个，示指25个，中指18个，环指14个，小指11个。仅吻合单动脉，按潘达德提出的断指再植功能评定结果。结果本组57 例85 指共成活80 指，成活率达到94.1%。术后33 例获随访6～36个月，平均18个月。按潘达德提出的断指再植功能评定标准评定，优18 例，良10 例，可3 例，差2 例，优良率84.8%。结论在Ⅲ型指尖离断再植中吻合单动脉是可以选择的有效的方法。

关键词：指；再植；动脉；显微外科

甲根以远的指尖离断伤在临床上多见。根据章伟文等[1]报道手指末节血管神经的应用解剖，Ⅲ型是指指腹螺纹中心以远的指尖离断，此平面的端指动脉为分枝，动脉直径在0.1～0.3 mm，指腹静脉0.15～0.3 mm，此离断平面指腹静脉寻找往往困难。我们采用在无可吻合的指腹静脉的情况下吻合1条动脉，自2005年5月至2015年5月对57 例85 指指尖离断进行再植，取得了比较满意的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组57 例，男33 例，女24 例；年龄3～49 岁，平均26 岁。共85 指，均为完全断指。指别：拇指17个，示指25个，中指18个，环指14个，小指11个。机器挤压伤21 例，切割伤26 例，撕脱伤10 例。手术在伤后1～6 h进行。

1.2手术方法臂丛麻醉后在手术显微镜下清创，仔细寻找指尖部动脉。在16～20倍手术显微镜下操作，用12-0无创尼龙针线吻合。直接缝合神经1条40 指，缝合神经2条27 指，近端指神经埋入远端18 例。甲床用7-0无创尼龙针线缝合。术后所有病例均常规应用抗凝及抗血管痉挛药物。拔除指甲并在甲床远端用尖刀划2条纵形切口，在甲床远端纵行伤口上敷以肝素棉球，术后根据离断指体大小每3～6 h更换肝素棉球，不刻意放血，术后更换肝素棉球3～4 d。

2　结　　果

本组85 指共成活80 指，成活率达到94.1%。4指在术后5～7 d坏死行指骨短缩“V-Y”推进皮瓣修复，1指在术后7 d行残端修整。术后33 例获随访6～36个月，平均18个月。再植指体手指总活动度(total active movement，TAM)活动基本正常，二点辨别觉达4～5 mm，外观满意。按潘达德[2]提出的断指再植功能评定标准评定，优18 例，良10 例，可3 例，差2 例，优良率84.8%。

典型病例一为41 岁男性患者，因“机器切断右示、中指致疼痛、出血半小时”急诊入院。全身情况良好。诊断为右示、中指离断伤Ⅲ型(见图1)。入院后急诊在臂丛阻滞下行右示、中指再植术，术中吻合动脉1根，拔除指甲并在甲床远端用尖刀划2条纵形切口，在甲床远端纵行伤口上敷以肝素棉球，术后根据离断指体大小每3～6 h更换肝素棉球，不刻意放血，术后20 d顺利成活(见图2)。术后18个月随访功能、外形良好(见图3～4)。

典例病例二为29 岁男性患者，因“切纸机切断左环指致疼痛、出血半小时”急诊入院。全身情况良好。诊断为左环指离断伤Ⅲ型(见图5)。入院后急诊在臂丛阻滞下行右示、中指再植术，术中吻合动脉1根，拔除指甲并在甲床远端用尖刀划2条纵形切口，在甲床远端纵行伤口上敷以肝素棉球，术后根据离断指体大小每3～6 h更换肝素棉球，不刻意放血，术后15 d顺利成活(见图6)。术后24个月随访功能、外形良好(见图7～8)。

3　讨　　论

指尖缺损后不但手指外形受到严重破坏，且指尖灵敏的感觉丧失。指尖再植后不但恢复了手指原有的长度，同时也恢复了指尖感觉。如甲根受损不严重，再植后指甲生长良好，外形美观。因此，有条件行再植的指尖离断均应争取再植[3]。

Ⅲ型是指指腹螺纹中心以远的指尖离断，此平面的指动脉为分支，动脉直径在0.1～0.3 mm，指腹静脉0.15～0.3 mm，该平面指腹静脉寻找往往困难。江起庭等[4]认为，指尖再植中在甲沟下偏外侧或指侧方正中处可以寻找到1～2条静脉，直径为0.3 mm，但在Ⅲ型离断平面静脉往往寻找不到。王培吉等[5]报道，采用动静脉转流的方法在指尖再植中取得了较好的效果。周望高等[6]采用吻合单动脉不吻合静脉方法对58指指尖离断病例进行再植，术中仅吻合1条指动脉终末支，注意保留指动脉弓的完整性和吻合口近端的分支，术后不做甲床放血和小切口放血。结果58 指指尖再植病例中存活55 指，成活率为94.8%。林锋毅等[7]报道吻合2条动脉的方法指尖再植取得了很好的临床疗效，但机器冲压、碾压、撕脱等原因导致的指尖离断寻找到2条以上可供吻合的指动脉弓以远分支比较困难，指腹静脉寻找更为困难，临床上往往只能找到1条指动脉弓以远分支。我们在显微镜下彻底清创的基础上吻合1条指动脉弓以远分支，拔除指甲并在甲床远端用尖刀划2条纵形伤口，术后每3～6 h更换肝素棉球一次，持续更换肝素棉球3～4 d，取得了很好的疗效。

对于单吻合动脉无静脉的指尖再植的成活机制，张家俊等[8]提出吻合单根动脉指尖再植存活机制是指动脉吻合口近端侧支回流，手术中保护好指动脉弓和相应的侧支。由于指尖离断伤大多为挤压伤、撕脱伤及切割伤所致，指动脉弓和相应的侧支很少完整，我们认为在甲床远端上做二个纵行伤口少量放血是完成血液回流的主要方式。因为离断指体小，需要氧气和营养物质少，每天从甲床伤口渗血大约10～20 cm3，3～4 d后断面毛细血管长入，形成静脉回流。

围手术期注意事项：a)熟悉指尖部动、静脉的解剖特点和掌握高质量的血管吻合技术是保证再植成功的基础，精良的血管对边平接吻合是保证指尖再植后手指成活的关键。b)指尖是重要的感觉器官，术中一定要吻合指神经。指甲的外形是关系到美观的重要因素，术中应对甲床仔细修复，甲床缺损较多者用真皮片移植修补，重建甲床的完整性。c)仅吻合单动脉的指尖再植，术后应密切观察血循环情况。如有明显肿胀、颜色暗红等静脉危象的表现，加快更换肝素棉球的次数，以增加渗血量。本组病例中手指坏死2 例，在术后4 d后出现甲床无渗血，我们认为主要是因为指体损伤重，组织细胞坏死，静脉回流不是主要原因。d)术中在12倍显微镜下仔细清创，切除坏死、挫伤的组织，皮缘对合整齐，为尽快长入毛细血管创造条件。e)根据章伟文等[1]认为指腹螺纹中心为指端动脉弓体表最高点的投影，以螺纹中心为界把末节断指分为3种类型，Ⅰ型为远侧指间关节横纹至甲根部，Ⅱ型为甲根至指腹螺纹中心，Ⅲ型为指腹螺纹中心以远端。本组病例的纳入标准是Ⅲ型断指。

吻合单动脉结合甲床切开治疗Ⅲ型指尖离断，是一种有效、可行的方法。

参考文献：

[1]章伟文，陈宏，王欣，等.手指末节的血管神经的应用解剖[J].实用骨科杂志，2004，10(5)：415-416.

[2]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3)：130-135.

[3]范启申，魏海温，潘昭勋，等.仅吻合指动脉断指再植后处理方法探讨[J].中华手外科杂志，1993，9(4)：202-204.

[4]江起庭，江志伟，杨丽娜.指侧方静脉在指尖离断再植中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2013，2(27)：251.

[5]王培吉，朱东，王东生，等.动静脉转流在指尖脱套性断指再植术中的应用[J].中国矫形外科杂志，2000，12(7)：1161-1162.

[6]周望高，陈乐锋，余少校，等.仅吻合指动脉终末支指尖再植的临床评价及流体力学分析[J].中华手外科杂志，2014，30(4)：283-285.

[7]林锋毅，朱俊华.吻合双动脉无静脉的方法指尖离断再植[J].中华显微外科杂志，2004，5(2)：92.

[8]张家俊，廖坚文，张振伟，等.仅吻合单根动脉指尖再植的血流动力学研究[J].中华手外科杂志，2008，24(1)：24-26.

文章编号：1008-5572(2016)07-0665-03

中图分类号：R658.1

文献标识码：B

收稿日期：2016-02-18

作者简介：罗小庆(1971- )，男，副主任医师，广东省中山市坦背医院手足外科，528400。