空心螺钉三角形分布固定治疗后踝骨折35 例临床疗效分析

杨小龙，乔少林，徐飞，张皓

(解放军第123医院骨科，安徽 蚌埠　233015)



空心螺钉三角形分布固定治疗后踝骨折35 例临床疗效分析

杨小龙，乔少林，徐飞，张皓

(解放军第123医院骨科，安徽 蚌埠233015)

摘要：目的评价小切口复位3枚空心螺钉三角形分布内固定治疗后踝骨折的临床疗效。方法回顾总结自2009年1月至2014年12月收治并获得随访的35 例后踝骨折患者，男22 例，女13 例；年龄16～72 岁，平均41.2 岁。扭伤15 例，摔伤11 例，车祸7 例，绞伤2 例。左踝19 例，右踝16 例。单纯后踝骨折3 例，后踝合并外踝15 例，三踝骨折17 例。后踝骨折按照Naoki分型：后外侧斜型(Ⅰ型)27 例，内侧延伸型(Ⅱ型)8 例。5 例急诊手术，30 例择期手术。采用小切口切开复位3枚空心螺钉三角形分布内固定。结果35 例均获得随访，随访时间为术后6～21个月，平均11.4个月。未出现感染病例。外踝切口愈合不良1 例，经换药扩创缝合愈合。骨折愈合在术后3～7个月，平均5.2个月，无骨不连。末次随访按照Olerud-Molander踝关节骨折疗效评分系统进行功能评估，其中优(91～100分)11 例，良(61～90分)21 例，可(31～60分)3 例，差(<30分)0 例，优良率91.4%。结论小切口复位空心螺钉三角形固定后踝骨折是一个微创、有效的固定方式，可获得满意疗效。

关键词：踝关节；后踝骨折；切开复位；内固定；疗效

踝关节骨折是临床最常见的骨折，但单纯的后踝骨折很少发生，常常合并外踝、三踝骨折，有报道发生率占所有踝关节骨折的7%～44%[1-2]。后踝骨折后可造成踝穴、关节面的不完整，继而引起踝关节不稳定、创伤性关节炎等并发症。汤洋等[3]认为对于需要手术的后踝骨折，解剖复位、坚强内固定以确保关节早期活动和关节软骨修复，是术后功能恢复的保证。2009年1月至2014年12月我科应用小切口入路复位、3枚空心螺钉三角形分布固定治疗后踝骨折，获得随访35 例，效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组病例35 例，男22 例，女13 例；年龄为16～72 岁，平均41.2 岁。左踝19 例，右踝16 例。受伤原因：扭伤15 例，摔伤11 例，车祸7 例，绞伤2 例。31 例为新鲜闭合骨折，4 例为开放性骨折。伤后至入院时间1～68 h，平均11 h。术前均摄踝关节正侧位X线片，27 例择期手术者行CT扫描并三维重建评估。单纯后踝骨折3 例，外踝合并后踝骨折15 例，三踝骨折17 例，伴有踝关节后方或侧方脱位24 例。后踝骨折按照Naoki分型[4]，后外侧斜型(Ⅰ型)27 例，内侧延伸型(Ⅱ型)8 例。小块撕脱骨折型(Ⅲ型)未纳入此次研究中。入院后5 例闭合性骨折行急诊手术；4 例开放性骨折清创闭合创口后行跟骨牵引；26 例闭合性骨折19 例行跟骨牵引，7 例行支具或石膏托临时固定，待肿胀消退后行手术治疗。手术在伤后4～12 d，平均5.5 d。

1.2手术方法麻醉采用持续硬膜外麻醉或全麻，常规使用止血带，取俯卧位。需要复位固定外踝骨折的先取腓骨外侧切口应用腓骨远端解剖钢板或螺钉固定。再取踝关节后外侧入路做纵行小切口，长2～5 cm，切口位置和大小以充分显露后踝Volkmann骨块上缘即可，不必完全显露骨折块。逐层分离通过腓骨短肌和踇长屈肌间隙显露后踝Volkmann骨块，通常为近似正三角形，尖部为皮质骨。复位前可先在骨块上端打入1根克氏针撬拨骨块，同时可利用跟骨牵引，外踝骨折复位固定后后踝骨块往往就位于骨折部位，如果单根克氏针撬拨力量较弱，可从切口或跟腱内、外侧经皮向骨块下端再打入2根克氏针撬拨，3 根克氏针呈三角形分布。先将骨块尖部崁入胫骨下端缺口，即可将上下端撬拨克氏针打入临时固定后踝骨块，C型臂X线机透视骨块位置良好即可，轻度分离移位可暂不处理，应用空心拉力螺钉加压固定后即可消失。如年龄较大、骨质疏松者可加用垫片防止钉头陷入骨内，3枚螺钉呈正三角形分布。固定后再次透视确认骨折复位情况和螺钉位置。本组病例中伴内踝骨折者变换体位为仰卧位继续手术，5 例闭合复位空心拉力螺钉固定，12 例切开复位空心拉力螺钉固定。

1.3术后处理术后抬高患肢，麻醉过后即行足趾被动活动，1～2 d后开始行足部及踝关节主动功能锻炼，4周内主要进行踝足部免负重关节主、被动功能锻炼，4～6周开始配戴踝部支具保护下床部分负重活动，6周后复查X线片，根据骨折愈合情况8～10周开始全负重功能锻炼。

2　结　　果

本组后踝切口未出现感染或愈合不良病例；1 例外踝切口愈合不良，切口分泌物细菌培养阴性，经换药扩创再次缝合后愈合；未发生深部感染或骨髓炎。35 例获得随访，随访时间为术后6～21个月，平均11.4个月。X线片检查骨折愈合时间为术后3～7个月，平均5.2个月，未出现骨不连病例，无内固定松动或断裂病例。末次随访时按照Olerud-Molander踝关节骨折疗效评分系统[5]进行功能评估，本组评分50～95分，平均85.5分；其中优(91～100分)11 例，良(61～90分)21 例，可(31～60分)3 例，差(<30分)0 例，优良率91.4%。

典型病例一为24 岁女性患者，扭伤致左踝关节疼痛、畸形、活动受限3 h入院，影像学检查提示左侧后踝合并外踝骨折，伤后8 h手术，术前及术后影像学资料见图1～3；典型病例二为41 岁男性患者，高处坠落致右踝关节疼痛、畸形、活动受限6 h入院，影像学检查提示右侧后踝合并内、外踝三踝骨折，入院后行跟骨牵引，伤后5 d手术，术前及术后影像学资料见图4～6。

3　讨　　论

胫骨后踝参与骨性踝穴的构成，同时与距骨通过关节囊相连、与腓骨通过胫腓下联合后韧带牢固的连接，因此对踝关节的稳定性至关重要。笔者观察按照踝关节损伤机制的Lauge-Hansen分型，足部旋后位损伤时往往距骨撞击后踝导致后踝骨折为大块Volkmann骨块并向近端移位，多为按骨折线方向的Naoki分型中的Ⅰ型(后外侧斜型)、Ⅱ型(内侧延伸型)，足部旋前位多造成Naoki分型的Ⅲ型(小撕脱骨折型)骨折，而前两型对踝穴的稳定性影响较大。后踝骨折手术指证一直存在争议，多数学者以踝关节侧位X线片上后踝骨折块累及关节面大于25%、移位大于1 mm作为手术指证[6]。鲍启忠[7]通过对71 例不同大小后踝骨折内固定对比研究，也认为后踝骨折块大于25%的胫骨远端关节面应尽早手术。我们的经验是在此基础上把受伤机制也作为后踝骨折手术指证的重要参考依据，包括：a)在足旋后位受伤撞击发生的后踝骨折；b)伤后踝关节处于脱位或半脱位状态；c)伤后踝关节骨折、脱位可以复位，但关节仍不稳，足旋后状态距骨后移的病例，均有手术指证。对Naoki分型的Ⅲ型(小撕脱骨折型)骨折，可以保守治疗。

后踝骨折往往合并内外踝骨折，且踝部软组织紧密，受伤后骨折出血、组织反应性水肿等因素可导致严重的肿胀，甚至出现张力性水疱等，影响手术时机选择。本组病例中仅5 例就诊及时，踝部肿胀不显著即予以急诊手术，但术后肿胀仍明显。大部分病例需要待肿胀消退后择期才能手术，术前可予跟骨牵引或支具、石膏托固定。笔者建议术前行跟骨牵引，既有利于脱位的踝关节保持稳定，并且牵引下利用关节囊、踝部韧带的牵拉促使后踝复位，减少术中复位难度，术中复位时也可以继续利用已有的牵引，有一举多得之效。

后踝骨折的手术入路和固定方式仍未有明确规定[8]。大部分学者采用踝关节后外侧一个入路完成腓骨和后踝手术，但因一个切口内牵拉大、腓骨固定后钢板阻挡后踝暴露视线，所以只能优先选择后踝复位固定。本组病例中合并腓骨骨折者，均优先腓骨手术，采用腓骨外侧切口可以轻松完成重建钢板或外踝解剖钢板固定。随着外踝骨折的复位和固定，下胫腓后韧带的牵拉可以帮助后踝复位，后关节囊对后踝也起到复位固定作用。大部分后踝骨折会完全复位或基本复位，即可在X线透视下闭合打入克氏针撬拨复位或临时固定。如骨折移位明显，根据后踝骨折类型可选择后外侧、后内侧或跟腱内外缘旁做辅助小切口，切口仅仅需要暴露骨折块上缘，所以2～5 cm即可，利用克氏针撬拨或器械按压骨块近端尖部崁入骨干缺损处，再在骨块远端利用切口或闭合打入2 根克氏针临时固定。X线透视关节面平整即可，缝隙或分离移位暂不处理，当拧入拉力螺钉时分离移位可矫正。小切口的优点可以最大限度的减少后踝部软组织的剥离和损伤，有利于骨折生长和早期锻炼，3枚拉力螺钉呈三角形分布可以完全控制骨块稳定性，特别是近端螺钉可将骨块近侧皮质骨固定于缺损处，利用骨皮质的硬度提供足够的支撑力，防止骨块上翘或向近侧移位，有利于早期功能锻炼。如果骨质疏松防止螺钉陷入或凿穿骨质，远端的2 枚螺钉可加用垫片预防。雷磊等[9]对84 例后踝骨折患者进行空心钉和钢板固定分组对比研究后认为钢板较空心钉固定牢固，但是螺钉固定组都采用1～2 枚螺钉固定，可能固定力量仍较弱。本组病例在6周后开始负重锻炼，未发生无内固定失败或骨块的移位，初步证实该种方法可以提供有效的坚强固定。

部分后踝粉碎性骨折，拉力螺钉难以提供坚强固定，可能需要选择钢板或其他方式固定，较小的撕脱性骨折可以灵活采用单枚或2枚螺钉固定。对于大部分的后踝骨折，小切口下3 枚螺钉三角形分布固定仍不失为一个微创、有效的固定方式。

参考文献：

[1]Jensen SL，Andresen BK，Mencke S，et al.Epidemiology of ankle fractures.A prospective population-based study of 212 cases in Aalborg，Denmark[J].Acta Orthop Scand，1998，69(1)：48-50.

[2]Gardner MJ，Brodsky A，Briggs SM，et al.Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability[J].Clin Orthop Relat Res，2006，44(7)：165-171.

[3]汤洋，张春才，章云童，等.复杂外旋型踝关节骨折中后踝的治疗策略[J].中国骨伤，2012，25(5)：430-432.

[4]Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，et al.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(5)：1085-1092.

[5]Olerud C，Molander H.A scoring scale for symptom evaluation after ankle fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，1984，103(3)：190-194.

[6]De Vries JS，Wijgman AJ，Sierevelt IN，et al.Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment.[J].J Foot Ankle Surg，2005，44(3)：211-217.

[7]鲍启忠.切开复位内固定治疗不同大小后踝骨折疗效分析[J].实用骨科杂志，2014，20(8)：755-757.

[8]陆长春，李晓林.后踝骨折的解剖分型及治疗进展[J].实用骨科杂志，2013，19(9)：821-824.

[9]雷磊，杨铁毅，王治，等.空心钉与钢板治疗后踝骨折临床疗效分析[J].宁夏医科大学学报，2012，34(8)：783-785.

文章编号：1008-5572(2016)07-0643-03

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

收稿日期：2015-11-16

作者简介：杨小龙(1976- )，男，主治医师，解放军第123医院骨科，233015。