单操作孔电视胸腔镜在肺结核瘤诊治中的应用

李　辉，魏　兰*，黄文峰，张晓娜，周艳杰，齐科雷

(1.河北省胸科医院胸外科，河北 石家庄 050041； 2.河北省疾病预防控制中心，河北 石家庄 050020)



·论著·

单操作孔电视胸腔镜在肺结核瘤诊治中的应用

李辉1，魏兰1*，黄文峰1，张晓娜2，周艳杰1，齐科雷1

(1.河北省胸科医院胸外科，河北 石家庄 050041； 2.河北省疾病预防控制中心，河北 石家庄 050020)

[摘要]目的探讨单操作孔电视胸腔镜(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，UVATS)手术在肺结核瘤诊治中的应用价值和效果。方法将76例结核瘤患者随机分为2组各38例，对照组采用传统开胸方法手术，观察组采用UVATS手术，比较2组手术持续时间、术中出血量、术后带管时间及术后并发症发生情况。结果观察组手术时间、术中出血量及术后带管时间均少于对照组(P<0.05)；观察组术后无切口脂肪液化感染者，对照组术后发生脂肪液化感染6例(15.8%)，2组差异有统计学意义(P<0.05)，2组胸腔积液发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 UVATS 是一种安全有效的诊断与治疗肺结核瘤的手术方式,且对于所有孤立性肺结节患者均可提供可靠诊断。

[关键词]结核瘤；单操作孔胸腔镜；诊断；治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.012

目前肺结核病是一个严重危及全球人群健康的问题,在非洲及亚洲地区结核发病状况尤为严重，是全球人群死亡的重要原因之一。近几十年来,由于人口迁移的增加以及免疫缺陷疾病的增多,结核病的发病率有进一步增多的趋势。2006年,在全球范围内,共有920万新发病例,而170万人死于结核病[1]。我国是结核感染高负荷国家[2],结核病一直以来都是国内疾病谱的主要死亡原因之一。由于部分肺结核瘤诊断不明确，或虽诊断明确但经内科治疗后效果不佳,故手术切除对于结核瘤的诊断及后续治疗是有价值的。近10年来,全胸腔镜(complete video-assisted thoracoscopic lobectomy，cVATS)肺叶切除术以其安全、可行、局部复发和生存率不劣于开放手术的特点而得到业界的广泛认可。电视胸腔镜用于孤立性结节(包括结核瘤病变)诊断和治疗，已经发展成为一种微创、痛苦小、安全有效的工具。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2006年6月—2015年6月河北省胸科医院收治的肺结核瘤患者76例,随机分为对照组与观察组各38例。观察组男性23例，女性15例；年龄9～61岁，平均(32.3±2.5)岁；结核瘤部位为左侧21例，右侧15例。对照组男性26例，女性12例；年龄9～62岁，平均(31.9±2.1)岁；结核瘤部位为左侧20例，右侧18例。2组性别、年龄、病变部位等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法术前对所有患者行影像学检查，以确定病变的部位及大小。肺结核瘤常以孤立性结节或多发结节出现，部分带有棘突，甚至有的表现为边缘带有毛刺状结节，与肺癌影像学表现非常类似，很难鉴别诊断，如果病变周围伴随卫星病灶的结节，相对来讲对结核的诊断提供了有利的证据。按照CT定位决定手术方案及切除范围。

1.2.1实验室检查所有入组患者除了行常规开胸术前检查外，还需行红细胞沉降率、结核菌素试验、血培养、结核杆菌DNA(TB-DNA)等结核相关检查，如有阳性结果，则术前需正规抗结核治疗2周。

1.2.2手术方法观察组采用单操作孔电视胸腔镜(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，UVATS)手术，麻醉方法全部选择为双腔气管插管复合麻醉，麻醉成功后取左或右侧卧位。部分病变由于病变位于双肺的上叶后段或下叶背段及内侧段，靠近纵隔面，此时患者采用左前斜或右前斜卧位。常规于腋后线第7或8肋间作一长约1.5 cm的切口为观察孔，置入30 °胸腔镜，探查病变部位及胸腔内情况，如无闭锁性胸腔，则于腋前线第3、4肋间或第5肋间作3～5 cm切口，不作辅助操作孔。部分患者直接自腋前线第3、4肋间或第5肋间作3～5 cm切口，自切口处直接探查。用伤口保护器保护切口，不撑开肋骨。如胸腔内有粘连，但是不影响操作及术后肺膨胀，则粘连不予处理，如粘连影响病变切除或术后肺膨胀，应用电钩、电刀或超声刀游离粘连。病变一般采用腔内直线切割缝合器楔形切除。对照组应用传统开胸方式作一长5～10 cm切口，探查病变，钳夹切除病变丝线缝合残端或应用腔内直线切割缝合器切除病变。术后常规置入28号胸腔引流管引流。记录术后是否有漏气情况、引流液数量及性质等，以术后引流量<50 mL/d,无漏气后拔出胸腔引流管，并详细记录拔管时间以及引流液的数量。

1.2.3药物治疗对术后病理诊断为肺结核的患者，均给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗2个月后，根据病情继续应用异烟肼、利福平抗结核治疗10～12个月。

1.3观察指标观察2组手术时间、术中出血量、术后带管时间及术后并发症发生情况。患者术后并发症主要有胸腔积液及切口感染等。

1.4统计学方法应用SPSS 18.0软件来进行统计学分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.12组手术时间、术中出血量及术后带管时间比较观察组手术时间、术中出血量及术后带管时间均少于对照组(P<0.05)，见表1。

2.22组术后并发症比较观察组术后无切口脂肪液化感染者，对照组术后发生脂肪液化感染6例(15.8%)，2组差异有统计学意义(P<0.05)，2组胸腔积液发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表12组手术时间、术中出血量及术后带管时间比较

组别手术时间(min)术中出血量(mL)术后带管时间(d)观察组55.26±23.57121.00±59.604.42±1.75对照组99.05±35.66156.84±45.6310.03±2.95t6.3152.94310.082P0.0000.0430.000

表2　2组术后并发症比较Table 2　Comparison of postoperative complications between two groups　(n=38，例数，%)

3　讨　　论

结核病在近几十年曾经是我国疾病死亡的主要原因,随着人民生活水平的提高、有效抗结核药物(如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁、喹诺酮类抗菌素等)的出现，以及抗结核方案的完善，肺结核病在全球范围内的发病率和病死率均明显减少。但是有资料显示仍有5%左右的肺结核患者需要外科手术治疗[3]。肺结核的外科治疗在我国开展已有近70年的历史,随着新抗结核药物的广泛应用、手术方法改进和创新以及医疗设备的现代化,肺结核手术的适应证和手术方法发生了巨大变化[4]。

结核瘤是结核病的一种表现形式,少数是有原发性结核吸收不完全发展而来，大多数是由继发性肺结核病灶未予以治疗或治疗效果不好而形成团块状病变。若少量、毒力弱的结核分枝杆菌感染人体，且此时机体特异性变态反应低、免疫力强,炎症很快被局限化,其边缘会形成纤维组织增生,进而形成一层较薄的纤维包膜，而其内部坏死组织逐渐演变为干酪性坏死,最终形成球形干酪灶,通常结核瘤的直径≥2 cm。

肺结核瘤在影像学上常表现为位于肺实质内一个或多个密度不均的结节或肿块，伴或不伴有肺门及纵隔淋巴结肿大，肺结核瘤是肺部最常见的良性结节之一,占所有肺切除孤立性肺结节的25%左右[5]。

由于结核瘤常表现为孤立性结节影，CT对孤立性肺结节的诊断敏感度、特异度均差，而PET/CT对病变较小和分化程度较高的病变，同时对一些葡萄糖代谢较高的疾病如急性炎症、活动性肺结核等也可出现假阳性结果[6]。目前，随着高分辨率螺旋CT及PET/CT的临床应用，早期肺癌的筛查率越来越高。但对于肺内<1.0 cm小结节性病变，影像学难以作出明确诊断，而经皮穿刺活组织检查也会有较大困难，存在诊断假阴性概率[7]。

以往对孤立性肺结节常用的诊治手段是开胸探查，但是由于其创伤较大，所以心肺功能差、并发症多的患者常为禁忌。随着腔镜技术在近几年突飞猛进的发展，其具有的创伤小、手术时间短、患者痛苦小、恢复快、术后并发症少，住院时间短等优点，易于被患者及家属接受。并且腔镜下可进行全面探查，准确地切除结节并送冰冻检查。电视胸腔镜微创手术对肺部小结节诊断的准确率为100%[8]。如果其为良性病变手术后既得到明确的诊断，又得到完整切除，同时又最大限度地保留了肺功能。因此，电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)以其微创推动了结核外科与先进技术接轨[9]。使不能耐受开胸手术的肺功能较差、并发症较多的肺结核患者能够接受外科治疗,也使很多高龄患者重新获得手术机会。

近十几年来，cVATS手术在胸外科疾病的临床应用上得到了长足的发展，已经成为胸外科常规手术，大有代替传统开胸手术之势。传统的胸腔镜“三孔法”有其不足之处，主要是背部的副操作孔常经由第7或第8肋间腋后线进入，此处肋间隙窄，肌肉层次多，血供丰富，临床实践中常出现切口出血，甚至会成为术后二次开胸止血的一个原因；另外，由于副操作孔内套管反复旋转、压迫肋间神经与上、下肋骨造成术后患者疼痛[10]。随着cVATS手术操作技术的提高及各种手术器械的进步及更新，更是为了探索更加微创的方法，许多学者开始尝试UVATS手术[11]，即减少一个副操作孔，全部操作均由术者经主操作孔完成。Gonzalcz-Rivas等[12]报道UVATS的手术时间、术中出血量和淋巴结清扫的彻底性与传统VATS并无明显差异。只要具备充分的开胸手术经验，完备的手术器材，有经验的医师指导，以及一定程度上的腔镜训练，在熟练运用腔镜下技术操作以后，开展单操作孔全胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌是可行的。在开展初期手术时间可能会过长，但不影响手术效果[13]。

UVATS手术在操作中经常需要2～3个器械同时由主操作孔进入，器械之间难免会造成相互干扰。增加了操作的难度。克服的方法就是使用专用的双关节腔镜器械或通过改良切口设计，同时要求术者熟练掌握各器械之间的配合[14]。

通常单操作孔观察孔的位置选择腋中线第7或第8肋间。但也不宜太低，如果太低术后引流管会刺激膈肌，引起剧烈疼痛。操作孔一般选择在第4或第5肋间腋前线或腋后线之间的位置，女性患者尽量避开乳房。由于胸腔镜手术切口较少，操作孔要与病变有一定的距离，以利于内镜切割吻合器的操作。如果过于接近病变，操作空间反而会缩小，从而增加了手术的难度，操作不当甚至会有此引起周围组织器官的损伤，甚至引起大出血。

从微创的理论上来说操作孔越小越好，但是从实际情况来看，有时操作孔稍微大一点，哪怕是增加1 cm,器械就会得到更大的活动空间[15]。从第4或第5肋间腋后线至腋前线之间胸壁肌肉层次少，肋间隙较其他间隙稍宽，应用长的、短的、直的和弯的器械交叉使用，尤其是双关节器械的发明创造，各种器械在不同的平面进行操作，更有利于单操作孔技术的发展，经一段时间双手协调配合的锻炼，操作熟练后手术时间及治疗效果与传统三孔手术相似或更好[16]，却可减少一个肋间切口，实现更加微创的目的。

如果胸腔粘连严重，如全胸腔粘连或肺与胸壁呈胼胝样粘连，尤其是胸膜顶部的粘连，不必盲目坚持，否则不仅仅会造成麻醉及手术时间明显延长，甚至有可能会因解剖层次不清而造成重要的脏器或神经的损伤，术后并发症的发生率也会明显增高，从而使腔镜的微创优势抵消[17]。

手术切除结核瘤一方面可以明确诊断，确定进一步的治疗策略，另一方面由于切除了病变组织,可以减少进一步抗结核化疗的剂量和疗程[18]。

VATS手术对于所有孤立性肺结节的诊断及治疗均提供了一个不错的选择。胸腔镜手术技术及相关器械的的愈发完善，其被越来越多的应用于肺部病变的诊断及切除手术中,在一些适合病例中有逐渐取代传统开胸手术的趋势[19]。

传统开胸手术一般需切断胸壁的多层肌肉及肋间肌，还需要应用肋骨撑开器撑开肋间，造成患者术后疼痛明显。且开胸过程中由于切口较大，切开的肌肉层次较多，出血量会增加。但是开胸手术对于粘连较重的患者及处理术中出现大出血等意外患者，可以直视下分离粘连或止血，较胸腔镜具有很大优势。

本研究结果显示，观察者组与对照组相比，明显缩短手术时间(P<0.01)，出血量也明显减少(P<0.01)，术后带管时间明显缩短(P<0.01)，并且术后并发症更少,更容易为患者所接受。因此，胸腔镜单操作孔手术是安全可靠治疗肺结核瘤的方式。总之,肺结核瘤在影像学上很难与恶性肿瘤鉴别[20],UVATS手术切除病变，不仅可以提供可靠的诊断和治疗方法选择,通过本研究也证明该手术方法安全有效。

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(本文编辑：许卓文)

[收稿日期]2016-03-24；[修回日期]2016-04-06

[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20150144)

[作者简介]李辉(1976-)，男，河北藁城人，河北省胸科医院副主任医师，医学硕士，从事胸外科疾病诊治研究。 *通讯作者。E-mail：1134979643@qq.com

[中图分类号]R521.9

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)07-0789-04

Clinical analysis of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery in the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculoma

LI Hui1， WEI Lan1*， HUANG Wen-feng1， ZHANG Xiao-na2， ZHOU Yan-jie1， QI Ke-lei1

(1.Department of Thoracic Surgery， the Chest Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050020, China;2.Hebei Province Center for Disease Control and Prevention, Shijiazhuang 050020, China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the application value of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery(UVATS) in the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculoma. MethodsSeventy-six patients with tuberculoma were chosen as the research object, and were randomly assigned to two groups, with 38 cases in each. The 38 patients with pulmonary tuberculoma undergoing UVATS resection and 38 patients with pulmonary tuberculoma undergoing thoracotomy resection were comparatively analyzed. the observation group using single port thoracoscopy surgery, observation group 2 duration of operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative with time and postoperative complications after. Postoperative complications of patients with pleural effusion and wound infection, etc. ResultsThere were shorter in operative time and less blood loss between the two groups, and the duration of drainage was significantly shorter in the single utility port VATS surgery group than the thoracotomy group with statistically significant difference(P<0.05). ConclusionUVATS is a safe and effective method in the treatment and dianosis of patients with pulmonary tuberculomas, and it can also provide a reliable diagnosis for all patients with solitary pulmonary nodule.

[Key words]tuberculoma; uniportal video-assisted thoracoscopic surgery; diagnosis； treatment