西部脱贫攻坚小康化医疗卫生精准脱贫模式研究

赵　韡，焦建彬

(中国科学院大学，北京　100049)



西部脱贫攻坚小康化医疗卫生精准脱贫模式研究

赵韡，焦建彬

(中国科学院大学，北京100049)

摘要：医疗卫生精准脱贫是西部脱贫攻坚小康化一项艰巨繁重的任务。本文根据“十三五”时期西部脱贫攻坚小康化的目标任务要求，在深入探讨医疗卫生精准脱贫的“分析框架、实践基础与政策依据”的基础上，创新构建了一种新型的模式——“西部GASE医疗卫生精准脱贫模式”。这一新型模式能够克服西部“传统医疗卫生扶贫模式”的种种弊端，有助于确保2020年打赢西部脱贫攻坚战，实现西部医疗卫生同步小康化。

关键词：西部小康化；医疗卫生；精准脱贫；模式

一、问题的提出

西部脱贫攻坚战事关2020年全面建成小康社会这一百年奋斗目标的成败得失。然而西部扶贫开发的现实表明，作为具有硬骨头特征的医疗卫生脱贫，在现阶段整个西部脱贫攻坚战中仍然属于最为艰巨繁重的任务之一。因此，要完成这一艰巨繁重的任务就必须改革完善传统的粗放式的医疗卫生扶贫模式，实行新型的精准式的医疗卫生精准脱贫模式。

医疗卫生精准扶贫是近年来新出现的一个研究课题，一些学者对其概念特征、原则内容、措施体系等有关问题进行了研究[1-2]。但对医疗卫生精准脱贫的基本理论、政策措施及其基本模式的研究成果甚少，直接影响了人们对西部医疗卫生精准脱贫的认识与理解，也间接延缓了西部脱贫攻坚小康化的发展进程。西部医疗卫生精准脱贫是指政府及其相关部门对贫困地区医疗卫生扶贫对象与范围实施精准识别、精准帮扶、精准管理与精准考核的一种新的脱贫工作形式；而西部脱贫攻坚小康化则是指西部地区通过脱贫攻坚战所努力实现的、正在建设的、业已建成的一种小康社会的水平、程度与状态的统称，即俗称的西部全面小康社会阶段。本文研究探讨“十三五”时期西部脱贫攻坚小康化过程中医疗卫生精准脱贫模式的理论设计与现实选择问题，以期对西部脱贫攻坚小康化提供一定的参考或借鉴。

二、西部医疗卫生精准脱贫的模式评估与实践基础

医疗精准扶贫小康化目标具有阶段性与稳定性、远期性与近期性、预期性与估测性、法定性与政策性、相对平衡性与不平衡性等几个方面的基本特征，“十三五”规划纲要明确了八大脱贫攻坚重点工程[3]。

(一) 西部医疗卫生精准脱贫的模式与评估

(1)西部医疗卫生精准脱贫模式是指政府及其主管机构对医疗精准扶贫脱贫所采取的一切行动的规则、标准与方向。实践中，代表性的扶贫模式主要有：青海医疗卫生精准扶贫模式，即“一免七减+四优先+十覆盖”模式；甘肃医疗卫生精准扶贫模式，即“目标任务+主要措施+责任分工+完成时限+检查验收”模式；岳西县医疗卫生精准扶贫模式，即“指导思想+总体目标+主要任务+工作要求”模式；红安县医疗卫生精准扶贫模式，即“新农合(或基本医保)+大病保险+民政大病救助+医疗救助”模式[4-5]。(2)医疗卫生精准脱贫评估是指评估主体运用一定的科学的方法和手段，评估判断医疗卫生精准扶贫的政策法规执行情况以及基本经验效果的一种行为活动。理论上主要有定性评估方法与定量评估两大类。常用的定量评估方法主要有：层次分析法(AHP)是指将决策问题的有关的元素分解成目标、准则、方案等层次，在此基础之上进行定性和定量分析的决策方法；主成分分析法(PCA)是指设法将原来众多具有一定相关性的指标，重新组合成一组新的互相无关的综合指标来代替原来的指标；数据包络分析法(DEA)是指用于评价部门间的相对有效性的数学规划评价方法；模糊综合评价法(FCEM)是指应用模糊关系合成的原理，从多个因素对被评判事物隶属等级状况进行综合性评判的一种方法[6]。

(二) 西部医疗卫生精准脱贫的实践基础——以贵州为例

1.贵州省扶贫开发状况：成绩与问题

“十二五”时期，贵州省扎实推进“33668”扶贫攻坚行动计划，实施扶贫脱贫“1+10”配套文件，扶贫脱贫取得明显成效：农村贫困人口大幅度下降；生产生活条件和社会事业显著改善；贫困人口收入快速增长；生态环境建设成效显著；“大扶贫”格局基本形成；完成扶贫生态移民搬迁15万户62万人[7]。贵州省扶贫脱贫成绩令人欣喜，但要确保实现2020年脱贫摘帽的目标任务，问题依然十分严重，主要体现在：

一是农村贫困量大面大，贫困程度深重。农村贫困人口数量多，2015年末贵州省农村贫困人口高达623万人，农村贫困人口占全国贫困人口的9.1%；贫困发生程度深重，2015年末贵州省农村贫困发生率高达14.23%，比全国平均水平高出6.2个百分点。65个贫困县934个贫困乡、623万人的贫困人口数量、贫困人口占全国比重和贫困发生率都居于全国前列。

二是致贫返贫成因复杂，扶贫攻坚难度大。致贫返贫成因复杂，主要有贫困地区生态环境脆弱、自然灾害频繁；土地资源、水资源等农业资源不足；农村教育、医疗卫生等社会公共设施落后；农村市场发育不足，农村贫困人口自身素质较差。扶贫攻坚难度大，贫困人口大多居住在深山区、石山区、边远山区、高寒山区、革命老区、地方病多发区和少数民族聚居区，集中分布在处武陵山区、乌蒙山区、滇桂黔石漠化区三大集中连片特殊困难地区。

三是贫困人口收入水平低，差距趋势仍在扩大。2015年贵州省城乡居民收入比3.3∶1，远远高于同年全国的平均水平。黔东南、黔南、黔西南三个州的农民人均收入与全省平均水平的差距仍在扩大；65个贫困县之间农民人均纯收入差距较大，最高收入县与最低收入县之间差距仍在扩大。

四是农村公共服务滞后，城乡差距十分突出。农村基本公共服务历史欠账多，发展缓慢，区域差距和城乡差距依然比较突出。部分偏远贫困乡村行路难上学难的问题仍未全部得到解决；部分石山区贫困村未通自来水与存在饮水安全问题；边远山区、高寒山区贫困人口不能收听收看广播电视；偏远贫困地区农村教育卫生设施质量不高，服务水平较低。

五是扶贫投入水平偏低，投入与需求的矛盾大。贵州省财力薄弱，投入有限，总体上扶贫开发投入水平较低，投入与需求的矛盾较大。每个贫困村需投入资金300万元左右才能取得较好效果，而全省目前平均每村只能投入50万元，扶贫资金缺口较大。

六是扶贫开发机制乏力，亟待改革完善创新。贫困地区政绩考核偏重于地区生产总值；针对贫困户的扶贫措施总体上缺乏精准性、连续性、全面性；贫困村缺乏人才、信息和技术；扶贫开发资金使用效果效率及监管力度有待提高；金融扶贫的风险分散机制和补偿机制尚未建立；动员社会力量参与扶贫事业的激励机制和引导办法不足。

2.贵州省医疗卫生状况：成绩与问题

“十二五”时期，贵州省医疗保障体系不断完善，医保待遇不断提高[8-9]；公共卫生服务体系不断完善，服务内涵不断扩展；卫生投入持续大幅增加，支撑保障能力明显提升。资料显示[10-11]：2015年末贵州省共有医疗卫生机构见表1。贵州省医疗卫生尽管取得了明显的成效，但贫困地区脱贫任务复杂艰巨，问题仍然十分严重，主要表现为：

一是医疗卫生资源总量相对不足，质量水平有待提高。每万人口执业(助理)各类床位数量相对较低；每万人口执业(助理)医师护士人数相对较低；执业(助理)医师专科及以上学历者占比偏低；注册护士专科及以上学历者占比偏低。除了贵州省的新型农合参保人数高于全国平均线外，其它各指标均低于全国平均线。

二是医疗卫生资源布局结构不合理，公平效率部匹配。基层医疗卫生机构服务能力不足，利用效率不高；城市医疗机构所占比重过大，基层医院护士配备严重不足；专科医院发展相对较慢，相关领域服务能力较为薄弱；中西医及民族医药发展不协调，特色优势尚未得到充分发挥。根据贵州省卫计委最新公布的《贵州省医疗卫生事业现状分析》，截至2014年末，贵阳市千人口床位数6.12张，千人口执业(助理)医师数2.86人，千人口注册护士数3.40人，均高出全国以及全省平均线，并且全省仅贵阳市超出了全国平均水平。同期相比，黔西南州千人口床位数3.72张、注册护士数1.43人为全省最少。千人口执业(助理)医师数排名最末的是毕节市(1.12人)。另外，“三州”(黔西南州、黔东南州、黔南州)“两区”(乌蒙山区、武陵山区)医疗卫生资源在全省范围内分布不均现状较为突出，其中黔西南州、乌蒙山区尤显匮乏。贵州省每万人医疗卫生机构8.26个。其中，最多的是黔东南州(11.60个)，最少的是六盘水市(5.87个)。每万人医院数0.30个，其中毕节市最多，为0.39个，黔西南州最少，为0.22个。目前，贵州省仍有6个县无二级甲等及以上医院，即镇宁县、关岭县、紫云县、台江县、雷山县、平塘县[12]。

三是医疗卫生服务体系碎片化突出，共享协同不理想。医疗机构、公共卫生机构分工协作机制不健全；相关医疗卫生机构数据上下左右缺乏联通共享；城乡医疗卫生机构合作不够、协同性不强；服务体系城乡分割综合力较低。虽然贵州省被选为远程医疗信息系统建设的试点单位，国家会给予一定数目的财政专项资金予以扶持，但是如果要在每一个基层医疗机构投入服务器、网络设备、计算机、数据库、应用软件以及专用机房等。每一个点保守计算启动信息化建设的费用不低于30万元，贵州省大约有2 000余家中心乡镇医疗机构、私立机构以及部分县级医疗机构，信息化启动资金不低于6亿元。将有限的财政专项资金分散到各基层医疗机构的信息化建设模式难以在基层医疗机构之间快速实现信息化的建设工作，总的来说，贵州省卫生医疗信息化状况有待提高。

表1　“十二五”时期贵州省医疗卫生基本状况一览

资料来源：贵州省统计局.2011-2015年贵州省国民经济和社会发展统计公报。

四是因病致贫返贫仍未消除，有待创新破解。2014年，贵州省因病致贫、因病返贫人口达82万人，占贫困总人口的比例为13.2%。传染病、地方病、慢性病问题不小，亟待进一步加强。

五是医疗体制改革滞后，看病难看病贵的问题仍然突出。城乡医疗服务资源配置不合理，公平性和可及性不够；药品、医疗器材和其它医用物资的价格增长过快；医疗保障体系不健全，农村人口自费医疗比例较大；医患纠纷的第三方协调处理机制不够完善，尚未形成各部门配合协调制度，和谐的医患关系有待改善和提高。

三、西部医疗卫生精准脱贫的政策依据与模式设计

(一)西部医疗卫生精准脱贫的政策依据

西部医疗卫生精准脱贫的政策依据既是实施西部脱贫攻坚战目标的基本行动规范，也是西部医疗卫生精准脱贫模式设计的重要规范。1.按照区域视角可分为国家层面政策、区域层面政策、地区层面政策；2.按照级别视角，可分为国家级政策、省级政策、地市州政策、县市级政策。进一步而言，根据国家类与地方类医疗卫生政策文件精神，其政策依据的内容种类主要以下几个方面。

(1)脱贫摘帽政策。主要有：一是到2020年，中国现行标准下农村贫困人口实现脱贫，贫困县全部摘帽，解决区域性整体贫困。二是到2020年，稳定实现农村贫困人口不愁吃、不愁穿，义务教育、基本医疗和住房安全有保障。

(2)脱贫攻坚政策。其内容与要求主要有：指导思想、总体目标、基本原则、精准扶贫机制、精准脱贫分类、基础设施建设、财政金融政策、社会力量、精神动力、政治保障。其中，医疗脱贫攻坚政策的内容要求：一是开展医疗保险和医疗救助脱贫；二是实施健康扶贫工程，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫、因病返贫；三是实行农村最低生活保障制度兜底脱贫[13]。

(3)特类地区扶持政策[14-16]。特类地区扶持政策主要有革命老区、民族地区、边疆地区和困难地区等方面特殊类型的政策。一是支持贫困地区加快发展政策。把革命老区、民族地区、边疆地区、集中连片贫困地区作为脱贫攻坚重点，持续加大对集中连片特殊困难地区的扶贫投入力度，增强造血能力，实现贫困地区农民人均可支配收入增长幅度高于全国平均水平，基本公共服务主要领域指标接近全国平均水平。二是提高贫困地区公共服务水平政策。把建档立卡贫困户放在优先位置，全面完成危房改造，切实保障贫困户住房安全。改善贫困地区基本公共服务，提高教育质量和医疗服务水平。

(4)农村扶贫开发政策。主要有：工作方针、基本原则、目标任务、对象范围、扶贫分类、工作机制、政策保障、组织领导等几个方面。其中医疗卫生服务方面的主要目标任务为：到2020年，贫困地区群众获得公共卫生和基本医疗服务更加均等；农村社会保障和服务水平进一步提升；重点县低生育水平持续稳定，逐步实现人口均衡发展。

(5)精准扶贫脱贫政策。主要有：一是精准扶贫、精准识别、工作机制、目标任务、建档立卡、工作方案、保障措施；二是精准脱贫、基本原则、目标任务、工作机制、脱贫方略、脱贫分类、财政支持、政治保障；三是实施脱贫攻坚工程、推进脱贫攻坚重点工程、落实脱贫工作责任制、完善脱贫攻坚支撑体系。

(6)医疗保险与医疗救助政策。主要有：指导思想、基本原则、目标任务、具体制度、基本医疗保险、新农合参保、缴费比例、工作方案、工作机制、组织领导、保障措施。医疗救助政策的内容与要求主要有：指导思想、基本原则、目标任务、具体制度、救助对象、救助范围、资金投入、诊疗费用、工作方案、工作机制、组织领导、保障措施。

(7)医疗卫生服务规划政策。主要有：规划目标、基本原则、总体布局、医疗卫生机构、卫生人才队伍、功能整合与分工协作、实施保障与监督评价。

(8)集中优势政策。一是要准确把握战略机遇期内涵的深刻变化，更加有效地应对各种风险和挑战，继续集中力量把自己的事情办好，不断开拓发展新境界。二是充分发挥政治优势和制度优势，贯彻精准扶贫、精准脱贫基本方略，创新扶贫工作机制和模式，采取超常规措施，加大扶贫攻坚力度，坚决打赢脱贫攻坚战。

(9)共享共富政策。一是共享是中国特色社会主义的本质要求。二是必须坚持发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享，作出更有效的制度安排，使全体人民在共建共享发展中有更多获得感，增强发展动力，增进人民团结，朝着共同富裕方向稳步前进。

(二)西部医疗卫生精准脱贫的模式设计

1.参考因素与基本方法

西部医疗卫生精准脱贫模式设计的参考因素或称必考依据主要有：

(1)是小康化目标。即“十三五”时期西部脱贫攻坚战目标和“十三五”时期西部医疗卫生精准脱贫小康化目标。(2)是主要任务。即“十三五”时期西部医疗卫生精准脱贫的主要任务，包括医疗保险、医疗救助、诊疗服务、残疾人康复、养老保险金、社保兜底、人才培选、科技教育、卫生筛查、计划生育、疾病防治、网络建设、对口帮扶等方面。(3)是理论框架。即西部医疗卫生精准脱贫的理论框架，包括医疗卫生精准的含义与特征、内容与分类、主体与职责、对象与范围、原则与机制、规划与体系、模式与评估等方面。(4)是实践基础。即贵州地区的贫困基本状况与医疗卫生基本状况。(5)是政策依据。即西部医疗卫生精准脱贫的政策依据，包括脱贫摘帽政策、脱贫攻坚工程政策、西部大开发政策、特类地区扶持政策、农村扶贫开发政策、精准扶贫脱贫政策、医疗保险政策、医疗救助政策、医疗卫生服务政策、集中优势政策、共享共富政策等方面。(6)是传统模式弊端。即贵州省传统医疗卫生扶贫模式的种种弊端。(7)是其他参考因素。主要有经济发展新常态政策、供给侧改革政策等。

实践中，西部医疗卫生精准脱贫模式设计的基本方法主要有以下几种：

第一种是定量设计方法。即根据一定的经济社会统计数据、医疗卫生统计数据，借助于数学模型，运用计算机技术进行模式设计，侧重于数据化、计算化、静态化，理想化成分较重。第二种是定性设计方法。即根据各地医疗扶贫的实践经验，借助于实地调查与抽样调查，运用开会讨论、取舍定夺进行模式设计，侧重于估测性、方向性、原则性，感性认识成分较重。第三种是定量与定性相结合的设计方法。既要根据医疗扶贫实践经验，又要结合各类相关医疗统计数据，运用大数据分析、统计监测分析等方法，在定性与定量相结合的基础上进行模式设计，强调数据化、实践化、操作化与科学化。经过分析比较可知：第一种设计方法偏重于数据化，理想化成分较重，容易陷入模型主义；第二种设计方法偏重于数据化，理想化成分较重，感性认识成分较重，容易陷入经验主义。

本文采取第三种定量与定性相结合的设计方法，这一方法可以克服前两种缺陷，兼顾实践与理论两个方面，能够设计更加科学的、精准的模式。

2.贵州传统医疗卫生扶贫模式

(1)含义特征与表达式

什么是贵州传统医疗卫生扶贫模式？根据贵州省近20年来医疗卫生扶贫的实践经验，概而言之，所谓贵州传统医疗卫生扶贫模式，就是指在贵州各级政府推动下，医疗卫生及其相关扶贫机构根据各地统计报表，对贫困地区医疗机构及其贫困人口进行扶持救助的一种工作模式。

贵州传统医疗卫生扶贫模式的基本特征主要表现为：一是偏重于实践经验；二是侧重于抽样调查；三是偏重于传统的统计报表；四是侧重于静态监测；五是侧重于年度检查考核。

根据贵州传统医疗卫生扶贫模式的含义，其构成要素由“政府推动、统计报表、扶持救助与检查验收”等几部分构成。

贵州传统医疗卫生扶贫模式的表达式为:政府推动+(统计报表+扶持救助+检查验收)×医疗卫生扶贫=贵州传统医疗卫生扶贫模式

这里的政府推动主要指各级政府、扶贫机构及其医疗卫生相关机构推进、督促扶贫脱贫工作；统计报表主要是指各级地方统计机构提供的医疗卫生统计数据报表；扶持救助主要是对各类医疗贫困人员进行扶持救助；检查验收主要是各级政府、扶贫机构及其医疗卫生相关机构分年度获不定期地对各地医疗卫生有关扶持救助的情况进行检查、验收或考核。

(2)主要弊端与原因

贵州传统医疗卫生扶贫模式在近20年扶贫工作中发挥了重要作用[17]，但随着经济社会的不断发展，其主要弊端：

一是扶贫内容不准确。扶贫对象、范围不准确；贫困人口、贫困村不准确；扶贫项目、资金不准确。二是扶贫效果不理想。年年扶贫年年贫；投入很大，但收效不大；投入大量精力，但效果不尽人意。三是扶贫底数不清楚。个别地方贫困人口、贫困户底数不清楚；贫困收入水平底数不清楚；社会救助人员底数不清楚。四是返贫致贫问题突出。贫困发生率高，返贫原因复杂，因病致贫反复。五是弄虚作假问题突出。虚多贫困人口数量，报低贫困户收入，虚贪挪占扶贫经费。

究其原因尽管是多方面的，但其中两大原因主要是：一方面，没有科学精准的分析工具，其结果是底数不清楚、决策不准确、扶贫不精准；另一方面，没有实行脱贫退出机制，其结果是扶了又扶，养勤罚懒，等靠要叫，弄虚作假。

(三)新型模式：西部GASE医疗卫生精准脱贫模式

1.含义特征与核心要点

根据西部医疗卫生精准脱贫模式设计的参考因素，采用定量与定性相结合的设计方法，在改革完善贵州传统医疗卫生扶贫模式的基础上，本文设计一种新的模式——“政府主导式分析支援退出医疗卫生精准脱贫模式”。

所谓“政府主导式分析支援退出医疗卫生精准脱贫模式(GASE)”，就是指在政府主导统筹下，各类医疗卫生主管及其相关部门运用大数据与统计监测等分析工具，对西部贫困地区的医疗卫生的支援帮扶，实施精细定量、动静结合与适时推行退出机制的攻坚举措的一种新的脱贫模式。在英语语境里，政府主导为government-leading，分析工具为analysistool，支援帮扶为supportandassist，退出机制为exitmechanism，取其第一个字母则为GAME。政府主导、分析工具、支援帮扶与退出机制四者相互关联、相互促进、互为补充，由此形成一种系统化的新的模式即西部GASE医疗卫生精准脱贫模式，又称GAME精准脱贫模式。

GASE医疗卫生精准脱贫模式的核心要点就是：集中物力财力精准脱贫攻坚，歼灭医疗卫生滞后顽固之敌。与传统模式相比较，GASE精准脱贫模式的基本特征表现在：(1)是静态扶贫与动态扶贫相结合；(2)是定性分析与定量分析相结合；(3)是扶贫实践精准化与理论分析模型化相结合；(4)是扶贫救助与强筋造血相结合；(5)是精准脱贫与退出机制相结合。

与贵州传统医疗卫生扶贫模式相比较：(1)不同要点。定性化、粗放式与漫灌式是贵州传统医疗卫生扶贫模式最突出的特征，侧重于扶贫而不在重脱贫；而GASE医疗卫生精准扶贫模式最突出的特征则表现为定量化、精细式与滴灌式，既重视扶贫更重视脱贫。(2)创新要点。GASE医疗卫生精准脱贫模式一方面引入新的大数据分析工具，另一方面不失时机的实行退出机制。这是其最突出的创新要点。

2.构成要素与表达式

GASE医疗卫生精准脱贫模式的内涵由“政府主导、分析工具、支扶帮援与退出机制”等几部分要素构成：

一是政府主导。指各级政府主导、主管与统筹医疗卫生精准脱贫工作，其主要职责是统筹支配各类医疗卫生脱贫资源，统筹负责制定医疗卫生脱贫的规划、政策与方案，内容包括指导思想、基本原则、总体目标、主要任务、各类措施、对象范围、工作机制、检查验收、考核奖惩、评估鉴别、退出与否等。

二是分析工具。指政府及其相关脱贫机构运用计算数学公式定量分析医疗卫生基本状况与脱贫成效的一种工具。包括大数据分析与统计监测分析两大工具。

第一种工具：大数据分析是一种新型分析方法，其含义是指运用大数据技术方法对西部医疗卫生及其扶贫脱贫大数据进行分析处理的一种新的分析方法。这里的大数据又称巨量数据，是指相对于传统选择性部分数据而言的全部的、所有的、各种类型的数据集合的一种概括统称。换言之，大数据就是运用传统随机的抽样的方法无法全部统计、运用传统的单一技术无法全面分析，必须运用新的方法、技术才能进行分析处理的一种数据集合的统称。大数据具有数据体量巨大、数据类型多样、处理速度快与价值密度低等基本特征。这里的大数据技术是指在传统计算机技术基础上应对大数据而产生的一系列新的技术总和，亦即主要有大规模并行处理数据库、数据挖掘电网、分布式文件系统、分布式数据库、云计算平台、互联网和可扩展的存储系统[18]。

西部医疗卫生大数据分析的方法主要有：可视化分析、数据挖掘算法、预测性分析、语义引擎、数据质量鉴别、数据精准管理等六个方面。西部医疗卫生大数据分析处理的基本步骤主要有：数据采集、数据导入/预处理、数据统计/分析、数据挖掘等四个方面。整个大数据处理的普遍流程至少应该满足这四个方面的步骤，才能算得上是一个比较完整的大数据处理。

西部医疗卫生大数据分析的功能主要有：(1)可以对海量医疗卫生数据进行全部收集存储；(2)可以对收集存储的医疗卫生数据进行分析处理；(3)可以帮助政府部门正确精准地开展医疗卫生扶贫脱贫工作；(4)可以帮助政府部门正确精准地制定医疗卫生脱贫政策法规[19]；(5)可以帮助政府部门正确精准地实时动态监控医疗卫生脱贫成效。

第二种工具：统计监测分析是一种传统分析方法，其含义是指通过设计一定的西部医疗卫生小康化基本统计指标体系，借助于数学公式对是否脱贫或小康化进行分析评价的一种方法。包括西部医疗卫生小康化评估指标体系与西部医疗卫生小康化监测评估方法两个方面。

西部医疗卫生小康化评估指标体系是指若干项医疗卫生小康化评估指标按照分类分级逐次展开的方法所形成的一种有机构成体系。西部医疗卫生小康化监测评估方法是指根据医疗卫生小康化评估指标体系，运用计算数学方法对西部医疗卫生小康化水平程度进行分析评估的一种定量化评估方法。实践中，评估监测的方法有两种：一种是单项指标评估方法，即是指报告期数值与基准期数值的对比或百分比的一种方法。另一种是多指标综合评估方法，即是指在运用多个指标对多个参评单位进行评价的一种方法。常见的方法有层次分析法、主成分分析法、数据包络分析法与模糊评价法等。

西部医疗卫生小康化的监测步骤与程序主要有：(1)制定评估监测政策文件，科学规范评估监测工作；(2)建立监测工作责任制，健全监测工作机制；(3)确定统计监测的主要内容，统一发布统计监测数据；(4)成立医疗小康化工作机构，落实相关单位工作职责。

三是支援帮扶。指支持支付、扶持帮扶、帮助支助与援助支援，这四者相互配合，形成合力，共同打赢医疗脱贫攻坚战。这里的支付是指中央政府及省级政府的医疗视角的财政转移支付；援助是指单位或个人的无偿性医疗视角的财政金融援助。

四是退出机制。指政府主管部门根据西部医疗卫生脱贫实效与基层群众认可度、参照相关标准对医疗卫生贫困县乡村户及其贫困人口及时退出的一种工作机制。西部医疗卫生贫困退出机制要坚持实事求是、分级负责、规范操作与正向激励等基本原则。西部省级政府要因地制宜的制定医疗卫生贫困退出具体方案，明确实施办法和工作程序；医疗卫生退出方案要符合脱贫攻坚实际情况，防止片面追求脱贫进度。在医疗卫生脱贫目标实现后，政府主管部门要严格按照退出标准和程序，及时推进贫困人口、贫困村与贫困县的退出工作。

综上所述，在政府主导统筹背景下，“分析工具、支援帮扶与退出机制”三者相互配合、相互促进，由此创新、搭建了一个新的医疗卫生精准扶贫模式。进一步，通过对“政府主导、分析工具、支援帮扶、退出机制”等四位一体的整合、修正与创新，从而形成一种新的有机的综合力。

GASE医疗卫生精准脱贫模式的表达式为:政府主导+【分析工具(大数据+统计监测)+支援帮扶+退出机制】×精准化=GAME医疗卫生精准脱贫模式

这里的政府主导其职责功能含义是指由政府负责主导统筹“分析工具、支援帮扶与退出机制”；分析工具体现的则是由大数据分析与统计监测分析相结合的一种综合型分析工具；退出机制强调的是在单位或个人实施支援帮扶的基础上，由政府主管部门依据退出的原则、标准与程序及时退出贫困县乡村户及其贫困人口的一种工作机制。

四、GASE医疗卫生精准脱贫案例

(一)贵州案例

推进医疗精准扶贫的关键是锁定贫困人群。2015 年6 月贵州省通过试点，重点在贫困程度相对较深的地方推进，分别在市、县两级同时开展，市级选择毕节市(含威宁县)、国家级经济开发区贵安新区，县级选择息烽、务川等15 个县(区)。同时，充分考虑农村易发生因病致贫、因病返贫人群，确定了精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者和特困供养人员等11 类人群为医疗救助保障对象。同时，建立了卫生计生、财政、人力资源社会保障、民政、扶贫、定点医疗机构等部门协调统一的高效运行机制，严格审核医疗保障对象资格，完善基本医疗保险信息管理平台，统一信息管理，在基本医疗保险信息管理系统内完成医疗救助保障对象属性登录和上传，方便快捷落实各项保障待遇。

贵州贫困程度深的一个重要原因就是医疗救助保障水平低，为了解决该问题，贵州省2015年6月实行“三重医疗保障”政策，即“一重”是完善新农合报销政策，适当放宽农村极贫人口的住院起付线、提高报销标准；“二重”是全面实施大病保险政策，对符合条件的参合群众在新农合报销基础上再提高10 个百分点以上的比例；“三重”是在落实前两种报销政策后，仍不能解决农村贫困人口剩余医疗费用的，实行医疗救助，确保政策范围内医疗费用实际补偿比例达到90% 以上。其中，建档立卡贫困人口中的重大疾病患者，特困供养人员，最低生活保障对象中的长期保障户、80 岁以上老年人，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助扶助保障后，政策范围内医疗费用保障水平达到100%。同时，提高基本医疗保险报销比例。另外，通过打通新农合、大病保险和医疗机构的经办服务渠道，完善卫生计生、民政、定点医疗机构统一的医疗救助保障报销结算机制，将原来条块分割的报销补偿救助渠道统一为一站式服务，实行即时结算，大大节约了老百姓的时间，切实减轻了群众垫付医疗费用的压力。

(二)甘肃案例

甘肃七里河区立足实际，将“精准医疗”与“精准扶贫”有效结合起来，以加强基础设施建设和减少疾病、降低医药费用负担为根本，实施了 “八项措施”推动全区精准扶贫工作[20]。八项措施包括：(1)贫困人口住院费用全额补助；(2)对贫困人口在乡镇卫生院、村卫生室购药费用全额补助；(3)对贫困户中精神病患者发放救助金；(4)为35岁以上贫困人口开展免费体检；(5)为贫困乡村配置医疗设备；(6)强化贫困乡村医生的培训；(7)积极开展中医适宜技术；(8)开展多点执业提高乡镇卫生院医疗水平。

甘肃武威市医疗卫生精准扶贫主要是将卫生精准扶贫工作纳入各医疗卫生单位年度目标考核，建立健全问责机制，加大对贫困群体救助力度，切实解决因病致贫百姓的后顾之忧，确保群众病有所医、困有所助[21]。武威市注重盯办落实，确保各项卫生扶贫任务按期完成；强化统一协调，确保群众享受基本医疗卫生服务。进一步加大“恶性肿瘤高发区防控模式示范项目”成果应用，整合胃癌防控、妇女两癌和乙肝筛查项目，扎实实施“武威市精准脱贫恶性肿瘤防控工程”，更加注重预防为主和健康促进模式改革，促进医养结合，让群众少得病、晚得病，早发现、早治疗。注重乡村医生能力提升，稳定和优化乡村医生队伍，认真组织完成村医培训各项工作，有效促进基层首诊、分级诊疗制度的实施。在乡村医生进修期间，组织乡镇卫生院选派人员履行职责，确保群众能就近获得基本医疗卫生服务。加大监督力度，确保医疗服务行为规范化。加大对全市各级医疗机构的监督检查力度，严格监控定点医疗机构乱收费、重复计费和过度医疗行为，并根据相关政策法规进行及时、严厉处理，将医务人员违规服务行为纳入医师不良执业行为管理系统，确保全市医疗卫生服务行业规范化运行，为精准扶贫精准脱贫和全面建成小康社会提供有力的健康保障。

(三)广西案例

广西医疗卫生精准扶贫的举措包括：1、实行乡村医生签约服务，开展“乡镇卫生院+村卫生室”的服务模式，由乡村医生与当地农民签约，提供连续、全程、综合、个性化的基本公共卫生、基本医疗、健康评估、健康咨询、跟踪服务、规范转诊等服务项目，逐步缓解看病难的问题[22]；2、加强贫困地区医疗卫生队伍建设，2015年广西为54个贫困县(区)招录了204名，包括155名临床医学专业本科生和49名中医或中西医结合专业本科生施农村订单定向医学专科(高职)生免费培养项目，为全区国家扶贫开发重点县，自治区扶贫开发重点县，少数民族自治县，边境县的中心卫生院培养和输送一批下得去、用得好、留得住的助理全科医生和针灸推拿科助理医生，实现人才来源的本土化，构建具有广西特色的医学人才培养模式；3、落实贫困地区计划生育家庭奖励扶助、特别扶助制度，抓实奖励扶助目标人群摸底、对象资格确认和奖励扶助资金及时发放等相关措施。全区拨付奖励扶助资金，扶助人数22 万人，目标人群覆盖率达100%。

其中广西平果县在医疗卫生精准脱贫工作中表现最为突出，平果县主要通过(1)财政资助参加新农合；(2)提高新农合补偿和医疗救助水平；(3)建立“一站式”即时结报机制；(4)实行大病分类救治；(5) 实行贫困人口医疗卫生签约服务；(6)加强疾病综合防治行动(7)加强医疗卫生机构标准化建设(8)加强县级医疗机构对口支援乡镇卫生院工作；(9)加强医疗卫生人才队伍建设(10)推进公共卫生服务有效落实(11)加强计划生育服务管理共11项措施开展精准医疗卫生帮扶，加强基层医疗卫生服务体系建设，为贫困群众送去一系列医疗惠民大餐，助力全县打赢脱贫攻坚战[23]。

五、结论与对策建议

西部医疗卫生精准脱贫既是西部脱贫攻坚小康化的一项重要内容，也是一项最为艰巨繁重的任务。要完成这一艰巨繁重的任务就必须改革完善传统的粗放式的医疗卫生扶贫模式——贵州传统医疗卫生扶贫模式，实行新型的精准式的医疗卫生精准脱贫模式——西部GASE医疗卫生精准脱贫模式。

GASE医疗卫生精准脱贫模式的核心要点就是集中物力财力精准脱贫攻坚，歼灭医疗卫生滞后顽固之敌。与贵州传统医疗卫生扶贫模式相比较：一方面，GASE医疗卫生精准扶贫模式最突出的特征表现为定量化、精细式与滴灌式，既重视扶贫更重视脱贫；另一方面，GASE医疗卫生精准脱贫模式既引入新的大数据分析工具又不失时机的实行退出机制。

根据以上研究结论，主要对策建议有：

一是及时制定政策法规与发展规划，规范推进精准脱贫小康化。要加快制定《西部医疗卫生精准脱贫管理办法》、《西部医疗卫生精准脱贫规划》、《××省医疗卫生精准脱贫工作方案》。

二是要加大对分析工具的理论研究，提供可资借鉴的技术操作规程。科研院所要加强分析工具的理论研究，政府部门要加快制定《医疗卫生大数据分析技术规程》、《医疗卫生统计监测工作方案》。

三是建立健全贫困退出机制，确保依规有序精准脱贫。省级政府要因地制宜地制定《西部医疗卫生贫困退出办法》、《××省医疗卫生贫困退出工作方案》，明确贫困退出办法与工作程序。

四是加强医疗卫生基础设施建设，提高医疗卫生服务水平。要进一步加强西部贫困地区的医院用房、仪器设备与互联网络建设，破除精准脱贫制约瓶颈，切实改善西部贫困地区基本公共服务，提高医疗卫生服务水平。

五是继续加大财政金融投入力度，健全精准脱贫攻坚支撑体系。中央财政一般性转移支付资金、各类涉及民生的专项转移支付资金进一步向西部贫困地区倾斜。鼓励和引导商业性、政策性、开发性、合作性等各类金融机构加大对西部医疗卫生扶贫脱贫的金融支持。加强财政监督检查和审计、稽查等工作，建立扶贫资金违规使用责任追究制度。

六是强化脱贫攻坚领导责任制，严格脱贫考核督查问责。进一步完善中央统筹、省级负总责、地县抓落实的脱贫工作机制；强化医疗卫生脱贫工作责任考核，全面落实精准脱贫工作成效考核办法；建立医疗卫生脱贫工作督查制度，强化责任追究。

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(本文责编：辛城)

收稿日期：2015-10-08修回日期：2016-04-16

基金项目：科学技术部“十二五国家科技支撑计划”心血管疾病关键治疗技术临床多中心研究信息平台(2011Bal11B02)。

作者简介：赵韡(1974-)，男，北京人，中国科学院大学,硕士，研究方向：医院信息学及系统架构。

中图分类号：R012

文献标识码：A

文章编号：1002-9753(2016)07-0172-10

StudyonAccuratePovertyAlleviationModelthroughHealthCareinWestChina

ZHAOWei,JIAOJian-bin

(University of Chinese Academy of Sciences, Beijing 100049, China)

Abstract：Health care accurate poverty alleviation is an arduous and onerous task that alleviates poverty in the western region to implement welfare. According to the targets requirements task to shake off poverty to perform western welfare in the 13th Five-Year Plan period, this paper explores in depth “analytical framework, practical foundation and policy basis”. Then on this basis, the paper creates a new model, called “Western GASE health care accurate poverty alleviation model”.The new model can overcome all kinds of drawbacks in traditional health care Poverty Reducing Model and contribute to ensuring victory of western help-the-poor battle, to achieve western health care synchronous welfare.

Key words:western welfare; health care; accurate poverty alleviation; model