子宫动脉栓塞联合清宫术治疗子宫瘢痕部位妊娠临床研究

葛俊丽, 吕小慧, 罗丹霞, 刘朵朵, 陈必良

(第四军医大学西京医院妇产科，西安　710032； *通讯作者，E-mail：cblxjh@fmmu.edu.cn)



子宫动脉栓塞联合清宫术治疗子宫瘢痕部位妊娠临床研究

葛俊丽, 吕小慧, 罗丹霞, 刘朵朵, 陈必良*

(第四军医大学西京医院妇产科，西安710032；*通讯作者，E-mail：cblxjh@fmmu.edu.cn)

摘要：目的探讨单纯子宫动脉栓塞联合清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的价值。方法回顾性分析我院2014-01～2015-08确诊的60例子宫瘢痕部位妊娠患者的临床资料,根据治疗方法不同分为两组:子宫动脉栓塞组(子宫动脉栓塞联合清宫术)和甲氨蝶呤组(妊娠囊注射甲氨蝶呤联合清宫术)。结果子宫动脉栓塞组患者的术中出血量、住院时间、血HCG降至正常的时间明显小于甲氨蝶呤组，差异具有统计学意义(P﹤0.05)。两组间的不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论子宫动脉栓塞联合清宫术是一种安全、有效的治疗子宫瘢痕部位妊娠的方法，能预防大出血和减少不必要的子宫切除。

关键词：子宫动脉栓塞术；剖宫产；子宫瘢痕部位妊娠

剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊、绒毛或胎盘着床于前次剖宫产切口瘢痕处，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，也是剖宫产远期并发症之一。1978年Larsen和Solomon首次报道了CSP，目前国内外学者一致认同CSP为异位妊娠的一种极为少见的特殊形式，是一种特殊的肌层妊娠，过去属罕发病例，近年来随着剖宫产率的上升，其发病率有明显上升趋势[1,2]。

随着临床医生对CSP的日益重视，术前诊断率明显提高，但CSP的治疗仍是难题，目前尚无统一规范化的治疗指南。在介入治疗未广泛应用之前，常需做子宫切除或子宫瘢痕局部切除，以及全身或局部药物治疗，但失败率高，不良反应大，对女性生殖健康影响较大。采用子宫动脉介入化疗加栓塞治疗，患者虽可保留子宫，但仍需承担化疗所致的不良反应。近年我们采用单纯子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)联合清宫术治疗CSP，效果良好，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集我院2014-01～2015-08确诊为剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠共60例患者的临床资料。根据治疗方法分为子宫动脉栓塞(UAE)组和甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)组。UAE组28例，采用单纯子宫动脉栓塞联合清宫术治疗；MTX组32例，采用B超监测下MTX妊娠囊内注射联合清宫术治疗。详细收集两组患者的病例资料，回顾分析两组患者的年龄、孕次、产次、流产次数，停经时间、治疗前血β-HCG值及治疗方法等,比较两组的治疗效果及并发症。

超声检查:60例患者均行妇科超声检查，结果提示宫腔下段原切口处或近切口处有占位或稍强回声团，病灶直径1.0-6.5 cm，其中32例见妊娠囊，子宫浆膜层与占位间的正常肌层变薄。子宫肌层最薄处为0.04-0.35 cm。21例见心管搏动。

1.2治疗方法

UAE组：采用子宫动脉栓塞+清宫术患者仰卧位，于右侧股动脉处常规消毒、铺巾，局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置5F血管鞘，经血管鞘置5F-Yashiro导管入双侧子宫动脉选择性插管，行双侧子宫动脉造影，确定导管进入子宫动脉，见双侧子宫动脉增粗、迂曲，增多。子宫体积偏大或正常，子宫局部造影剂浓染，未见活动性出血征象；证实病变后，经子宫动脉导管插至双侧子宫动脉，经导管注入聚乙烯醇(PAV)颗粒栓塞双侧子宫动脉。再次造影证实子宫动脉主干显影而分支及末梢未显影，表明栓塞成功。术后局部加压包扎止血，右下肢制动8 h。栓塞成功后24-48 h内B超监测下行清宫术。

MTX组：患者取膀胱结石位，常规消毒、铺巾并暴露宫颈，再次消毒宫颈，B超引导定位穿刺至妊娠囊内，注入MTX 50 mg。术后予以头孢类抗生素预防感染，对症治疗。术后第3天复查血β-HCG值,若β-HCG值无下降或仍可见胎心搏动，则再次局部注射MTX 50 mg。术后1周复查血常规，血β-HCG值,B超，宫内残留者B超检测下行清宫术。两组清宫术前均建立静脉通道，备血并充分告知术中大出血和子宫切除风险。

1.3效果判定

治愈:出院时复查B超,子宫切口处无明显占位；出院后随访，HCG下降,恢复正常；失败:患者最终行开腹或腔镜手术，或行子宫切除。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，组间计量资料比较用方差分析，不符合正态分布计量资料采用中位数(四分位数)表示,采用Mann-whitneyU检验分析,计数资料比较采用χ2检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况比较

两组患者年龄、孕次、产次、流产次数、停经时间及治疗前血β-HCG值，胎心搏动例数及术前阴道出血情况差异均无统计学意义(P≥0.05，见表1)。

表1两组患者术前一般资料比较(例)

Table 1Comparison of preoperative clinical data between two groups(cases)

组别n年龄(岁)孕次产次流产次数停经时间(d)血β-HCG值可见胎心搏动术前阴道出血(例)UAE组2828.4±4.83.4±1.81.3±0.62.1±1.852.0±10.514376.2(359.0-149695.0)11(39.3)16(57.1)MTX组3228.3±5.32.9±1.61.2±0.81.8±1.458.3±20.810376.5(410.3-111835.0)10(31.3)18(56.2)P0.7260.1570.0850.3240.1040.1350.5250.512

2.2两组患者治疗结果比较

两组患者治疗结果比较，UAE组患者术中出血量少,住院时间短，血β-HCG降至正常的时间短、治疗成功率高，差异均有统计学意义(P﹤0.05,见表2)。

UAE组28例患者子宫均保留成功。其中3例因清宫术后出血较多,加用宫腔球囊填塞术后2例出血停止。另1例因停经67 d，出血22 d，失血性休克入院，B超提示前次剖宫产切口部位包块6.1 cm×4.1 cm×4.6 cm，经抗休克积极治疗同时行双侧子宫动脉栓塞，术后出血明显减少，行B超监测下清宫术，术中出血300 ml，置宫腔球囊填塞压迫止血，术后仍有活动性出血，遂行剖腹探查，妊娠病灶切除、子宫修补并结扎双侧子宫动脉上行支，术后无明显出血，子宫保留成功。

表2两组患者采用不同治疗方法的结果比较

Table 2Comparison of outcomes between two groups

组别术中出血量(ml)住院时间(d)β-HCG降至正常时间(d)成功率(%)手术治疗(例)子宫切除(例)UAE组75(25-205)*5.95±2.1*46.5±4.9*96.42*10MTX组155(50-510) 12.25±6.8 80.9±6.8 87.50 31

与MTX组比较，*P﹤0.05

MTX组共32例。3例经MTX治疗后，阴道出血多行手术治疗，其中1例因外院清宫术后阴道大量出血，妇科B超提示：前次剖宫产切口处血肿8.0 cm×8.2 cm×8.5 cm，行腔镜探查术，术中见前次剖宫产切口瘢痕处呈紫蓝色，凸向盆腔，仅1层浆膜覆盖，遂行子宫切除术。另2例因清宫术后仍有大量阴道出血，行腹腔镜下切口妊娠病灶清除术+子宫整形术，子宫保留成功。

2.3两组患者不良反应比较

两组患者在治疗中都出现了不良反应，UAE组患者有5例患者子宫动脉栓塞术后出现疼痛、发热的临床症状，MTX组患者有7例出现了肝转氨酶异常及白细胞下降的情况，其中1例出现骨髓抑制。以上不良反应经对症支持治疗后症状消失。两组患者的不良反应差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者术后2周门诊复查阴道出血自净，59例子宫复旧良好，血HCG下降明显，妇科B超检查无组织残留。术后6周随访，UAE组15例，MTX组有15例，术后1个月恢复正常月经；1例子宫切除，阴道残端愈合良好。

3讨论

CSP是异位妊娠的一种特殊类型，早期无特异性，易发生误诊、误治，引发大出血，危及患者生命。目前CSP的发病尚不明了，普遍认为与剖宫产手术导致的子宫内膜损伤有关，可能是子宫内膜缺陷使得胚胎着床后发生早期妊娠胎盘绒毛植入，甚至绒毛穿透子宫壁引发内膜出血，清宫术易引发致命性大出血。早期诊断是治疗CSP的关键，一旦确诊应立即终止妊娠。

3.1CSP的临床诊断

分析本组病例资料发现，因误诊而行人工流产、药物流产或清宫术导致大出血来本院就诊的病例8例，因此，早期准确诊断CSP是预防不良后果的重要因素。Godin曾于1997年提出超声检查诊断子宫下段剖宫产切口妊娠的标准[3]：①宫颈管及子宫腔内空虚;②病灶或孕囊种植于子宫前壁下段切口处;③彩色多普勒超声检查病灶周边血流呈现滋养动脉频谱;④膀胱与孕囊病灶之间缺乏正常的子宫肌层。CSP确诊主要依据超声检查，本组病例中超声检查均发现子宫下段部位异常改变，且可了解包块血供情况。

3.2CSP的治疗

目前，CSP的治疗尚无标准方案，传统的治疗方案包括保守治疗和手术治疗。保守治疗包括MTX全身或局部用药物杀死胚胎治疗后再行清宫术。手术治疗包括负压吸刮,经腹或腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除术加子宫修复整形术,子宫切除术,宫腔镜下瘢痕切口妊娠病灶切除术[4]。保守治疗过程中，很多患者常因阴道出血过多或时间过长、血HCG水平下降不满意、切口妊娠病灶增大等增加MTX治疗次数或改用手术治疗。随着对CSP的认识,治疗方法也在不断创新[5-8],子宫动脉栓塞介入术作为新的方法在CSP治疗中应用越来越多[8]。

2002年，Ghezzi等[9]首次应用子宫动脉栓塞术治疗CSP，取得了良好的疗效。其目的是通过栓塞剂栓塞双侧子宫动脉，迅速引起血小板凝集，形成血栓，从而阻断子宫的主要血供；同时还可以使切口瘢痕处病灶局部缺血缺氧，导致胚胎及滋养细胞坏死、萎缩，使血HCG迅速下降，从而避免了清宫时出现大出血的危急情况。介入治疗相对MTX保守治疗无孕龄周期的限制，对孕龄较大或切口部位包块较大的患者治疗亦安全有效[10]。国内学者研究后指出，子宫动脉栓塞后清宫比药物治疗后清宫对于治疗CSP更加安全、有效[11]。本组数据亦提示，子宫动脉栓塞术后行清宫术，术中出血量，住院时间，血HCG下降至正常时间及治疗成功率均高于药物治疗组，且差异具有统计学意义(P﹤0.05)。UAE组清宫术后需手术切除病灶1例，无1例子宫切除。MTX组清宫术后3例行妊娠病灶切除，1例因术中出血多行子宫切除术。

3.3CSP的预防

预防CSP的关键是减少瘢痕子宫，即严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率；提高剖宫产子宫切口的缝合技巧，使切口愈合良好。

随著CSP的发病率增加，妇产科医师对CSP认识的深入、超声技术的发展和治疗方法的进展,对于有剖宫产史的患者,确定妊娠后均应尽早行B超检查,一旦确诊为CSP应及时终止妊娠。本研究结果表明子宫动脉栓塞术为CSP保守治疗提供了一种有效、安全的治疗手段，可有效降低清宫术中大出血风险，减少手术切除子宫的严重后果，保留妇女的生殖功能。

参考文献：

[1]Zhang H,Shi J,Yang Y,etal．Transvaginal surgical management of cesarean scar pregnancy II(CSP-II):an analysis of 25 cases[J].Med Sci Monit,2015,1(21):3320-3326.

[2]Ash A，Smith A，Maxwell D．Casarean scar pregnancy[J].BJOG,2007,114(3) :253-263．

[3]Godin PA，Bassil S，Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril，1997，67:398-400.

[4]李瑾瑾,刘忻燕.剖宫产瘢痕妊娠治疗的选择[J].中国医学科学院学报,2014,36(2):209-213.

[5]Kalampokas E,Boutas I,Panoulis K,etal.Novel medical therapy of cesarean scar pregnancy with a viable embryo combining multidose methotrexate and mifepristone:a case report[J].Medicine(Baltimore),2015,94(41):e1697.

[6]Shen L,Tan A,Zhu H,etal.Bilateral uterine artery chemoembolization with methotrexate for cesarean scar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(386):e1-e6.

[7]Wang L,Sun L,Wang L,etal.Laparoscopic temporary bilateral uterine artery occlusion with silicone tubing to prevent hemorrhage during vacuum aspiration of cesarean scar pregnancies[J].J Obstet Gynaecol Res,2015,41(11):1762-1768.

[8]Wu X,Zhang X,Zhu J,etal.Caesarean scar pregnancy:comparative efficacy and safety of treatment by uterine artery chemoembolizationand systemic methotrexate injection[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,161(1):75-79.

[9]Ghezzi F, Laganà D,Franchi M,etal.Conservative treatment by chemotherapy and uterine arteries embolization of a cesarean scar pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2002,103(1):88-91.

[10]Qi F,Zhou W,Wang M,etal.Uterine artery embolization with and without local methotrexate infusion for the treatment of cesarean scar pregnancy[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2015,54(4):376-380.

[11]Zhuang Y,Huang L.Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar[J].Am J Obstet Gynecol,2009,201(2):152-153.

作者简介：葛俊丽，女，1984-05生，在读博士，主治医师，E-mail：gejunli1984@foxmail.com

收稿日期：2016-01-09

中图分类号：R714.22

文献标志码：A

文章编号：1007-6611(2016)07-0636-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.013

Clinical study on uterine artery embolization combined with curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy

GE Junli, LÜ Xiaohui, LUO Danxia, LIU Duoduo, CHEN Biliang*

(DepartmentofObstetricsandGynecology,XijingHospitalofForthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China;*Correspondingauthor,E-mail：cblxjh@fmmu.edu.cn)

Abstract：ObjectiveTo explore the value of uterine artery embolization combined with curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy.MethodsClinical data of 60 cases of cesarean scar pregnancy from January 2014 to August 2015 in our hospital were retrospectively analyzed. According to different treatments, 60 cases were divided into two groups：uterine artery embolization group(uterine artery embolization combined with curettage) and methotrexate group(gestational sac injection of methotrexate combined with curettage).ResultsThe operative blood loss, hospitalized stay, time of blood HCG descending to normal level in uterine artery embolization group were lower than those in methotrexate group(P﹤0.05). The incidence of adverse reactions had no significant difference between the two groups(P>0.05). ConclusionThe uterine artery embolization combined with curettage is a safe and effective procedure for treating cesarean scar pregnancy, and it could prevent the uncontrollable bleeding and reduce the unnecessary uterine loss.

Key words:uterine artery embolization;cesarean section;cesarean scar pregnancy