不同手术方法治疗产后出血的临床研究

刘帅+刘颖+刘明盛

[摘要] 目的 探讨子宫动脉栓塞术和子宫切除术治疗产后出血的临床效果。 方法 选择2009年1月～2014年12月本院收治的66例产后出血患者，根据治疗方法将其分为观察组（n=36）和对照组（n=30），观察组采用子宫动脉栓塞术治疗，对照组采用子宫切除术治疗，观察两组的临床疗效。 结果 观察组的手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用分别为（30.30±11.51） min、（1081.54±650.65） ml、（8.33±1.22） d、（10 349.17±4048.97）元，对照组组分别为（97.26±30.22） min、（2273.33±690.38） ml、（13.22±4.68） d、（19 445.00±4577.99）元，两组差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的治疗总有效率为94.4%，2例手术失败，对照组为100%，全部成功，两组差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 子宫动脉栓塞术用于难治性产后出血具有操作简单、手术时间短、止血迅速彻底、安全、微创、疗效肯定、可重复、副作用小、恢复快、不丧失生育能力等优点，值得临床推广应用。

[关键词] 子宫动脉栓塞术；子宫切除术；产后出血；剖宫产；子宫收缩乏力

[中图分类号] R714.46+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（b）-0063-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of uterine arterial embolization and hysterectomy in the treatment of postpartum hemorrhage. Methods 66 patients with postpartum hemorrhage admitted into our hospitai from January 2009 to December 2014 were selected.According to the treatment divided into the observation group（n=36） and the control group（n=30）.Observation group was treated with uterine artery embolization.Control group was received hysterectomy.The clinical effects of two groups was observed. Results Surgical time，volume of bleeding during surgery，length of stay，hospitalization expense in observation group was （30.30±11.51） min，（1081.54±650.65） ml，（8.33±1.22） d and （10 349.17±4048.97） yuan，in control group was （97.26±30.22） min，（2273.33±690.38） ml，（13.22±4.68） d and （19 445.00±4577.99） yuan，the difference was significant（P<0.05）.The total effective rate in observation group was 94.4%，2 cases of surgical failure.The control group was 100%，all patients were operated successfully.The difference between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Uterine arterial embolization in the treatment of refractory postpartum hemorrhage has advantages such as simple procedure，short surgical time，rapid and radical hemostasis，good safety，minimal invasion，exact curative effect，repeatability，less adverse effects，retaining fertility and so on，which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Uterine arterial embolization；Hysterectomy；Postpartum hemorrhage；Cesarean section；Uterine atony

产后出血是产妇分娩过程中的常见并发症，轻者影响分娩，重者直接对产妇及围生儿构成生命威胁。当对产妇采取积极充分的保守治疗措施无效后，适时实施子宫切除术是抢救产妇生命的一项重要措施。子宫切除术是一种临床常用的抢救产科大出血的治疗方式[1]，其往往会对产妇的身体健康造成重要的影响，比如无法生育等可对产妇的心理和身体产生严重伤害，同时在子宫切除术的过程中会因为各种原因而发生并发症，对手术的成功率有一定影响[2]。为进一步分析产科子宫切除术治疗产后出血的效果，本研究对子宫切除术和子宫动脉栓塞术治疗产后出血的临床效果进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2014年12月本院收治入院的66例产后出血患者，根据治疗方法将其分为观察组和对照组。观察组36例，行动脉栓塞治疗；对照组30例，行子宫动脉结扎术。观察组：年龄19～38岁，平均（30.6±2.1）岁；初产妇21例，经产妇15例；行产前检查28例，未行产前检查8例；孕次3～12次12例，孕次<3次24例；单胎29例，双胎7例；产妇孕周38～42周，平均（39.5±2.2）周；行剖宫产致使出血12例，阴道分娩出血19例，人工流产导致出血5例。对照组：年龄21～41岁，平均（32.2±1.9）岁；初产妇19例，经产妇11例；行产前检查22例，未行产前检查8例；孕次3～12次7例，孕次<3次23例；单胎21例，双胎8例，三胎1例；产妇孕周38～42周，平均（39.8±2.1）周；行剖宫产致使出血9例，阴道分娩出血17例，人工流产导致出血4例。两组产妇在年龄、出血原因、病情等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

诊断标准尚不统一，按照胎儿娩出后1 h内出血量>1500 ml；严重出血功能障碍或多脏器衰竭等并发症；经保守治疗无效的子宫出血。

1.3 治疗方法

1.3.1 动脉栓塞术 观察组术前备明胶海绵体作为栓塞剂，局麻下进行右侧股动脉穿刺插管，在DSA监测下进行，进入髂内动脉子宫动脉供血部位，进一步寻找出血部位，明确后根据具体情况用注射器注入2 mm×2 mm×2 mm明胶海绵体颗粒栓塞。相同方法进行对侧栓塞，栓塞后进一步造影检查，明确出血完全停止后，拔管。穿刺点加压压迫止血24 h[3]。术后两组常规应用抗生素点滴，即头孢曲松钠2.0 g加0.9%氯化钠注射液100 ml稀释后静脉滴注，连续治疗5 d。

1.3.2 子宫切除术 按照常规步骤进行子宫次全切除术，合并中央性或是部分前置胎盘的产妇采用全子宫切除术。术中注意子宫周围组织，避免不必要的损伤，注意子宫动脉结扎，必须应用双重结扎，以免出血脱落等严重后果。产科急症子宫切除术指征主要是胎盘因素、子宫破裂、羊水栓塞、宫缩乏力、晚期产后出血等[3]。本研究产科急症子宫切除术均在其范围之内。

1.4 出血量计算方法[4]

采用容积法+计量法。容积法：术中吸净羊水后先记录羊水量，最后吸引器内的总液体量减去羊水量；计量法：按浸透每块纱布垫25 ml血量计算，统计台上浸透的纱布垫数目。上述两部分相加为术中出血量。

1.5 疗效评定[5]

有效：阴道出血量减少或停止，生命体征平稳，尿量正常。无效：阴道出血减少不明显，生命体征不稳定，持续阴道流血，改行子宫切除治疗。

1.6统计学处理

全部数据采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用率表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、出血量、住院时间、住院费用的比较

观察组手术时间、住院时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，住院费用显著低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组临床疗效的比较

观察组36例患者中2例失败，后改行子宫切除术治疗。其中1例是外院剖宫产后出血转入，行介入治疗后1周仍有大量出血而行子宫切除术，术中发现原有子宫穿孔出血；另1例是瘢痕子宫，中孕期引产多种方法失败，从外院转入，行剖宫取胎，术后反复阴道流血，经2次介入治疗后仍有出血，20多天后决定行子宫切除，术中发现子宫切口有1小血肿出血，因此，采用子宫动脉栓塞术仍然不能止血者，要进一步通过B超或MR检查，避免子宫穿孔或血肿情况。观察组总有效率为94.4%，对照组为100%，全部成功，但两组差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3 讨论

产科大出血一旦发生则病情凶险，延误诊治容易出现多器官功能衰竭，甚至死亡[6]。产科大出血患者经过保守性治疗仍无法完全止血者，应不失时机的行子宫切除术，以挽救患者生命。子宫切除术是治疗产科大出血有效的措施，但是行子宫切除术对产妇的生理以及心理有一定的不良影响[7]。产妇发生大出血时应优先考虑采用保守治疗，积极对产妇应用宫缩剂、填塞宫腔、子宫加压缝合、实施动脉结扎术等，当上述治疗方法无法取得良好的止血效果时再考虑实施子宫切除术[8]。实施子宫切除术前，必须掌握手术适应证，其适应证主要包括以下几个方面。①胎盘早剥：此类型并不是子宫切除术的绝对适应证，一般胎盘剥落不会对子宫肌功能产生影响，因此，只要采用常规的止血剂、按摩子宫等方式即可，如果效果不明显，且具有弥散性血管内凝血的风险，则要进行子宫切除术[9]。②胎盘植入：存在胎盘植入时往往无法剥离，导致在胎盘剥离过程中发生大出血，常用的止血方式是子宫腔填塞纱条压迫止血以及创面缝合的方式止血，如果上述2种方式无效，且出血量>1000 ml时，则要进行子宫切除术[10]。③子宫破裂：产妇发生子宫破裂，且破裂口不齐或者受到明显感染导致子宫无法保留时，需行子宫切除术，如破裂累及到宫颈及阴道穹，则要实施子宫全切术[11]。④子宫收缩乏力：临床上主要采用保守治疗，如宫缩剂、宫腔填塞纱条、按摩子宫等方式促进子宫收缩，如效果不理想，且出血没有得到有效制止，则可以实施子宫切除术[12]。⑤羊水栓塞：此病症是导致死亡发生的最严重并发症，如发生羊水栓塞导致出血，且出血量无法控制时，应立即进行子宫切除，并配以药物治疗[13]。

本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用等指标显著优于对照组（P<0.05），且两组的治疗有效率差异无统计学意义（P>0.05）。虽然观察组的治疗有效率稍低于采用传统子宫切除术的对照组，但只要是手术成功，都可以保证子宫的内分泌功能，以及保证有生育要求妇女有生育能力，减少或避免损害了患者身心健康。在妇产科大出血中，动脉栓塞术可以有效降低动脉内压力，使血流速度减慢，有利于止血，同时子宫供血减少，导致子宫缺血缺氧，便可促使子宫平滑肌收缩，达到更好的止血。观察组中术后有5例患者出现低热及臀部疼痛，2～4 d好转，经观察未出现严重并发症，于术后2周左右，所栓塞血管再通[14]，恢复了子宫和卵巢的内分泌功能，也不丧失再孕能力。由于子宫血液供应有明显的单侧性，平时宫体中丰富的交通支大部分关闭，只有在对侧子宫动脉无法供血时交通支瞬即开放，因此，需行双侧子宫动脉栓塞[15]。采用子宫全切术结扎动脉，虽然也可以起到止血作用，但术后患者失去再孕能力，严重影响了患者的生活质量，且术中出血量大、手术费用高昂，故对患者身心造成巨大创伤。另外，妊娠期女性内生殖器及其邻近器官移位、组织水肿肥厚、血管丰富，如不谨慎止血，反而导致出血[3]。

综上所述，子宫动脉栓塞术用于难治性产后出血具有操作简单、手术时间短、止血迅速彻底、安全、微创、疗效肯定、可重复、不良反应小、恢复快、不丧失生育能力等优点，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-04-24 本文编辑：李秋愿）