新生儿期特纳综合征误诊为甲状腺功能减低1例

袁菲菲, 赵行琪, 秦桂秀

(1山西医科大学儿科医学系,太原　030001; 2南方医科大学第一临床医学院; 3山西省儿童医院新生儿科;*通讯作者,E-mail:fabulousfei@foxmail.com)



新生儿期特纳综合征误诊为甲状腺功能减低1例

袁菲菲1*, 赵行琪2, 秦桂秀3

(1山西医科大学儿科医学系,太原030001;2南方医科大学第一临床医学院;3山西省儿童医院新生儿科;*通讯作者,E-mail:fabulousfei@foxmail.com)

关键词：特纳综合征；新生儿；甲状腺功能减低；诊断

特纳综合征(Turner syndrome,TS)亦称为先天性卵巢发育不全症，是一组性染色体异常所造成的卵巢发育不全或完全不发育和某些先天畸形的病症。TS的表型是女性，是人类唯一能生存的单体综合征。身材矮小和性腺发育不全是TS患者最常见的临床表现[1]。很多患者是因矮小症就诊进而诊断为特纳综合征，但大多数已错过最佳治疗年龄。虽然目前尚无根治TS的有效方法，但早发现早治疗可以更好改善TS患者的生活状态，减轻患儿的心理压力，使其更好地融入社会。本文对新生儿期诊断为TS的1例患儿进行报道，以期引起医疗工作人员的注意。

1病例报告

1.1病例简介

患儿，女，出生32 h。主因吃奶差26 h入院。入院查体：反应差，前囟平软，有颈蹼，全身皮肤无黄染，经皮测胆红素4.8 mg/dl,口周无明显发绀，经皮测氧饱和度88%，呼吸52次/min，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率154次/min，心音低钝，律齐。腹软，肝右肋下1.0 cm，脾左肋下未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力尚可，原始反射稍弱。手背及脚背肿胀。 一般情况：体重1 970 g，身长 45 cm，头围 30 cm，体温36.5 ℃，脉搏154次/min，呼吸52次/min，发育正常， 营养欠佳，反应差，面色欠红润，哭声弱。入院初步诊断：①吃奶差原因待查：新生儿肺炎？②小于胎龄儿。

1.2检查及治疗

入院后辅助检查结果示全生化、血常规、C反应蛋白、血气及电解质、凝血系列及心脏彩超、腹部彩超均未见明显异常。降钙素原4.91 ng/ml，胸片示双肺纹理增重，考虑与肺部感染有关。入院予头孢噻肟钠治疗3 d后降钙素原降至正常。血培养结果：无菌生长。头颅MRI检查结果：双侧苍白球T1WI信号偏高；双侧大脑半球各叶白质T1WI信号略偏低，T2WI信号略偏高；双侧颞部脑外间隙稍宽，予诊断新生儿脑病。

入院第1天、第4天、第7天分别查甲状腺功能，结果见表1。甲状腺彩超：甲状腺未见明显异常，双侧颈部淋巴结可见。患儿奶量从5 ml/次(每3 h 1次)缓慢增加至20 ml/次(每3 h 1次)后，出现呕吐及腹胀现象，予腹部立卧位片检查显示肠淤胀。追问患儿母亲甲状腺功能情况，家属表示孕期未进行相关检查。结合患儿3次甲状腺功能检查结果动态变化(游离甲状腺素及促甲状腺素均逐渐降低)，及患儿吃奶差、肠淤胀、手背脚背肿胀表现，考虑患儿一系列表现与甲状腺功能减低有关，遂予左旋甲状腺素钠片口服治疗。治疗7 d后(即入院第14天)复查甲状腺功能，腹胀及吃奶差情况有所缓解，但手背脚背肿胀情况未见减轻，此时考虑到患儿有颈蹼，存在染色体病的可能性，抽外周血行染色体检查。

表1入院不同时间甲状腺功能检查结果

检查时间游离三碘甲状腺原氨酸(pmol/L)游离甲状腺素(pmol/L)促甲状腺素(mIU/L)甲状腺素(nmol/L)三碘甲状腺原氨酸(nmol/L)入院第1天3.4415.249.59498.71.02入院第4天3.4212.726.85393.50.93入院第7天3.2610.285.46988.41.17入院第14天4.3617.146.712143.81.44

同时请内分泌科会诊，会诊意见：①积极对症治疗，继续口服优甲乐(目前剂量)，1-2周后复查。②可等待染色体核型结果，可酌情做盆腔彩超助诊。③注意除外淋巴循环障碍方面的疾患。④有情况再联系。

此时患儿家属要求出院，予签字离院。出院诊断：①吃奶差原因待查：甲状腺功能减低？②新生儿脑病；③小于胎龄儿。后染色体结果回报：45，X0，可确诊为特纳综合征。

2讨论

正常女性体细胞中含有两条X染色体，女性卵巢的正常发育及其功能的正常发挥都依赖于这两条正常的染色体存在，当X染色体数目或者结构异常时，会影响女性性腺的正常发育，继而出现相应的临床体征[2]。最经典的特纳氏综合征病人核型为45,X。更多的病人是X或Y的嵌合体[3]。除典型的45,X核型外,常见的嵌合有45,X/46,XX及45,X/47,XXX。45,X/46,XX形成是在受精卵结合或分裂中X的随机丢失。45,X/47,XXX是由于在精卵结合后第一次分裂中X染色体不分离[3]。宫内生长迟缓,婴儿与儿童期生长速率减慢,青春期缺乏生长加速是导致身材矮小的重要因素。患儿出生时身长体重多低于正常同龄儿平均值1个标准差以下，平均身高小于47 cm[4]。10余年的治疗经验表明，GH可以促进TS的生长，提高最终身高，早期诊断早期治疗的患儿身高甚至可以达到正常范围[5]。一般认为在患儿的身高位于正常女性生长曲线的第5百分位数以下时，即应开始GH的治疗，甚至可在2岁时开始治疗[5]。Olszewska等[6]在2015年报道了1例基因型为嵌合型的TS患者分娩一垂体功能减退男婴的个案，并指出 2%-8%的TS患者可以生育，尤其是嵌合型者。淋巴水肿是97%的TS患儿在婴儿期得到诊断的关键[7]。

本例患儿的体征比较明显(手脚肥厚、颈蹼、身长较小)，但因接诊医师缺乏相应临床经验及知识，且患儿家属反映患儿母亲亦身材矮小，误认为患儿身长体重小于正常新生儿与此有关，限制了思路，导致延误诊断，虽然不会对患儿的后续治疗造成影响，但加大了患儿家属的经济压力。染色体结果回报后已电话通知家长并向其通俗讲解本病的一些特点，并嘱内分泌科长期随访。大约2个月后再次打电话随访，家长表示因故未及时来医院复诊，手背肿胀已完全消退，脚背肿胀较刚出生时明显减轻。再次嘱咐其内分泌科随诊，并行盆腔彩超检查。

国内陈瑞敏等[8]指出，5岁后TS患儿容易并发桥本甲状腺炎导致甲状腺功能异常，应定期检测TAA及甲状腺功能。但该患儿在新生儿期就已出现甲状腺功能异常，其中的原因尚不明确。有学者指出患儿存在不明原因的身材矮小，青春期延迟，蹼颈，淋巴水肿，或主动脉缩窄时都应做染色体核型分析[7]。但是当高度怀疑为TS时而外周血核型正常时，应该对其他组织进行基因型分析[9]。成纤维细胞也许是比较理想的选择[10]。

参考文献：

[1]Saenger P,Wikland KA,Conway GS,etal.Recommendations for the diagnosis and management of Turner syndrome[J].J Clin Endocrinol Metab,2001,86(7):3061-3069.

[2]谢意,欧阳鲁平,黄红倩,等.108例Turner综合征患者细胞遗传学分析[J].中国优生与遗传杂志,2016,24(3):44-45.

[3]张旸,赵强.Turner综合征的遗传学[J].中国优生与遗传杂志,2002,10(5):135-137.

[4]张芳,张知新.特纳综合征诊断与治疗的研究进展[J].中日友好医院学报,2015,29(3):192-194.

[5]梁雁,罗小平.Turner综合征[J].中国实用儿科杂志,2005,20(8):460-463.

[6]Olszewska M,Kielbasa G,Wojcik M,etal.A case report of severe panhypopituitarism in a newborn delivered by a women with Turner syndrome[J].Neuroendocrinol Lett,2015,36(8):734-736.

[7]Savendahl L,Davenport ML.Delayed diagnoses of Turner’s syndrome:proposed guidelines for change[J].J Pediatr,2000,137(4):455-459.

[8]陈瑞敏,张莹,杨晓红,等.55例Turner综合征患儿甲状腺异常临床分析[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(3):232-235.

[9]Pinsker JE.Clinical review:Turner syndrome:updating the paradigm of clinical care[J].J Clin Endocrinol Metab,2012,97(6):E994-1003.

[10]池丰丽.单卵双胎患特纳综合征不一致的产前诊断[J].中国产前诊断杂志:电子版,2010,2(2):55.

作者简介：袁菲菲，女,1990-11生，在读硕士.

收稿日期：2016-04-05

中图分类号：R596.1

文献标志码：B

文章编号：1007-6611(2016)07-0674-02

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.023