腹腔镜下Roux-en-Y胃转流术对不同体重2型糖尿病患者近期疗效的对比研究

冯　雷, 郑　韬, 张敬坡, 秦　静

(石家庄市第三医院普外二科，石家庄　050017)



腹腔镜下Roux-en-Y胃转流术对不同体重2型糖尿病患者近期疗效的对比研究

冯雷, 郑韬, 张敬坡, 秦静

(石家庄市第三医院普外二科，石家庄050017)

摘要：目的探讨腹腔镜下Roux-en-Y胃转流术(L-RYGB)对不同体质量组2型糖尿病(T2DM)患者的近期疗效。方法取在我科行L-RYGB治疗的T2DM患者50例，按体质量指数(BMI)不同分为两组：正常体重组25例，BMI﹤25 kg/m2;超重组25例，BMI>25 kg/m2。所有患者分别在术前、术后1月、术后6月测量血浆空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c) 和 胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)水平以及BMI水平，并进行比较。 结果术前两组患者FPG、2hPG、HbA1c 和 HOMA-IR水平比较无明显差异(P>0.05)；术后1月，两组患者FPG、2hPG、HbA1c 和 HOMA-IR水平较术前均明显下降(P﹤0.05)，正常体重组血糖指标水平较超重组降低明显(P﹤0.05)；两组BMI较术前无明显差异(P>0.05)；术后6月，两组患者FPG、2HPG、HbA1c、HOMA-IR均较术后1月降低(P﹤0.05)，正常体重组血糖指标水平较超重组降低(P﹤0.05)；两组BMI均较术前明显下降(P﹤0.05)，正常体重组T2DM缓解率高于超重组(76% vs 64%，P﹤0.05)。结论L-RYGB 对治疗肥胖型与非肥胖型T2DM近期疗效显著，但术前BMI是影响术后缓解率的因素之一。

关键词：胃转流术;2型糖尿病;体质量指数

据2010年一项流行病学统计显示：在中国成人糖尿病患者有9 240万，93.7%属于2型糖尿病[1]。越来越多的数据证明Roux-en-Y胃转流术(RYGB)对肥胖型T2DM疗效显著[2]。然而，在中国T2DM患者大部分属非肥胖型，平均BMI在25 kg/m2左右[3]，RYGB是否对此类患者疗效同样显著？带此疑问，本科于2008-03～2013-09对50例行RYGB的T2DM患者进行了对比研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2008-03～2013-09我科收治50例T2DM患者，均行腹腔镜下Roux-en-Y胃转流术(L-RYGB)，按体质量分为两组，其中：正常体重组(BMI﹤25 kg/m2)男性12例，女性13例；平均年龄41.2岁(29-63岁)，糖尿病病程1-12年，平均病程4.8年；超重组(BMI>25 kg/m2)，男性14例，女性11例；平均年龄43.6岁(24-67岁)，糖尿病病程2-14年，平均病程5.3年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1纳入标准按照1999年世界卫生组织的T2DM诊断标准:FPG>7.1 mmol/L和/或2hPG>11.1 mmol/L；术前签署知情同意书。

1.2.2L-RYGB全麻下行常规腹腔镜操作，手术时于近端胃小弯处将远端胃大部进行分隔，分别对正常体质量组和超重组的患者保留胃小囊约30 ml，并将胃小囊与距离Trietz韧带75-100 cm处的远端空肠Roux臂进行吻合，吻合口直径为1.75-2.5 cm，近端空肠残端与远端75-150 cm处的空肠进行吻合，吻合口直径为0.75-1.25 cm，从而将胃远端大部、整个十二指肠和近端大约75-100 cm的空肠旷置。

1.2.3术前、术后检测指标分别在术前，术后1月、6月取患者静脉血，测量FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR、BMI变化。

1.2.4疗效评估参考《中国2型糖尿病防治指南(2010版)》提出的T2DM控制目标[3]，缓解标准为：停止使用降糖药物；FPG﹤7.2 mmol/L，2hPG≤10.0 mmol/L，HbAlc﹤7.0%。

1.3统计学分析

采用SPSS15.0统计软件进行数据的录入，定量资料比较采用t检验及定性资料采用χ2检验(α=0.05)。

2结果

2.1随访情况

两组患者均顺利完成L-RYGB,术后11-15 d(平均12 d)出院，全部患者随访6个月，50例患者在随访过程中，切口感染2例，均保守治疗痊愈；吻合口狭窄1例，再次手术吻合，术后痊愈，无失访病例。

2.2术前、术后两组患者FPG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR及BMI的比较

术前两组各血糖指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与术前相比，两组患者术后1个月FPG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR已明显下降(P﹤0.05)，正常体重组血糖指标水平较超重组降低明显(P﹤0.05)，达到正常水平两组BMI较术前均无明显差异(P>0.05)；两组患者术后6个月FPG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR较术后1月明显下降(P﹤0.05)，正常体重组血糖指标水平较超重组降低(P﹤0.05)，两组BMI均较术前明显下降(P﹤0.05，见表1)。

表1术前、术后两组患者FPG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR及BMI的比较

Table 1Comparison of FPG,2hPG,HbAlc,HOMA-IR, BMI in two groups before and after operation

时间组别FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)HbAlc(mmol/L)HOMA-IR(mmol/L)BMI(kg/m2)术前正常体重组12.3±2.717.9±5.48.9±2.76.5±1.824±1超重组12.1±3.618.3±5.89.0±3.66.7±2.133±3术后1月正常体重组6.7±3.3*9.5±2.6*6.8±1.4*4.4±1.3*23±1超重组9.2±4.0*△11.4±4.7*△8.0±2.5*△5.3±1.9*△31±4术后6月正常体重组5.6±2.8#6.3±3.4#5.3±1.2#3.8±1.5#22±1*超重组7.3±3.1#△8.5±3.9#△6.6±1.9#△4.3±1.4#△29±4*

与术前比较,*P﹤0.05;与术后1月比较,#P﹤0.05;与正常体重组比较,△P﹤0.05

2.3两组缓解率的比较

按照《中国2型糖尿病防治指南(2010版)》提出的T2DM缓解标准，正常体重组术后6月缓解率为80.0%(20/25)，超重组术后6月缓解率为52.0%(13/25)，正常体重组缓解率高于超重组，差异有统计学意义(χ2=4.367，P=0.037，见表2)。

3讨论

糖尿病是以高血糖、胰岛细胞功能受损、胰岛素抵抗为特点的代谢性疾病，严重威胁人类健康，且随年龄增加患病率越高。糖尿病的治疗一直以控制饮食、增加锻炼和使用药物为主，但是其治疗效果不尽人意。随着外科手术的发展,手术治疗糖尿病的方法已得到国际医学界的承认，尤其是RYGB对肥胖型T2DM疗效显著[4]。国内有研究证实GBP治疗单纯T2DM也有良好疗效[5]，本研究显示RYGB术后T2DM患者的FPG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR水平均降低，而且对非肥胖型T2DM患者的疗效较肥胖型T2DM更好，具有更高的术后缓解率。

表2两组患者术后缓解率的比较例(%)

Table 2Comparison of remission rate after operation between two groupscases(%)

组别n缓解未缓解χ2P正常体重组2520(80.0)5(20.0)4.3670.037超重组2513(52.0)12(48.0)合计5033 17

据目前研究RYGB治疗T2DM的机制尚不清楚。有证据显示RYGB术后T2DM患者在体质量下降之前，血糖已明显下降[6]，有学者认为胃转流手术(gastric bypass ，GBP)改变了胃肠道激素的分泌，因而改善了糖代谢[7]，从而提出了“前肠假说”及“后肠假说”。然而，本研究显示非肥胖型T2DM在RYGB术后具有更高的缓解率，证明肥胖是影响T2DM缓解率的危险因素之一，其参与机制如何，尚不得知。研究证实游离脂肪酸导致胰岛素抵抗的发生,脂代谢异常是造成T2DM代谢异常的罪魁祸首[8]。肥胖与T2DM的发病密切相关，对此有人提出了脂毒性学说。机体由于脂肪酸水平增高、组织内脂质代谢异常等原因产生脂毒性。脂肪细胞直接或间接参与分泌多种激素，脂毒性造成这些激素的失衡导致胰岛素抵抗[9]，因此肥胖型T2DM更易出现脂代谢紊乱和胰岛素抵抗[10]。有研究证明肥胖患者血浆瘦素水平增高，T2DM患者瘦素水平在GBP后迅速下降[11]。瘦素是由脂肪组织分泌，能够抑制脂肪细胞合成的激素，胰岛B细胞存在瘦素受体，瘦素可能与胰岛B细胞上的受体结合促进胰岛素分泌。因此推测GBP后十二指肠或空肠的食物刺激产生的不明因子导致的瘦素抵抗减少或消失，使血浆瘦素水平降低。而非肥胖型T2DM患者拥有更少的瘦素抵抗，所以GBP术后可以有更高的缓解率。

RYGB术后有各种并发症，如：吻合口漏、吻合口狭窄、切口感染、肠梗阻，甚至死亡等，但多数并发症可以有效控制[12]，腹腔镜手术可极大降低上述并发症发生率。

总之，RYGB是治疗T2DM的有效手术方法，肥胖是影响T2DM术后缓解率的危险因素之一。然而胃转流术对血糖控制的具体机制目前尚未完全明了，且远期疗效如何，仍需大量临床及实验研究。

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作者简介：冯雷，男，1980-11生，硕士，主治医师，E-mail：fengleidian1982@163.com

收稿日期：2016-04-07

中图分类号：R587.1

文献标志码：A

文章编号：1007-6611(2016)07-0658-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.018

Short-term efficacy of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for type 2 diabetes mellitus in different BMI patients

FENG Lei, ZHENG Tao, ZHANG Jingpo, QIN Jing

(SecondDepartmentofGeneralSurgery,ThirdHospitalofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050017,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the short-term therapeutic effect of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass(L-RYGB) in treatment of type 2 diabetes mellitus(T2DM) in different body mass index(BMI) patients.MethodsFifty patients with T2DM undergoing L-RYGB were enrolled and divided into two groups:normal body mass group(BMI﹤25 kg/m2) and overweight group(BMI>25 kg/m2).The levels of fasting plasma glucose(FPG),2 h postprandial plasma glucose(2hPG),hemoglobin A1c(HbA1c), homeostasis model assessment-insulin resistance index(HOMA-IR) and BMI in all patients were measured before operation,at 1,6 month after operation.ResultsBefore operation, the levels of FPG,2hPG,HbA1c and HOMA-IR showed no difference between two groups(P>0.05).At 1 month after operation, the levels of FPG,2hPG,HbA1c and HOMA-IR in two groups were significantly decreased compared with the levels before operation(P﹤0.05),but the level of BMI in two groups showed no significant change(P>0.05).The levels of FPG,2hPG,HbA1c and HOMA-IR in two groups were significantly lower at 6 month after operation than those at 1 month(P﹤0.05),and the level of BMI in two groups was lower than that before operation(P﹤0.05). The remission rate was lower in overweight group than in normal body mass group(64% vs 76%,P﹤0.05).ConclusionThe short-term effect of L-RYGB is obvious for T2DM patients who subjects obesity or not, but the level of BMI before operation is one of the factors that influence the remission rate of L-RYGB for T2DM.

Key words:Roux-en-Y gastric bypass;type 2 diabetes mellitus;body mass index