高危型人乳头瘤病毒感染的病毒清除和持续感染的随访与观察

陈　雪, 张　敏, 张　翠, 宋颖辉, 张清秀

(沧州市中心医院妇科门诊，沧州　061000； *通讯作者，E-ail:chenxuexingji@163.com)



高危型人乳头瘤病毒感染的病毒清除和持续感染的随访与观察

陈雪*, 张敏, 张翠, 宋颖辉, 张清秀

(沧州市中心医院妇科门诊，沧州061000；*通讯作者，E-ail:chenxuexingji@163.com)

摘要：目的探讨高危型人乳头瘤(high risk human papillomavirus,HR-HPV)感染后病毒自然清除和持续感染的相关因素。方法将2011-01～2013-10在沧州市中心医院妇科门诊就诊的1 302例不明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)及其以上级别的妇女，进行阴道镜检查及HPV检测，其中784例高危HPV阳性，完成随访603例，观察高危HPV感染患者病毒自然清除，分析年龄、病毒基因分型、单一及多重感染与病毒自然消除及持续性感染的关系。结果不同高危HPV感染的持续性感染率不同，差异具有统计学意义(χ2=38.617，P﹤0.05)；多重高危HPV感染与单一高危HPV感染相比，持续感染率高，差异有统计学意义(χ2=36.902，P﹤0.05)；持续感染率位于前3位分别是HPV16、HPV18、HPV31。603例HR-HPV感染患者平均病毒清除时间为13.695个月，中位消退时间9个月。不同亚型HPV自然清除时间不同，清除时间最长的前3位分别是HPV16、HPV56、HPV35，清除时间最短的是HPV59、HPV68。多重高危感染者病毒清除时间延长(χ2=16.600，P﹤0.05)。不同年龄组HR-HPV清除的平均时间及中位消退时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论高危HPV感染后病毒自然清除和持续感染受型别、单一或多重感染影响。相比于单一高危HPV感染，多重高危HPV持续感染率高，感染病毒自然清除时间长。

关键词：高危型人乳头瘤；持续感染；病毒清除

高危型HPV病毒持续感染是宫颈上皮内瘤变(CIN)及子宫颈癌的主要病因[1]，当机体或病毒本身的某些特征导致机体不能清除病毒，即形成HR-HPV的持续性感染[2]，Bulkmans等[3]则指出，HR-HPV感染持续≥12个月时诱发高级别CINⅡ-CINⅢ的风险明显增加，可达21%，18个月时诱发CINⅢ的风险为12%-26%。虽然大多数HR-HPV感染呈一过性感染，能够通过自身的免疫机制清除病毒，但当前HR-HPV感染机体后自然清除尚不明确，缺乏对HPV感染自然过程的完整认识，本研究通过对603例HR-HPV感染患者的临床观察，基于个体现行感染的持续与清除，探讨高危型人乳头瘤(high risk human papillomavirus, HR-HPV)感染后病毒自然清除与持续感染的相关因素，以期筛选HR-HPV持续感染的高危个体。

1对象与方法

1.1研究对象

将2011-01～2013-10在沧州市中心医院妇科门诊就诊的1 302例不明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)及其以上级别的妇女，进行阴道镜检查及HPV检测，其中784例高危HPV阳性，79例检查前已有高危HPV阳性被排除，接受每间隔3-6个月，共2.5年的随访，随访内容为生殖道HR-HPV 分型检测、有阴道镜+宫颈活体组织检查指征则行相应检查。在随访过程中21例行宫颈锥切术被排除，81例未按要求完成随访被排除，完成随访603例，患者年龄20-61岁，平均年龄(44.53±2.3)岁，所有研究对象均除外妊娠、子宫切除史、宫颈手术史及急性生殖道炎症。

1.2研究方法

1.2.1HPV标本采集及处理试验检测妇女就诊前3 d禁冲洗阴道、阴道用药、性生活，行常规妇科检查，按标准方法取材，使用HPV专用刷。采用凯普医用核酸分子快速杂交基因分型试剂盒作HPV-DNA检测及分型，共检测15种高危HPV(16,18,31,33,35,39,45,5l,52,53,56,58,59,66和68)，6种低危型HPV-DNA：6,11,42,43,44,81(CCP8304)。

1.2.2判定标准筛查后对高危HPV患者间隔3-6个月随访1次，连续随访共2.5年。同一患者连续同一种亚型高危HPV感染阳性>1年定义为持续感染[4]，同一患者两次检测发现同一型别高危HPV感染，但两次检测时间期间间隔>6个月有一次或一次以上检测结果为阴性，定义为已清除而再感染[4]。从检测阳性至再次随访确定病毒感染清除或型别改变的时间定义为病毒清除时间。多重感染为2种或2种以上高危HPV型别或高低危HPV型别混合感染，单一感染为单一型别HPV感染。

1.3统计学处理

2结果

2.1高危HPV持续感染

根据HPV的分型结果将603例HPV阳性感染分为3组：单一高危型HPV感染组，共491例；多重高危型HPV感染组，共66例；高危型与低危型HPV混合感染组，共46例。三组别HPV型别感染情况见表1。

三组别中不同单一型别高危、多重高危及高低危混合HPV感染的持续性感染率不同，差异具有统计学意义(χ2=38.617，P=0.010，见表1)。

单一高危HPV感染与多重高危HPV感染相比，其持续性感染率差异有统计学意义(χ2=36.902，P=0.001 )；单一高危HPV感染与高低危混合HPV感染相比，差异有统计学意义(χ2=32.040，P=0.006)；多重高危HPV感染与高低危混合HPV感染相比，差异无统计学意义(χ2=0.246，P=0.620，见表1)。

单一高危HPV不同亚型间持续感染率比较，差异有统计学意义(χ2=29.275，P=0.010)。单一持续感染率前5位的病毒亚型分别是HPV16、HPV18、HPV31、HPV33及HPV56(见表1)。

2.2不同亚型高危HPV清除时间

经Kaplan-Meier 计算，不同亚型高危HPV清除时间不同，清除时间最长的前5位分别是HPV16、HPV56、HPV35、HPV18、HPV53，其平均清除时间均大于14个月。清除时间最短的是HPV59、HPV68其平均清除时间均小于7个月。HPV35 型持续感染率不高，但病毒平均清除时间长，为14.93个月(见表1)。

表1不同亚型高危HPV平均清除及中位清除时间(n=603)

Table 1The mean and median time of infection clearance for different HR-HPV types(n=603)

型别n持续感染[例(%)]平均清除时间(月)中位清除时间(月)x±s95%CIx±s95%CI单一高危491 109(22.20) 12.97±0.4212.14-18.649.00±0.198.63-11.32166422(34.38)15.69±1.3113.13-18.259.00±0.508.02-9.98184113(31.72)14.73±1.6611.49-17.988.00±1.075.91-10.09313410(29.41)13.59±1.869.95-17.238.00±1.754.58-11.4233288(28.57)14.07±1.9310.30-17.858.00±1.065.93-10.0735274(14.81)14.93±1.2412.50-17.3512.00±0.4711.08-12.9339346(17.65)11.44±1.508.50-14.388.00±0.536.96-9.0445325(15.62)10.69±1.517.74-13.647.00±0.715.61-8.3951308(26.67)14.07±1.7810.58-17.569.00±0.797.47-10.5352367(19.44)11.58±1.538.58-14.598.00±0.457.12-8.8853349(26.47)14.65±1.6011.51-17.7911.00±0.4310.16-11.84564111(26.83)15.46±1.4112.71-18.2212.00±0.7610.51-13.4958245(20.83)13.88±1.7110.58-17.5610.00±0.818.41-11.6059220(0.00) 6.18±0.285.64-6.726.00±0.395.23-6.7766251(4.00)8.40±0.916.61-10.197.00±0.386.25-7.7568190(0.00)6.26±0.355.58-6.957.00±0.645.75-8.25多重高危6626(39.39)17.82±1.2215.42-20.2212.00±0.61 10.82-13.19 16和其他4421(47.72)19.98±1.4617.12-22.84 15.00. 除外16其他225(22.73)13.50±1.929.73-17.279.00±0.527.98-10.02高低危混合4616(34.78)15.54±1.5812.45-18.6410.00±0.678.68-11.32 16和低危2713(48.15)19.22±2.0215.27-23.1711.00. 除外16其他193(15.79)10.32±1.996.41-14.228.00±0.816.41-9.59合计603151(25.04)13.70±0.3912.92-14.479.00±0.218.59-9.41

平均清除及中位清除时间的研究对象为HPV感染清除例数+持续感染例数

2.3多重感染的病毒清除

603例感染患者中，单一高危毒感染组491例，多病毒感染共112例，其中多重高危型HPV感染组66例，高危型与低危型HPV混合感染组46例。经Kaplan-Meier计算，经Log Rank(Mantel-Cox)检验和Breslow(Generalized Wilcoxon)检验分析，三组比较，多重高危HPV感染者病毒清除时间明显延长(P﹤0.05，见图1,表2)。

2.4不同年龄段高危HPV自然清除时间分析

不同年龄组病毒持续感染率比较，差异具有统计学意义(χ2=19.808,P=0.000)，对各年龄组病毒持续感染率进行两两比较，年龄≤30岁组与>50岁组相比(χ2=6.549，P=0.010)，年龄31-40岁组与年龄>50岁组相比(χ2=4.448，P=0.034),41-50岁组与年龄>50岁组相比(χ2=18.855，P=0.000)，差异有统计学意义，其余各组相比差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。年龄>50岁组持续感染明显高于其他各组。

图1　三组HPV感染病毒自然清除曲线Figure 1　Kaplan-Meier plots of HR-HPV infection clearance in 603 cases

表2三组HPV感染清除时间的均值和中位数(n=603)

Table 2The mean and the median time of infection clearance in three groups(n=603，month)

组别平均清除时间(月)中位清除时间(月)x±s95%CIx±s95%CI卡方dfSig.单一高危12.97±0.4312.14-13.799.00±0.198.63-9.3716.60*20.00多重高危17.82±1.2215.40-20.2212.00±0.6110.82-13.1921.90#20.00高低危混合15.54±1.5812.45-18.6410.00±0.678.68-11.32

*经Log Rank(Mantel-Cox)检验;#经Breslow(Generalized Wilcoxon)检验

经Kaplan-Meier计算，603例HR-HPV感染患者平均病毒清除时间为13.695个月，95% CI 12.924-14.466个月，中位清除时间9个月。不同年龄段HR-HPV清除的平均时间及中位消退时间，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3) 。

表3不同年龄段高危HPV自然清除时间分析(n=603)

Table 3HR-HPV infection clearance in different ages groups(n=603)

年龄n持续感染[例(%)]平均清除时间(月)中位清除时间(月)x±s95%CIx±s95%CI≤30岁19149(25.65)13.03±1.13312.41-17.349.00±0.458.34-11.7631-40岁16538(23.03)14.64±0.9712.41-18.039.00±0.868.07-11.9441-50岁14222(15.49)14.76±1.2410.33-17.159.00±0.717.57-11.05>50岁 10542(40.00)13.16±1.3310.23-17.2510.00±0.648.56-11.64

平均清除及中位清除时间研究对象为HPV感染清除例数+持续感染例数

2.5随访时间与HR-HPV感染病毒持续感染

高危HPV阳性患者603例，第1年病毒清除331例(54.89%)，持续感染272例(34.32%)；第2年病毒清除407例(67.50%)，持续感染196例(32.50%)；第2.5年病毒清除452例(74.96%)，持续感染151例(25.04%)。

3讨论

流行病学资料和临床研究证明，大部分HPV感染是暂时的，HPV感染大多能自然清除，相对应的宫颈癌癌前病变也能自然消退(前后相差3个月左右)[5]。严格规律随访调查显示高危HPV感染的2年和5年的研究随访，对高危HPV持续感染和清除的结果没有显著差异[4]。本研究高危HPV阳性患者，第1年病毒清除331例，持续感染272例；第2年病毒清除407例，持续感染196例；第2.5年病毒清除452例(74.96%)，持续感染151例(25.04%)。Stensen等[4]研究的高危HPV持续感染率31.4%，在美国高危HPV持续感染率为34%及36.1%[6，7]，在欧洲26.9-38.8%[8-10]，这种差别可能与不同国家和地区的高危HPV感染的型别及当地人群生活方式等因素有关。

HPV感染的发生是多种因素综合作用的结果，病毒自然清除涉及机体和病毒两方面的因素。尖锐湿疣病史、口服避孕药，系统应用糖皮质激素增加高危HPV持续感染，这说明免疫力下降是持续感染的原因[4]。国外的多项研究表明，性行为处于活跃期的妇女，其HPV感染率高。Rachel等[7]研究发现，HPV感染随着年龄下降，随后在老年女性升高。本研究比较了不同年龄组女性的HR-HPV感染率，发现小于30岁组感染率最高为31.67%，大于50岁组感染率最低为17.41%，与Rachel等[7]研究相一致。虽然大于50岁组感染率最低，但其持续感染率最高。年龄>50岁组持续感染明显高于其他各组，差异有统计学意义(P﹤0.05)。年龄≤30岁女性处于性活跃期和生育高峰期，尖锐湿疣病史、口服避孕药，增加高危HPV持续感染。这可能是年龄≤30岁组病毒持续感染率较其他两组高的原因。大于50岁组女性病毒持续感染率高考虑与机体免疫力下降有关。

中位清除时间是以HPV感染的清除时间为观察值从小到大按顺序排列，位次居中的那个观察值，可以客观反映总体样本正态或偏锋分布。平均清除时间是以HPV感染的清除时间为观察值反映分布呈对称的的观察值的平均水平。不同型别的高危HPV，自然清除所需时间不同，目前国内外研究报道HPV清除时间也不尽相同，Rositch等[11]报道大多数高危HPV清除时间是6-12月，Rachel等[7]研究发现HPV感染平均清除时间是34.79个月(95%CI29.50-40.08)，中位清除时间是25.78个月(95%CI 20.01-33.48)，胥莎莎等[12]发现高危HPV感染患者平均病毒清除时间为9.52个月(95%CI 9.09-9.95)，中位消退时间8个月(95%CI 7.65-8.36)。本研究发现高危HPV感染平均病毒清除时间为13.695个月，95%CI 12.924-14.466个月，中位清除时间9个月。病毒清除时间最长的前5位分别是HPV16、HPV56、HPV35、HPV18、HPV53，病毒清除时间最短的是HPV59、HPV68。HPV35型感染率低，清除时间长，与文献[12]报道一致。本研究发现不同年龄段HR-HPV清除的平均时间及中位消退时间，差异无统计学意义(P>0.05)，年龄对病毒的清除没有影响，这与Rachel等[7]研究相一致。由于不同HPV基因型之间基本不存在交叉保持性抗体，容易造成多重感染。本研究603例感染患者中，单一高危HPV毒感染491例占81.43%，多病毒感染共112例占18.58%，多重高危HPV持续感染率明显高于单一高危病HPV持续感染率(χ2=36.902，P﹤0.05)。其机制尚不明确，可能与多重感染时各亚型之间相互协同促进，持续感染率高可能与其联合感染有一定关系。

本研究的结果显示，不同型别、单一或多重感染影响高危HPV感染的清除与持续。相比于单一高危HPV感染，多重高危HPV持续感染率高，感染病毒自然清除时间长。了解高危HPV感染的持续与清除的相关因素，有助于正确预见高危HPV感染的结局，对不同高危亚型的感染人群，有助于对其进行合理的分流，尤其是对无症状及无形态学改变的感染人群，制定个体化治疗方案，可能会为宫颈癌的筛查与诊治带来更好的前景。

参考文献：

[1]Bosch FX,Lorincz A,Munoz N,etal.The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer[J].J Clin Pathol,2002,55(4):244-265.

[2]Franco EL,Villa LL,Sobrinho JP,etal.Epidemiology of acquisition and clearance of cervical human papillomavirus infection in women from a high-risk area for cervical cancer[J].J Infect Dis,1999,180(5):1415-1423.

[3]Bulkmans NW，Berkhof J，Bulk S，etal.High-risk HPV type-specific clearance rates in cervical screening[J]．Br J Cancer，2007，96：1419-1424.

[4]Stensen S,Kjaer SK,Jensen SM,etal.Factors associated with type-specific persistence of high-risk human papillomavirus infection:A population-based study[J].Int J Cancer,2016,138:361-368.

[5]Nobbenhuis MA，Helmerhorst TJ，Vanden Brule AJ，etal．High-risk human papillomavirus clearance in pregnant women：trends for lower clearance during pregnancy with a catch-up postpartum[J].Br J Cancer,2002,87:75-80．

[6]Ralston Howe E,Li Z,McGlennen RC,etal.Type-specific prevalence and persistence of human papillomavirus in women in the United States who are referred for typing as a component of cervical cancer screening[J].Am J Obstet Gynecol,2009,200:245.e1-e7.

[7]Rachel B,Helen C,François C,etal,Incidence,persistence,and determinants of human papillomavirus Infection in a Population of inuit women in Northern Quebec[J].Sex Transm Dis,2015,42(5),272-278.

[8]Schmeink CE,Massuger LF,Lenselink CH,etal,Prospective follow-up of 2,065 young unscreened women to study human papillomavirus incidence and clearance[J].Int J Cancer,2013,133:172-181.

[9]Plummer M,Schiffman M,Castle PE,etal.A 2-year prospective study of human papillomavirus persistence among women with a cytological diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous intraepithelial lesion[J].J Infect Dis,2007,195:1582-1589.

[10]Nielsen A,Kjaer SK,Munk C,etal.Persistence of high-risk human papillomavirus infection in a population-based cohort of Danish women[J].J Med Virol,2010,82:616-623.

[11]Rositch AF,Koshiol J,Hudgens MG,etal.Patterns of persistent genital human papillomavirus infection among women worldwide:a literature review and meta-analysis[J].Int J Cancer,2013,133:1271-1285.

[12]胥莎莎，何鑫，刘英俏，等，高危型人乳头瘤病毒感染患者病毒清除及持续感染的随访性研究[J].首都医科大学学报，2015，36(2):212-218.

作者简介：陈雪，女，1973-11生，硕士，主治医师，E-mail：chenxuexingji@163.com

收稿日期：2016-04-25

中图分类号：R711

文献标志码：A

文章编号：1007-6611(2016)07-0628-05

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.011

Clinical discussion on persistence and clearance of high risk human papillomavirus types

CHEN Xue*, ZHANG Min, ZHANG Cui, SONG Yinghui, ZHANG Qingxiu

(DepartmentofOutpatientGynecology,CangzhouCityCentralHospital,Cangzhou061000,China;*Correspondingauthor,E-mail:chenxuexingji@163.com)

Abstract：ObjectiveTo investigate the related factors of persistence and clearance of high risk human papillomavirus(HR-HPV).MethodsTotally 1 302 patients with atypical squamous cells of unknown significance(ASCUS) and CIN received colposcopy and TCT test in Department of Outpatient Gynecology in Cangzhou City Central Hospital from January 2012 to October 2014. A total of 603 of 784 cases of positive HPV were followed up. The characteristics of HR-HPV persistent infection were analyzed.The relationship of persistence and clearance with age, viral genotyping, HR-HPV single and multiple genotypes were evaluated.ResultsThere was significant difference in the rate of high risk-HPV persistence infection among different viral genotyping(χ2=38.617，P﹤0.05).The rate of persistence infection in multiple high risk-HPV was significantly higher than in single high risk-HPV(χ2=36.902，P﹤0.05). The top three HPV of persistent infection rate were HPV16, HPV18 and HPV31. The average time of viral clearance was 13.695 months and the median time of infection clearance was 9 months for all 603 cases. Viral genotype had different time of nature clearance. The top three of the longest clearance time were HPV-16,HPV56 and HPV35.The shortest time of clearance were seen for HPV59 and HPV68. The multiple viral infection showed the lower probability of being cleared than that of single ones(χ2=16.600，P﹤0.05). There was no significant difference in average time and median time of viral clearance among different age groups(P>0.05).ConclusionHPV infection clearance is related to infection type, and the multiple or single viral infections. The average time of viral clearance is longer in multiple viral infection than that of single one, while the rate of persistent infection of HR-HPV multiple genotypes is higher than that of single one.

Key words:high risk human papillomavirus;persistent infection;clearance of virus