闭合复位与切开复位交锁髓内钉内固定术治疗股骨干骨折的比较研究

朱明喜

(河南中医学院第三附属医院，河南 郑州 450008)



闭合复位与切开复位交锁髓内钉内固定术治疗股骨干骨折的比较研究

朱明喜

(河南中医学院第三附属医院，河南 郑州 450008)

[摘要]目的比较闭合复位和切开复位交锁髓内钉内固定术治疗股骨干骨折的临床疗效。方法将168例股骨干骨折患者随机分为研究组和对照组各84例。对照组实施切开复位交锁髓内钉内固定术，研究组实施闭合复位交锁髓内钉内固定术。比较2组手术情况、远期恢复情况、术后并发症情况，随访18个月比较2组膝关节功能情况。结果2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组术中出血量及骨折愈合时间均显著少于对照组(P均<0.05)。研究组随访期间HSS评分显著优于对照组(P<0.05)。研究组并发症发生率为4.76%，对照组为20.24%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论与切开复位相比闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗股骨干骨折手术创伤更小，更有利于促进骨折愈合及膝关节功能的恢复，且并不显著增加手术复杂性，同时显著降低了术后并发症发生率。

[关键词]股骨干骨折；内固定术；髓内钉；闭合复位；切开复位

在正常人体解剖学领域，股骨是人体最长的管状骨，而粗隆下2～5 cm至股骨髁上2～5 cm的股骨组织一般特指为股骨干的范围区间[1-3]。力度强劲刚猛的直接暴力是促发股骨干骨折的最常见因素，也有部分股骨干骨折患者系间接暴力导致的[4]。研究指出，股骨干骨折占骨折发生总比率的6%[5]，男性骨折发生率比女性高，且多系青壮年群体。当前，本病的治疗理念已基本成熟，临床均主张实施复位及髓内钉内固定术。然而，临床上主张切开复位及闭合复位的学者均普遍存在，主张切开复位的学者认为切开复位能保障复位精确、避免术后畸形愈合，而主张闭合复位的学者认为闭合复位能够显著降低手术创伤、降低并发症风险。我院近年来针对这一临床争论展开了专项研究，比较了应用闭合复位及切开复位交锁髓内钉内固定术治疗股骨干骨折的效果，以期确定最佳的股骨干骨折手术复位方案并指导临床，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本研究纳入病例均系我院2011年4月—2014年2月确诊并收治的168例股骨干骨折患者，年龄19～60岁，均实施骨科专科检查及X射线确诊，符合Winquist骨折分型[6]的Ⅰ～Ⅳ型标准，且为单侧下肢的新鲜股骨干骨折。排除严重心脑血管疾病、严重糖尿病、凝血障碍、合并其他严重外伤、下肢多发性骨折、病理性骨折、伴发血管或神经损伤、GustiloⅡ度以上[7]的严重开放骨折、其他固有疾病导致下肢功能受限、精神类疾病等不适宜纳入研究的情况。将患者依照随机数字表法分为研究组和对照组，每组84例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。本次研究报请我院伦理委员会批准实施，全部患者签署了知情同意书。

1.2研究方法

表1　2组一般资料比较

1.2.1研究组实施闭合复位交锁髓内钉内固定术。所有患者给予气管插管全麻，将其挪送至骨科牵引床上、摆置仰卧位，使其健肢外展的同时内收躯干及患肢，而后以C臂X射线机监视下实施牵引复位，对重叠移位予以矫正。而后在股骨大粗隆顶点向上进行直切口切开，切口长度5 cm左右，将臀中肌充分钝性分离但不将大粗隆显露出来，而后依靠示指触摸对股骨梨状窝进行定位及开口，而后将导针插入，嘱一助将骨折端实施手法闭合复位、对骨折远端下沉移位实施矫正，二助对左右移位实施闭合复位矫正，主刀医师将导针自骨折端缓缓插入，直至没入股骨髁上。若是助手单纯手法闭合复位难度较大，可辅助应用C臂X射线机监视进行复位。如此复位完成、导针插入后，常规扩髓并将主钉置入，而后再次以C臂X射线机监视下来对股骨旋转畸形实施相应的内外旋矫正。最后在骨折远端以瞄准器置入2枚锁钉、在骨折近端以瞄准器置入1枚锁钉，C臂X射线机确认复位及内固定良好后常规冲洗术野、留置引流，缝合消毒包扎，术毕。

1.2.2对照组实施切开复位交锁髓内钉内固定术。所有患者给予气管插管全麻，将其挪送至骨科牵引床上、摆置仰卧位，使其健肢外展的同时内收躯干及患肢，以骨折线为中心，于股前外侧实施直切口以将骨折端暴露，而后实施直视下手法复位，复位完成后取三爪钳进行妥善固定。若患者系粉碎骨折，应遴选尺寸合适的直钢板留置在股骨外侧，同时给予三爪钳辅助固定。而后对股骨梨状窝实施开口，将导针插入，常规扩髓并将主钉置入，在骨折远端以瞄准器置入2枚锁钉、在骨折近端以瞄准器置入1枚锁钉，C臂X射线机确认复位及内固定良好后常规冲洗术野、留置引流，缝合消毒包扎，术毕。

1.3观察指标

1.3.1手术基本情况及远期恢复情况对比2组手术时长、术中出血量。随访18个月，对比2组骨折愈合时间及膝关节功能恢复情况。膝关节功能评定应用美国纽约特种外科医院制定的膝关节功能评分量表(HSS)进行评价[8]，满分为100分，包括疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。另外附加8个扣分项目，扣分项目涵盖助步器使用、伸直不全及内外翻畸形3个方面。

1.3.2术后并发症随访18个月，观察比较2组术后并发症发生情况。

2结果

2.12组手术情况及远期恢复情况比较2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组术中出血量及骨折愈合时间均显著少于对照组(P均<0.05)。研究组随访期间HSS评分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组手术情况及膝关节功能情况表±s)

2.22组术后并发症比较研究组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组术后并发症比较

注：①与对照组比较，2=9.20，P<0.05。

3讨论

如今临床骨科治疗领域几乎已摒弃了传统的保守治疗方法，均采用外科手术复位及内固定治疗，以期让患者术后能够早期锻炼、尽快康复。传统股骨干骨折的治疗曾应用锁定钢板内固定术，然而锁定板内固定会产生集中式应力，对组织刺激较大，且术后并发症多，对患者肢体的生物力学干扰太大，因而逐渐被淘汰[9-11]。而交锁髓内钉技术问世后迅速推广于临床。该内固定材料以中央型轴心固定为内固定核心原则，实现股骨干内固定之后，对骨骼的力学传导应力较为分散，且不产生显著的肢体生物力学影响，骨折远端和近端置入锁定钉后可显著避免骨折端短缩或旋转移位，内固定效果显著，使患者在术后早期即能够下地锻炼，甚至可承受有限的负重，且内固定成功率极高，能显著促进骨折灶愈合，故成为当前股骨干骨折内固定术式的核心治疗方案。

在交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折的临床具体实施方案上，临床起初的研究是给予骨折端切开复位，该手术方案能够具备直视条件，针对骨折断端实施精准的复位及导针穿插，手术流程、步骤及操作技术相对便捷，尤其针对合并一定程度的粉碎骨折患者，直视复位能够无需反复给予C臂X射线机监视确认，避免为医患双方带来放射性损伤。然而，切开复位必须对骨折灶在皮肤的投影处实施切开，其周围软组织需进行大幅度分离，术中对组织的处理幅度较大，如骨折端血肿及血块需彻底清除，且骨折灶相关的骨膜也需广泛剥离，这对骨折灶及其周围组织的血液循环状态造成了严重的破坏，且骨折原始血肿内促进骨折愈合的生长因子也被清除。这样一来，不但手术出血量较大，而且由于术后重建血运需一定时间，直接影响了骨折灶的营养供给，导致骨延迟愈合。此外，部分中段或中下段骨折患者而言，其手术切口甚至触及髌上囊，此类患者术后康复训练时疼痛极为显著，故不得不给予其静态屈膝处置，使其在术后24 h内无法具备下地活动的条件，这直接对膝关节功能恢复造成不利的影响。因此，临床上亟待在现有治疗方案基础上对具体术式加以进一步改良。

本研究应用的股骨干骨折闭合复位交锁髓内钉内固定术，当前也在临床上蓬勃开展。闭合复位由于不进行切开和清创，因而能够对骨折灶周围组织即骨膜本体进行很好的保留，进行梨状窝开口和导针穿插时也不会显著破坏骨膜血运及周围软组织，虽然骨内膜血管在实施扩髓及穿钉后有所受损，但很快会实现自我修复。同时，闭合复位系微创手术，与切开复位相比，不会有太多的肌群遭受外科创伤，故其术后股前后肌群能够相对完整地予以保留，术后康复时的运动功能就得到了肌肉层面的有效保障，促进膝关节的主动或被动康复训练。因而，闭合复位交锁髓内钉内固定术其手术创伤轻微，能够促进患者术后运动生理结构的保全，促进患者的恢复。本研究中研究组术中出血量及骨折愈合时间均显著少于对照组，随访期间HSS评分显著高于对照组。证实了以上论断。而2组手术时长相当，说明闭合复位并未显著增加整体术式的难度和复杂性，是值得在骨外科医技领域全面推广的。

在并发症方面，研究组并发症发生率显著低于对照组。具体分析来看，研究组骨折延迟愈合及骨不连发生率更少，系因为闭合复位未大量清除骨折灶血肿，对血运几乎无显著破坏，且血肿内的生长因子得到了保全，故研究组骨折愈合效果更好。而研究组未实施切开、更未实施切开后的深部组织破坏，故其未发生切口感染及深部感染。而股骨外旋畸形愈合是闭合复位的临床短板，这是由于闭合复位无法直接暴露骨折端，对股骨干骨折的旋转移位矫正难度极大所致。本次应用了骨科学者研究的全新测量方法，即依靠C臂X射线机监视下操作，测量股骨大粗隆-股骨头接触角，用该角度评估股骨干骨折旋转移位的复位矫正质量，方法简便且成功率高，但仍无法避免少数股骨外旋畸形愈合的临床风险。

综上所述，与切开复位相比，股骨干骨折给予闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗手术创伤显著更小、更有利于促进骨折愈合及膝关节功能的恢复，且并不显著增加手术复杂性，同时显著降低了术后并发症发生率。但股骨外旋畸形愈合是该术式难以彻底避免的显著并发症，因而有待于设计出更先进的临床术式，或是研制出可矫正股骨旋转畸形的体外康复器械，以期弥补这一临床缺陷。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.020

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)22-2451-03

[收稿日期]2016-01-10