Z成形术联合内眦部眼轮匝肌切除矫正内眦赘皮的临床应用研究

祁 珺, 刘海鹏, 荣 莉， 张 舵



眼整形美容

Z成形术联合内眦部眼轮匝肌切除矫正内眦赘皮的临床应用研究

祁 珺, 刘海鹏, 荣 莉， 张 舵

目的 探讨Z成形术联合内眦部眼轮匝肌切除矫正内眦赘皮及同期行切开法重睑成形术的临床应用效果。方法 根据内眦赘皮的严重程度，将56例单睑伴内眦赘皮的患者分为轻度组(18例)、中度组(21例)、重度组(17例)。所有患者均采用Z成形术联合内眦部眼轮匝肌切除矫正内眦赘皮，同期行切开法重睑成形术。手术前后测量每组患者的内眦间距、睑裂长度，并计算内眦间距与睑裂长度的比值，以及手术前后内眦间距与睑裂长度比值的改善量；采用SPSS 18.0统计软件对所有数据进行统计学分析。结果 轻、中、重度组内眦间距与睑裂长度比值的改善量分别为(0.16±0.05) mm、(0.33±0.06) mm、(0.48±0.08) mm，以重度组改善最为显著。所有患者术后随访6～24个月，未见瘢痕增生、挛缩及内眦赘皮复发。结论 Z成形术联合内眦部眼轮匝肌切除矫正内眦赘皮的方法适用于不同程度的内眦赘皮患者，尤其对重度内眦赘皮的矫正效果最为显著；可有效避免术后瘢痕增生、挛缩和内眦赘皮的复发。

内眦赘皮矫正术； 内眦赘皮； 眼睑解剖； 外科手术

内眦赘皮主要表现为内眦间距显长和睑裂长度缩短[1-3]。据报道，内眦赘皮在日本的发生率为70%，韩国为86.7%；中国为74.9%，其中以中国北方地区发生率较高为90.7%[4]。因此，绝大多数东方女性希望通过手术改善眼形，以获得更优的面部比例。目前，矫正内眦赘皮的常用方法为皮瓣转移法，其原理是通过更换皮瓣位置来减少垂直向的皮肤张力[5]，但却存在矫正不彻底、易复发、内眦部瘢痕明显等问题。自2012年12月至2015年6月，吉林大学白求恩第一医院整形美容外科对56例内眦赘皮患者采用Z成形术联合内眦部眼轮匝肌切除矫正内眦赘皮，获得了较满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共56例患者。男性2例，女性54例；年龄19～42岁。均为双侧单睑伴不同程度的内眦赘皮。所有患者均采用Z成形术联合内眦部眼轮匝肌切除矫正内眦赘皮，并同期行切开法重睑成形术。术前、术后对患者的双眼进行正位拍照，测量并记录所有患者的内眦间距(intercanthal distance， ICD)、睑裂长度(horizontal lid fissure length， HLFL)，计算内眦间距与睑裂长度的比值(ICD/HLFL)。

1.2 分组方法 依据林茂昌[6]提出的内眦赘皮分度方法：赘皮宽度为1.0～1.5 mm，赘皮遮盖泪阜<1/2为轻度；赘皮宽度为1.5～2.5 mm，赘皮遮盖泪阜1/2～2/3为中度；赘皮宽度>2.5 mm，泪阜几乎或完全被遮盖为重度。将患者分别纳入轻、中、重度3个组别，其中轻度组18例，中度组21例，重度组17例。见表1。

表1 各组患者的平均年龄及随访时间

2 手术方法

2.1 术前设计 患者取端坐位或直立位，双眼平视前方，术者用拇指将内眦部皮肤向鼻侧推拉，显露内眦角，并仔细观察其位置后，在原内眦处标记A点；松开拇指后内眦赘皮自然归位，在皮肤表面标记出内眦的投影点A′。以A′点为起点距睑缘5.0～7.0 mm标记重睑切口线，沿赘皮皱褶标记出其与下睑的交汇点B，点C为重睑线上一点；连接A′-C-A-B，形成以赘皮皱褶为中轴的2个三角皮瓣。见图1。

2.2 操作步骤 用11号尖刀沿标记线切开皮肤，形成∠BAC、∠A′CA皮瓣；将皮瓣与其下方的纤维结缔组织锐性分离后(图2)，切开重睑切口线，使用组织剪沿重睑切口下唇去除宽3.0～5.0 mm睑板前眼轮匝肌；在靠近内眦处时，顺眼轮匝肌和纤维组织走行方向，继续向内眦韧带方向进行分离，范围以点A′为圆心，半径为5.0 mm；分离层次达到以能清晰显露白色内眦韧带的前脚为止(图3)。术中仔细去除肌肉和纤维脂肪组织，避免损伤内眦韧带和泪小管；彻底去除肌肉和纤维脂肪组织后，用6-0可吸收缝线将皮下组织固定于内眦韧带上：自鼻侧深部腱膜进针，然后穿过内眦韧带前脚，最后自对侧新内眦点出针(图4)。固定过程中可根据内眦赘皮的严重程度对内眦韧带进行短缩或折叠；修剪皮瓣合适后，交叉转移，可见内眦部皮肤张力松解，皮肤自行回位，内眦赘皮消失，泪阜显露。用6-0非吸收缝线缝合重睑切口；用7-0非吸收缝线缝合内眦切口。2.3 评价标准 参照中国传统的“三庭五眼”面部比例标准[7]：即双眼内眦间距等于睑裂长度。因此，可以用ICD/HLFL≈1作为手术效果的评价标准。2.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，对轻、中、重度组术前和术后ICD、HLFL、ICD/HLFL以及ICD/HLFL值的改善量进行统计学分析，采用配对t检验，以P<0.01为差异有显著的统计学意义。

3 结果

本组共56例患者。术后随访6～24个月，平均10.4个月。56例患者均Ⅰ期愈合，未见感染、皮瓣坏死发生，内眦及重睑形态自然流畅(图5)。其中，5例术后1～2个月内眦部切口发红，均自行恢复；术后6个月，颜色已接近肤色。1例患者术后3个月出现内眦部瘢痕增生，未做特殊处置，于术后8个月完全消退(图6)。对3组患者手术前后的ICD、HLFL、ICD/HLFL值，以及ICD/HLFL比值改善量进行统计学分析，P<0.01，其差异有显著的统计学意义(表2，3)。所有患者在随访期间未见瘢痕挛缩、增生及内眦赘皮复发。

4 讨论

目前，矫正内眦赘皮的方法主要有[8]：Z成形皮瓣法、W瓣法、Y-V瓣法、V-W瓣法等。虽然手术方法繁多，但其效果却不尽完美，难以在保证充分矫正赘皮的同时，避免复发和瘢痕增生。近年来，内眦赘皮矫正术越来越得到亚洲女性的青睐，因此，寻求更好的矫正方法已迫在眉睫。

4.1 内眦赘皮产生的原因 目前，对内眦赘皮的成因尚未明确，有学者认为主要是由于内眦部眼轮匝肌异常所致，与鼻根发育不良和内眦部皮肤张力分布不均有关[9]。眼轮匝肌异常主要表现为睑板前和眶隔前眼轮匝肌起点交错或眼轮匝肌联合部止点位置异常，以及赘皮部存在过多的眶隔前眼轮匝肌和纤维脂肪组织[10]。因此，有学者提出在进行内眦赘皮矫正时，应在重新分布皮肤张力的基础上，对其下方的眼轮匝肌进行适当地松解或切断[11]。虽然这能在一定程度上去除局部张力，但由于未能彻底去除异常的肌肉组织，矫正效果亦不甚理想，再加上术后残留肌肉的自身挛缩，更易导致内眦赘皮复发、内眦部瘢痕明显甚至瘢痕增生[12]。为此，笔者通过总结以往的手术经验发现，内眦皱褶下方是斜向走行的眶隔前眼轮匝肌，由于过量的眶隔前眼轮匝肌和纤维脂肪组织跨越并覆盖了内眦韧带，因此，术中将内眦部异常的组织彻底去除，直至彻底显露内眦韧带前脚时，牵拉内眦部的张力即刻消失。因此，我们认为跨越内眦韧带的过量眶隔前眼轮匝肌和纤维脂肪组织对内眦部皮肤产生的张力是形成内眦赘皮的主要原因。所以，将异常的肌肉组织去除，彻底松解内眦部张力，从而避免因术后瘢痕挛缩而导致内眦赘皮的复发。4.2 东西方人上睑的差异 有研究表明，东方人眼睑的解剖特点为[4,13-14]：上睑提肌与睑板前皮肤间的纤维连接较少或基本没有，难以形成重睑线；眼轮匝肌与上睑提肌间脂肪分布较多，眼睑皮肤和眼轮匝肌较厚；过多的眶隔前眼轮匝肌和纤维结缔组织存在于内眦部，形成内眦赘皮。与东方人相反，绝大多数西方人生来就无内眦赘皮，内眦部皮肤与内眦韧带紧密连接，无肥大的眼轮匝肌和纤维脂肪组织穿过[11]。这种解剖结构与本术式术后的解剖结果相一致。因此，我们认为，术中彻底去除赘皮部位的异常肌肉组织，将皮肤直接覆盖于内眦韧带上方，使东方人获得了与西方人相类似的解剖结构，而且在术后效果方面也极大地接近西方人的美眼特点。4.3 选用内眦间距与睑裂长度的比值作为术后效果的评价标准 双眼内眦间距与睑裂长度相等[7]是完美的面部比例衡量标准之一，其比值近似于1时，即达到了面部的美学标准。因此，采用内眦间距与睑裂长度的比值来评价术后效果，不仅有助于达到面部完美比例，也能对术后效果进行客观评价。本研究结果显示，轻、中、重度组术后内眦间距与睑裂长度的比值均较术前有所减少，且术后比值更接近于1，P<0.01，可以认为该方法对不同程度的内眦赘皮均有改善，且术后眼部比例更符合“三庭五眼”的面部比例标准。比较轻、中、重度组术后内眦间距与睑裂长度比值的改善量，以重度组变化最明显，说明该方法对重度内眦赘皮的改善效果最为显著。

图1 术前设计示意 图2 掀起皮瓣，显露其下方的眼轮匝肌 图3 彻底分离内眦赘皮下方眼轮匝肌，至显露内眦韧带前脚 图4 皮下组织固定 图5 内眦赘皮矫正术联合切开法重睑成形手术前后对比 a.术前(轻度) b.术后6个月(轻度) c.术前(中度) d.术后24个月(中度) e.术前(重度) f.术后24个月(重度) 图6 轻度内眦赘皮瘢痕恢复过程 a.术前 b.术后即刻 c.术后7 d d.术后14 d e.术后40 d f.术后10个月

Fig 1 Preoperative design. Fig 2 Lifting of the flap and exposure of the orbicularis oculi muscle under the flap. Fig 3 Complete dissociation of the orbicularis oculi muscle under epicanthus to expose the anterior limb of the inner canthal ligament. Fig 4 Fixation of angulus oculi medialis onto the inner canthal ligament by suture. Fig 5 Comparison between the preview and the postview of epicanthoplasty combined with blepharoplasty. a. preview (mild). b. postview at 6 months (mild). c. preview (moderate). d. postview at 24 months (moderate). e. preview (severe). f. postview at 24 months (severe). Fig 6 Recovery process of a mild epicanthal scar. a. preview. b. immediate postview. c. postview at 7 days. d. postview at 14 days. e. postview at 40 days. f. postview at 10 months.

表2 各组术前和术后ICD、HLFL、ICD/HLFL

注：内眦间距与睑裂长度采用配对t检验，P<0.01

表3 各组术前和术后ICD/HLFL值及ICD/HLFL比值改善量

Tab 3 Preoperative and postoperative ICD/HLFL and the improvement of ICD/HLFL in each group

组别 术前ICD/HLFL术后ICD/HLFLICD/HLFL比值改善量轻度组1.19±0.061.03±0.020.16±0.05中度组1.36±0.061.03±0.010.33±0.06重度组1.50±0.081.02±0.020.48±0.08

综上所述，Z成形术联合内眦部眼轮匝肌切除矫正内眦赘皮，能彻底去除内眦部张力，避免术后赘皮的复发和瘢痕增生，显著提高了术后矫正效果。即使在早期出现手术切口颜色发红和瘢痕增生现象也会自行恢复。另外，术中将显露的内眦韧带前脚进行短缩或折叠后，更有利于保证术后效果。但在操作过程中要注意保护内眦部的重要解剖结构。

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Clinical application of Z-plasty combined with orbicularis oculi muscle resection for epicanthal fold correction

QI Jun, LIU Hai-peng, RONG Li, ZHANG Duo.

(Department of Plastic and Reconstructive Surgery, The First Bethune Hospital of Jilin University, Changchun 130021, China)

ZHANGDuo,Email:zhangduo2002@hotmail.com

Objective To explore the clinical effect of Z-plasty combining with orbicularis oculi muscle resection for epicanthal fold correction. Methods According to the level of epicanthal fold, 56 cases of single eyelid and epicanthus patients were divided into 3 groups: mild group (n=18), moderate group (n=21) and severe group (n=17). Every patient

medial epicanthoplasty using the orbicularis oculi muscle resection technique. Patients′ data include interrcanthal distance, horizontal lid fissure length and the ratio of intercanthal distance to horizontal lid fissure length. Data were collected pre- and postoperatively. The improvement of ICD/HLFL ratio was subsequently calculated. The data statistics analysis by SPSS 18.0 software. Results The improvement of the ICD/HLFL ratio in the mild group, moderate group and severe group were (0.16±0.05) mm, (0.33±0.06) mm, (0.48±0.08) mm, respectively, which showed that changes within the severe group were obvious. During follow-up time (6 to 24 months) no scar proliferation, contracture or epicanthus occurred had happened. Conclusion Z-plasty combined with orbicularis oculi muscle resection is suitable for all levels of epicanthal fold, especially for the severe level. Releasing the tension of the epicanthal fold can avoid recurrence of epicanthal fold, scar contraction and hyperptrophy.

Epicanthal fold； Epicanthoplasty； Eyelid anatomy； Surgical operation

130021 吉林 长春，吉林大学白求恩第一医院 整形美容外科

祁 珺(1989-)，女，黑龙江鸡西人，医师，硕士研究生.

张 舵，130021，吉林大学白求恩第一医院 整形美容外，电子信箱：zhangduo2002@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.05.003

R622

A

1673-7040(2016)05-0265-05

2016-03-07)