单侧椎弓根螺钉对侧椎板螺钉联合后路椎间融合术治疗腰椎间盘突出症伴腰椎滑移疗效观察

何丽蔚 徐 煜 陈 为 张小克 王 琦

单侧椎弓根螺钉对侧椎板螺钉联合后路椎间融合术治疗腰椎间盘突出症伴腰椎滑移疗效观察

何丽蔚 徐 煜 陈 为 张小克 王 琦

腰椎间盘突出症；腰椎滑移；椎弓根螺钉；椎间融合术

腰椎间盘突出症和腰椎滑移是常见的脊柱退行性疾病，两者常合并发生。脊柱融合内固定术是治疗腰椎退变的经典手术。以往双侧腰椎弓根钉固定联合椎间融合术应用较多，虽然固定可靠，但创伤较大，同时该手术后是否引起邻近节段退变还有争议[1]。随着微创外科的发展，将创伤控制到最少，同时获得可靠的脊柱稳定性，重建脊柱功能成为脊柱外科领域的研究热点之一[2]。在椎间融合基础上行单侧椎弓根螺钉对侧椎板螺钉正是这一理念的代表之一。为了探讨传统术式和单侧椎弓根螺钉对侧椎板螺钉联合后路椎间融合术治疗腰椎间盘突出症伴腰椎滑移的临床疗效，本研究选择70例患者，分别采用两种手术方法治疗，术后随访1年，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取我院2011年3月—2014年12月收治的腰椎间盘突出症伴腰椎滑移患者70例，随机分为观察组35例，男15例，女20例，平均年龄（56.42±5.84）岁，病程（8.89±2.36）个月；病变部位：L3～4 10例，L4～5 14例，L5～S1 11例；对照组35例，男18例，女17例，平均年龄（56.15±4.38），岁，平均病程（8.16.±3.24）个月；发病部位：L3～4 12例，L4～5 13例，L5～S1 10例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准（1）单节段病变；（2）按Meyerding分级系统（滑脱＜25%为I度；25～50%为Ⅱ度；＞50%为Ⅲ度Meyerding分度（腰椎滑脱）：将下位椎体上缘分为4等份，并根据滑脱的程度不同分为以下四度：Ⅰ度：椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者；Ⅱ度：超过1/4，但不超过2/4者；Ⅲ度：超过2/4，但不超过3/4者；Ⅳ度：超过椎体矢状径的3/4者：腰椎滑移不超过Ⅰ度[3]；（3）极外侧型或巨大型椎间盘突出；（4）腰椎间盘突出症术后原位复发；（5）经影像学证实并具有相应的临床症状。排除标准：（1）有脊柱侧弯者；（2）病变累积两个及两个以上节段者；（3）有脊柱肿瘤、感染性疾病史者；（4）椎间盘中央型突出，椎管狭窄需行全椎板切除减压者；（5）重要脏器功能不全不能耐受手术者；（6）椎弓根和椎板关节突发育不良者。

2 治疗方法

观察组采用单侧椎弓根螺钉对侧椎板螺钉联合后路椎间融合术。患者取俯卧位，全麻生效后，作腰部后正中切口，长约7cm，选择椎间盘突出侧剥离骶棘肌，暴露病变节段。C臂机透视定位，于病变节段上下椎体经椎弓根各置入1枚椎弓根螺钉；然后经椎间孔入路行椎管减压、髓核摘除。咬下的椎板，棘突上的软组织去除后预留植骨。刮除相邻椎体软骨板，直至点状渗血的骨性终板,修整植骨床备用。将咬下的椎板、棘突咬碎后，放入大小合适的两枚cage融合器内，冲头压紧，稍偏向中线向椎体前方置入，深度以椎间融合器后缘距椎体后缘3mm为宜，以椎弓根螺钉系统适当加压。在对侧经椎间孔镜下置入椎板关节突螺钉，安装连接杆和棒并适当压缩后结束手术，逐层缝合，加压包扎。对照组采用传统后路椎弓根螺钉联合椎间融合术。麻醉、体位、切口同观察组。双侧剥离骶棘肌，暴露病变椎体的椎弓根。C臂机透视定位满意后，安装椎弓根螺钉系统，提拉复位。行椎管减压并置入椎间融合器进行椎体间融合。本研究所用器械由美国强生公司提供。

术后常规给予头孢替安静脉滴注，1天2次，连续3天。常规置管引流，48h内拔除。术后9～11天拆线，卧床功能锻炼，2～3周佩戴支具下地。术后随访1年，分别于1、3、6、12个月摄片复查。采用日本骨科协会JOA（Japanese Othopedics Association）评分法[4]对患者术前、术后1个月及末次随访进行评定。

统计学方法：应用SPSS19.0软件，计量资料以（x±s） 表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。

3 治疗结果

3.1 融合标准[5]融合：（1）Cage中及其周围见到有连续的骨小梁形成；（2）过伸过屈位X线片示椎体间角度的活动度＜5°。融合失败：（1）Cage松动、移位及Cage与椎体终板界面出现＞2mm厚度的透亮带；（2）动力位X片上可见融合的两椎体间活动度＞5°。采用MRI观察邻近节段椎间盘退变情况，退变椎间盘在T2上信号降低，椎间隙变窄。

3.2 两组患者手术时间、术中出血量、伤口引流时间及住院费用比较观察组手术时间、术后引流时间与对照组无明显差异，而术中出血量和住院费用观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间，术中出血量，伤口引流量及引流时间比较（x±s）

3.3 两组患者JOA评分比较术前、术后1个月和末次随访两组患者JOA评分无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组JOA评分比较（分，x±s）

3.4 两组患者椎体融合情况及术后并发症观察两组患者椎体均融合完好，未发生内固定松动，术后均未产生神经症状，无假关节形成及椎间隙感染。

3.5 邻近节段滑移情况观察组无滑移率明显高于对照组（χ2=22.66，P＜0.05）。见表3。

表3 两组相邻节段滑移程度比较（例）

4 讨论

腰椎滑移和腰椎间盘突出是常见的腰椎退行性疾病，常同时发生。腰椎滑移指不同病因所致的腰椎上位椎体相对于下位椎体部分或全部滑移，可引起椎管容积的改变从而导致神经根、马尾以及血管受压而出现相应的临床症状[6]。腰椎间盘突出可导致神经根受压，侧隐窝狭窄等病理改变，导致下腰痛和下肢放射痛等症状。由于中央型突出和侧隐窝狭窄者若不行全椎板切除减压不足以缓解症状，因此，本研究纳入病例为极外侧、巨大型椎间盘突出者。以往后路椎管减压、椎弓根螺钉内固定联合椎间融合术是治疗下腰椎退变，包括腰椎滑移和椎间盘突出、椎管狭窄等疾病的金标准。但近年来越来越多的学者研究发现[7-8]，传统后路减压融合内固定术虽然固定牢固，但存在以下缺点，不仅手术创伤大，而且容易发生应力集中，导致邻近节段退变[9]。随着微创外科的发展和生物力学研究的不断深入，单侧椎弓根固定对侧椎板关节突螺钉固定成为一种新兴术式。曾忠友等[10]研究发现，单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉固定联合椎间融合术可降低手术创伤，达到与双侧椎弓根固定同样的牢固程度。本研究对这两种手术进行比较，具有一定的临床意义。

本研究结果发现，观察组和对照组在随访期间均达到骨性融合，且脊柱功能JOA评分无明显差异，说明两组在短期随访中均固定可靠，脊柱功能得到较好的恢复。这是因为椎间融合在融合的牢固与否中具有重要作用。椎间融合可使脊柱前中柱稳定性提高，椎弓根螺钉系统固定可使脊柱后柱稳定性提高，所以两者联合使用可获得前、中、后三柱良好稳定性，符合Dennis三柱理论[11-12]。而两组的差异主要体现在术中出血量、住院费用和对邻近节段退变的影响上，观察组术中出血量和住院费用明显低于对照组，说明观察组创伤较小，并可降低患者的经济负担。观察组对邻近节段的影响较对照组低，说明对照组更容易发生应力集中，这与Kasai等[13]的研究是一致的。

综上所述，单侧椎弓根螺钉对侧椎板螺钉联合后路椎间融合术治疗腰椎间盘突出症伴腰椎滑移可获得可靠的近期稳定性，且对邻近节段退变影响较小，且术中创伤较小，住院费用低，值得临床推广。但本研究纳入病例较少，且病例选择较为局限，因此还需要进一步扩大样本，延长随访时间，以观察中长期稳定性和对邻近节段退变的影响。

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［10］曾忠友，陈国军，吴鹏，等.下腰椎不同固定方式的生物力学对比研究［J］.中华实验外科杂志，2011，28（10）：1783-1785.

［11］毛路，杨惠林，唐天驷，等.单侧椎弓根固定联合单枚椎间融合器经椎间孔椎体间融合术后对侧腰骶部疼痛［J］.中国矫形外科杂志，2012，20（24）：2260-2263.

［12］曾忠友，吴鹏，陈国军，等.腰椎双节段不同固定方式稳定性的生物力学研究［J］.中华创伤杂志，2014，30（2）：170-175.

［13］Kasai Y，Inaba T，Kato T，et al.Biomechanical study of the lumbar spine using a unilateral pedicle screw fixation system［J］.J Clin Neurosci，2010，17（3）：364-367.

（收稿：2016-01-07修回：2016-07-10）

浙江省永康市第一人民医院骨科（永康321300）

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