高龄患者冠脉造影术后循证治疗与血管并发症的相关性

赵　欣　屈宝泽

(辽宁医学院附属第一医院心内科，辽宁　锦州　121001)



高龄患者冠脉造影术后循证治疗与血管并发症的相关性

赵欣屈宝泽

(辽宁医学院附属第一医院心内科，辽宁锦州121001)

〔摘要〕目的探讨老年患者冠脉造影术后血管并发症的发生率及治疗方法。方法行冠脉造影术患者98例，分为研究组对照组，研究组冠脉造影术后进行常规治疗同时针对性循证治疗(EbN)干预，对照组进行常规治疗，并对全部患者冠脉造影术前后行血栓弹力图(TEG)检测。结果研究组患者中有2例(4.08%)发生血管并发症；对照组患者中有8例(16.32%)发生血管并发症，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；研究组术后2例(4.08%)血液凝固性降低，对照组有8例(16.32%)，两组比较差异显著(P<0.05)。结论对老年患者冠脉造影术进行EbN干预有助于降低患者术后血管并发症的发生率。

〔关键词〕冠脉造影术；并发症；循证治疗；血栓弹力图

冠脉造影术属于有创检查，手术后穿刺部位容易发生血肿或假性动脉瘤、皮下瘀血、皮下硬结、动脉夹层等并发症〔1〕。年龄越大，血管条件越差，并发症发生率越高。王华等〔2〕报道80岁以上患者血管造影术后血肿发生率为12.1%，动静脉瘘发生率为8.6%。循证治疗(EbN)是治疗人员在计划治疗活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合来实施临床治疗决策。EbN对于降低冠脉造影术后血管并发症甚有帮助〔3〕。本文就我科对收治的接受冠脉造影术老年患者采用血栓弹力图(TEG)，筛查冠脉造影术后穿刺点血肿形成的高风险病例，评价患者血液凝固性高低及常规治疗和EbN干预措施的效果。

1资料和方法

1.1一般资料选取2013年1月至2014年12月在我院治疗需行冠脉造影术的老年患者(>65岁)98例，男63例，女35例，年龄65～84岁，中位年龄72岁。心绞痛49例，心肌梗死28例，急性冠脉综合征21例。冠脉造影术后行经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)55例。按照随机数字排列法分为研究组和对照组均49例，研究组年龄(70.30±9.44)岁，冠脉造影术后进行常规治疗同时针对性EbN干预，即术后穿刺点动脉压迫部位和局部湿热敷；对照组年龄(72.22±9.82)岁，进行常规治疗；而且，对全部患者冠脉造影术前后行TEG检测。全部患者无活动性出血及血液病，无糖皮质激素应用史。全部患者均同意参加本治疗研究，研究经本院医学伦理委员会同意，研究对象均知情同意告知并签字确认。

1.2方法

1.2.1常规治疗措施①局部渗血或皮下血肿的治疗：如果穿刺处敷料有渗血或渗液穿刺以及局部肢体肿胀等应加压包扎腕部并且制动观察，若仍不能确定止血效果应在超声下进行压迫止血，必要时可予理疗 。②桡动脉血栓治疗：如穿刺侧手指麻木、肿胀或桡动脉搏动不能微弱应警惕桡动脉血栓，通过血管超声明确血栓是否形成，应予以抗凝治疗并且局部使用理疗。③桡动脉痉挛治疗：患者前臂痛涨感或拔出鞘管疼痛者血管内注射硝酸甘油或地尔硫卓解除痉挛。

1.2.2EbN措施术前4 h禁食水，在局部麻醉下经股动脉行冠脉造影术，动脉鞘均为5F，术中间断用肝素与0.9%氯化钠(500 ml 0.9%氯化钠中加肝素5 000 U)冲洗造影管，术后股动脉穿刺处采用动脉压迫止血器法：由术者反复确认可扪及足背动脉正常搏动后将动脉鞘拔出2 cm，显露股动脉穿刺点，无菌敷料覆盖，固定压板在股动脉穿刺点的体表投影处，将手柄拧至具有一定压力后将动脉鞘拔除，逐渐加压至可保持足背动脉搏动但不出血的程度，观察 2 h后减压1圈，以不渗血为原则，如有渗血现象，将手柄旋紧，8 h后全部松开手柄，监测20 min无渗血，伤口更换无菌敷料包扎。在此期间，对照组患者给予常规治疗措施；研究组进行针对性EbN干预。

1.2.3血管并发症、止血时间与下肢制动时间的观察冠脉造影术结束后，观察研究组和对照组患者的血管并发症(包括局部瘀血、血肿、假性动脉瘤、腹膜后血肿等)发生率以及止血时间与下肢制动时间。

1.2.4TEG指标的检测分别于冠脉造影术前24 h和术毕2 h内取静脉血，由同一经过专业培训的技师2 h内完成TEG测试。观察比较两次TEG结果。TEG仪(型号：GE5000，Heamoscope公司，美国)记录的主要技术指标及参考值：①凝血反应时间(R值)，是反映从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，正常值4～8 min；②凝血形成时间(K值)，评估血凝块强度达到20 mm时的时间，主要反映纤维蛋白原的功能和水平，正常值1～3 min，K值缩短则凝血块形成速度加快，R+K值表示试管内的凝血时间；③凝固角(α角)，评估纤维蛋白块形成及相互联结(凝块加固)的速度，代表凝血酶形成的速度和纤维蛋白原功能，其α角的数值越大则纤维蛋白形成越快，其正常值为48°～73°；④血栓最大振幅(MA)，即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/ⅩⅢa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度主要反映血小板功能，正常值45～72 mm，MA值与血小板性质、数量和纤维蛋白的量有关；⑤最大凝固时间(M值)：从K值起点至最大幅度处的相距时间，等于内源性凝血的第三期，即纤维蛋白形成的时间，其正常数值为86～118 s。

TEG的判断标准〔4〕：①血液凝固性增高；R值、K值、M值缩短，凝血指数、MA、α角增大；②血液凝固性降低；R值、K值、M值延长，凝血指数、MA、α角减少；③高凝固性指标；R值+K值减小，纤溶亢进时，MA明显变小，甚至成为一条直线。

1.3统计学方法采用SPSS20.0软件进行t检验，χ2检验。

2结果

2.1两组血管并发症、止血时间与下肢制动时间比较对照组的止血时间〔(4.09±0.24)min〕与下肢制动时间〔(23.5±0.25)h〕均明显长于研究组〔(2.24±0.16)min、(8.3±0.20)h〕(t=8.99,10.53,P<0.05)。

2.2两组TEG结果分析研究组有2例(4.08%)发生血管并发症；对照组有8例(16.32%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；研究组术后2例(4.08%)血液凝固性降低，对照组有8例(16.32%)，术前分别为9例(18.37%)、10例(20.41%)，两组术前、术后比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者术前24 h、术后2 h TEG结果分析

3讨论

冠状动脉造影术是临床上唯一能直接检查冠状动脉血管内部形态的影像技术，不仅可以确定心脏主要动脉血管是否存在阻塞以及阻塞的严重程度，还可为下一步的治疗方案提供依据。冠脉造影术可以用于心血管疾病的诊断、鉴别诊断、疾病血管内介入治疗以及术后随访。由于冠脉造影术需要对患者动脉血管进行穿刺，且需要进行抗凝治疗，在术中及术后可能出现一系列风险及并发症，并发症概率0.44%～12%，重者可致患者死亡〔5～8〕。

本研究发生血管并发症的发生率高于简崇东等〔9〕的结果，考虑与老年患者血管条件差、高血压发病率较高及患者服用抗凝药物有关。穿刺部位血管并发症既与患者血管条件有关，又与压迫止血不当或术后穿刺侧下肢制动不良所致有关，同时还与凝血功能障碍、反复穿刺以及术中应用肝素抗凝等因素有关〔10〕。如血肿与动脉管腔之间存在血流交通，就可能形成假性动脉瘤。TEG可以全面反映患者动态凝血过程中的切应力随时间变化的情况，能够精确地描述直观的凝血机制信息。本研究发现，研究组患者经过针对性治疗，患者术后血管并发症发生率明显下降。临床实践发现，该治疗操作的动脉压迫部位、压迫力度以及时间均较为重要。压迫部位一定要选择动脉穿刺点的近心端，即穿刺部位上方紧邻腹股沟韧带下方，将股动脉压迫在股骨上，压迫力度应做到既不造成出血又能扪及足背动脉搏动，对于老年、肥胖、血压高及凝血功能差者压迫力量要适当加大〔11〕，压迫时间适当延长，患肢制动24 h。此外，直径<10 cm的血肿不用特殊处理，给予局部湿热敷〔12〕，这样与穿刺点压迫配合使用，其降低老年患者冠脉造影术后EbN干预与血管并发症的效果更为显著。

本研究发现，只有在术前获得患者全面的病例资料，术中严格技术操作，术后加强治疗及患者健康教育才能有效地降低并发症概率。本研究入选的受试者范围比较局限，数量较少，有待进一步研究。

4参考文献

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12李福秀，孙新鑫.冠状动脉造影术后桡动脉穿刺压迫止血减压时间的临床研究〔J〕.护士进修杂志，2011；26(1)：5-6.

〔2015-10-21修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

基金项目：辽宁省科学技术计划项目(2014022032)

通讯作者：屈宝泽(1972-)，男，副教授，主要从事冠心病发病机制及介入治疗研究。

〔中图分类号〕R54

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)13-3184-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.042

第一作者：赵欣(1980-)，女，主管护师，主要从事老年护理研究。