110例冠状动脉旁路移植患者围术期的血栓弹力图

杨霄+杨国强+孟丽

[摘要] 目的 应用血栓弹力图比较非体外循环下冠状动脉旁路移植术和体外循环下冠状动脉旁路移植术患者围术期的凝血功能，结合血小板计数，分析体外循环对冠状动脉旁路移植患者凝血功能的影响。 方法 2013年6月～2014年7月行单纯冠状动脉旁路移植术的110例患者，随机分为非体外循环组52例和体外循环组58例，于入手术室后、入ICU时和术后24 h 3个时间点分别采全血，作血栓弹力图和测定血小板计数。 结果 入ICU时血栓弹力图的3个参数，R时间[非体外循环组（5.88±1.51） min，体外循环组（4.76±1.35）min，P=0.0001]、最大幅度[（57.6±10.1）mm，（51.3±9.2）mm，P=0.0009]及Lysis 30[（0.88±0.25）%，（1.22±0.38）%，P=0.0000]，和血小板计数[（112±35）×109/L，（93±30）×109/L，P=0.0227）]在两组间有差异，但术后24 h差异消失。 结论 体外循环对冠状动脉旁路移植术患者的凝血功能有一定的影响，但持续时间不超过术后24 h。

[关键词] 血栓弹力图；血小板；体外循环；冠状动脉旁路移植术

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）23-0024-04

Perioperative thrombelastograph of 110 patients with coronary artery bypass graft

YANG Xiao1 YANG Guoqiang2 MENG Li3

1.Department of Laboratory， Zhengzhou People's Hospital， Zhengzhou 450003， China； 2.Department of Laboratory， Yihe Hospital of Zhengzhou People's Hospital， Zhengzhou 450000， China； 3.ICU of Cardiological Surgery， Zhengzhou People's Hospital， Zhengzhou 450003， China

[Abstract] Objective To compare the perioperative coagulation function of the patients with non-extracorporeal circulation coronary artery bypass graft and the patients receiving extracorporeal circulation coronary artery bypass graft through thrombelastograph and analyze the influence of extracorporeal circulation on the coagulation of patients receiving coronary artery bypass graft. Methods A total of 110 patients who received simple coronary artery bypass graft from June 2013 to July 2014 were randomly divided into the non-extracorporeal circulation group with 52 patients and the extracorporeal circulation group with 58 patients. The patients whole blood was drawn at 3 time points， including right after entering operating room， when entering ICU and 24 hours after surgery， received thrombelastography and blood platelet count measurement. Results The two groups were different in the 3 thrombelastograph parameters when entering ICU， including R time [（5.88±1.51） minutes for non-extracorporeal circulation group， （4.76±1.35） minutes for extracorporeal circulation group， P=0.0001]， amplitude peak[（57.6±10.1） mm， （51.3±9.2） mm， P=0.0009] and Lysis 30 [（0.88±0.25）%， （1.22±0.38）%， P=0.0000]， and the blood platelet count [（112±35）×109/L， （93±30）×109/L， P=0.0227）， but the differences disappeared at 24 hours after surgery. Conclusion Extracorporeal circulation has certain influence on the coagulation function of patients receiving coronary artery bypass graft， but the influence lasts no more than 24 hours after surgery.

[Key words] Thromboelastograph； Blood platelet； Extracorporeal circulation； Coronary artery bypass graft

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是心外科最常见的手术之一，传统上都是采用体外循环下手术，近二十年来，随着心脏不停跳专业固定器械的发展，非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump CABG）的数量越来越多，在欧美国家，所占的比例约2%～20%，在中国，比例更高[1，2]。但关于体外循环下冠状动脉旁路移植术（on-pump CABG）和off-pump CABG的利弊的争论从未停止过，目前仍然缺乏令人信服的结论[3]。体外循环对机体影响最大的是凝血功能，血栓弹力图（thromboelastography，TEG）能反映凝血过程全貌，是现代化检验科的标准配置[4]。本研究用TEG比较了off-pump CABG和on-pump CABG患者围术期的凝血功能，结合血小板（platelet，PLT）计数等指标，分析体外循环对凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年6月～2014年7月在我院心外科行单纯冠状动脉旁路移植术的110例患者（排除合并瓣膜病需要同期瓣膜置换或瓣膜成形、合并心房纤颤同期行“迷宫”手术、合并大的室壁瘤同期行室壁瘤切除术等需要复合手术者），仅术前排除血液系统疾病和严重肝、肾功能不全。随机分为off-pump CABG组和on-pump CABG组。off-pump CABG组共52例，其中男30例，女22例，年龄38～76岁，平均（62.0±8.1）岁，体重51～105 kg，平均（77±20）kg，合并高血压病35例，糖尿病20例，高脂血症27例。on-pump CABG组共58例，其中男34例，女24例，年龄36～81岁，平均（61.1±6.2）岁，体重52～110 kg，平均（75±19）kg，合并高血压病40例，糖尿病25例，高脂血症30例。本研究属于前瞻性研究，采用成组设计，符合人体试验伦理学标准，并得到医院伦理委员会的批准，所有患者均知情同意并签订知情同意书。

1.2 手术方法

麻醉均采用气管插管、七氟烷吸入加静脉泵入丙泊酚、芬太尼全麻，取胸部正中切口，搭桥材料首选左胸廓内动脉，次选大隐静脉，年龄60岁以下者可能取桡动脉，无论是否体外循环，均使用血液回收机。off-pump CABG组：取胸廓内动脉后静脉推注肝素1.5 mg/kg，维持ACT>300 s，用Metronic心脏组织固定器做靶血管的局部相对固定，完成远端吻合，近端吻合完成后查无吻合口出血，鱼精蛋白1∶1中和。on-pump CABG组：静脉推注肝素3 mg/kg，维持ACT>480 s，常规体外循环，升主动脉阻断后，经主动脉根部顺行灌入4∶1含血St. Thomas心脏停跳液，有主动脉瓣关闭不全无需主动脉瓣处理者（需处理者排除本组）切开主动脉直接灌注，本组未用经冠状窦逆行灌注。停体外循环后鱼精蛋白1∶1中和，根据出血情况和激活全血凝固时间（activated clotting time of whole blood）可能追加。

1.3 标本检测

于入手术室后、入ICU时和术后24 h 3个时间点分别采全血，用Haemoscope TEG-5000血栓弹力图分析仪作TEG（试剂盒由美国Haemoscope 公司，Braintree，MA，USA提供），Sysmex XE-2100型血细胞分析仪（试剂由日本Sysmex公司，神户市，日本，提供）测定血小板计数，分析比较3个点的数值变化。

Haemoscope TEG-5000血栓弹力图仪的主要检测参数包括：R时间（reaction time）是TEG检测中从血样开始检测至描记图幅度达2 mm所需的时间，参考值是6～8 min，是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。K时间（clotting time）是从R时间终点至描记图幅度达20 mm所需的时间，相当于凝血酶生成时间，或相当于内源性凝血过程的第Ⅱ期，表示凝血块的形成速度。参考值是1～4 min，高纤维蛋白原水平缩短K，而影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K。α角度（α angle）是从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，属于血凝块动力学特性，影响α角度的因素与K时间相同，α角越大，则纤维蛋白形成越快，参考值为47°～74°。最大幅度MA（maximum clot amplitude）是描记图上的最大幅度，即最大切应力系数，反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性，主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用要比纤维蛋白原大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值，参考值55～73 mm。LY30（Lysis 30）是测量在MA值确定后30 min内血凝块幅度减少速率，正常值为0～8%。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0软件进行统计分析，各组测定值以均数±标准差（x±s）表示，off-pump组和on-pump组组内3个时间点两两比较用单因素方差分析Student Newman-Keuls 检验（q检验），同一时间点off-pump组和on-pump组间比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

off-pump CABG组无手术死亡和中转体外循环下手术，搭桥2～5支，平均（3.2±0.8）支，手术时间150～310 min，平均（190±23）min，手术后呼吸机辅助时间2.1～38.0 h，平均（6.5±1.7）h，术后24 h胸引流量155～1210 mL，平均（415±132）mL。on-pump CABG组搭桥2～5支，平均（3.3±0.9）支，手术时间170～315 min，平均（205±26）min，手术后呼吸机辅助时间2.0～36.2 h，平均（6.8±1.8）h，术后24 h胸引流量169～1150 mL，平均（430±143）mL。

2.2 off-pump CABG组围术期TEG参数和PLT计数的变化

off-pump CABG组入ICU和术后24 h的R值、MA值和PLT计数均较术前减少，LY30较术前增加，入ICU时和术后24 h的差异无统计学意义。K值和α角度各个时间点的差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 on-pump CABG组围术期TEG参数和PLT计数的变化

on-pump CABG组入ICU和术后24 h的R值、MA值和PLT计数均较术前减少，术后24 h的MA值和PLT计数较入ICU时增加，入ICU时和术后24 h LY30较术前增加，术后24 h较入ICU时减少。K值和α角度各时间点的差异无统计学意义。见表2。

2.4 off-pump CABG组和on-pump CABG组围术期TEG参数、PLT计数、术后24 h胸引流量比较

off-pump CABG组和on-pump CABG组相比，入ICU时，两组的R值、MA值、LY30和PLT计数比较，差异有统计学意义，术后24 h时差异消失。原始数据off-pump CABG组有2例患者入ICU时和术后24 h LY30大于8%，提示存在高纤溶状态，而on-pump CABG组同样异常的有3例。off-pump CABG组和on-pump CABG组的术后24 h胸引流量差异无统计学意义。见表3。

3 讨论

无论on-pump CABG还是off-pump CABG，我们均采用标准的胸部正中切口，必然有一定量的术中和术后出血，为了减少异体输血，采用血液回收技术。入ICU时和术后24 h PLT较术前减少，原因主要应是出血造成，术中血液回收只能收回大部分的红细胞，血浆和血小板丢失。on-pump CABG相对于off-pump CABG，PLT计数减少，说明体外循环对PLT的损伤更多。虽然仍有出血，术后24 h，on-pump CABG组和off-pump CABG组的PLT计数均有回升，尽管还没回升到术前水平，但值得注意的是，术后24 h两组的PLT计数无统计学差异，说明体外循环对血小板的影响有限，与文献报道一致[5，6]。

血小板数量的减少影响了TEG参数MA值。TEG提供的最重要的信息就是血栓强度，决定于纤维蛋白原、血小板的数量和质量及凝血因子ⅩⅢ等，其中主要因素是血小板。血栓强度可以用MA量化[7]。MA直接反映了纤维蛋白与血小板通过GP Ⅱb/Ⅲa相互联结的纤维蛋白凝块的最终强度，可以帮助鉴别出血是凝血功能不全还是机械性出血，帮助确定是否需要再次开胸止血[8]。CABG术后入ICU时MA值在on-pump CABG组和off-pump CABG组均有下降，并且on-pump CABG组术后MA值低于off-pump CABG组，与PLT的变化趋势一致，反映了MA和PLT的密切相关性。R时间主要反映的是凝血因子的质量，R值对内源性凝血因子的反映程度显著高于外源凝血途径，这与凝血瀑布中外源性凝血途经的激活方式一致。CABG术后入ICU时R值均较术前缩短，显示了术后的高凝状态，在术后24 h，高凝状态有加重趋势。对于CABG术后，一旦引流量减少，就需要应用抗凝剂，多采用阿司匹林口服，未能脱呼吸机、无法口服者，可以用肝素或者低分子肝素。尤其对于合并糖尿病、高脂血症和吻合口有斑块者，抗凝应更为积极，避免高凝状态带来的血栓形成[9]。LY30是反映纤溶性的指标，CABG术后入ICU时on-pump CABG组和off-pump CABG组均较术前增高，并且on-pump CABG组较off-pump CABG组高，说明体外循环对血液纤溶性的影响较大。术后24 h两组的LY30 均有所下降，on-pump CABG组下降的更多，使得两组的差异性消失，意味着体外循环对血液纤溶性的影响时间不长，不足24 h。两组共有5例患者出现LY30值大于8%，可以诊断为高纤溶状态。LY30是目前临床上唯一一个可以快速诊断高纤溶状态的指标，另一个有助于诊断的指标D-二聚体由于影响因素过多而使其特异性下降，临床意义有限[10]。高纤溶状态的原因可能是术中较多出血，致凝血机制增强，纤维蛋白大量生成，继而引起纤溶亢进[11]。高纤溶状态表现的广泛渗血也越来越受到重视[12]。抑肽酶是最有效的抗纤溶剂，但由于严重的副作用，我国已经禁用，现在临床上常用的抗纤溶剂有氨甲环酸、6-氨基己酸等。Chapman等[13]建议将高纤溶状态的诊断标准定为LY30>3%，从而更积极的用抗纤溶剂，减少渗血，减少血制品的应用。

on-pump CABG组和off-pump CABG组术后24 h的胸引流量差异无统计学意义，说明off-pump CABG并不能减少术后出血，与Lako等[14]的研究结果一致。由于在手术室里术中出血量的计算误差太大，需要计算吸引瓶中的量（其中包括一部分冲洗用水）、浸透了血的纱布和血液回收机收集的血量，本研究未做统计分析。

本研究根据TEG参数、PLT计数和术后24 h胸引流量的比较，提示on-pump CABG对于凝血系统的干扰大于off-pump CABG，但也仅限于手术中和术后24 h内，超过24 h TEG参数差异无统计学意义，因此，过分强调off-pump CABG对血液保护的优势是不恰当的。

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（收稿日期：2015-02-04）