重组人脑利钠肽对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后并发急性左心衰竭患者的临床观察

母雪飞　赵昕　任丽丽　王丽　顾崇怀　王效增　韩雅玲



·临床研究·

重组人脑利钠肽对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后并发急性左心衰竭患者的临床观察

母雪飞赵昕任丽丽王丽顾崇怀王效增韩雅玲

110016辽宁沈阳，沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科

【摘要】目的观察重组人脑利钠肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)对急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)入院后24 h行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后并发急性左心衰竭(acute left heart failure, AHF)的疗效。方法回顾分析2012年6月至2014年1月在沈阳军区总医院住院治疗的AMI行PCI术后并发AHF患者229例，根据患者的经济条件及知情同意后分为常规药物治疗心力衰竭组122例(对照组)及常规药物治疗心力衰竭基础上应用rhBNP组107例(观察组)。观察两组患 者治疗前后心力衰竭症状的改善情况，住院和随访30 d及12个月的死亡率。结果两组患者治疗72 h后的心率、收缩压、氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)均较治疗前显著下降(均P<0.05)，观察组心率、NT-proBNP较对照组下降幅度更显著(P<0.05)，观察组Killip心功能Ⅱ～Ⅲ级改善情况(所占比率的降低幅度)显著优于对照组[78例(72.9%)比67例(54.9%)，P=0.005]。观察组住院期间[5例(4.7%)比8例(6.6%)，P=0.539]、随访30 d[7例(6.5%)比14例(11.5%)，P=0.197]、12个月[7例(6.5%)比17例(13.9%)，P=0.068]的死亡率均低于对照组。多因素logistic回归分析显示，NT-proBNP水平(OR 0.999，95%CI 0.999～1.000，P=0.000)及应用rhBNP治疗(OR 0.084，95%CI 0.015～0.483，P=0.006)是AMI患者PCI术后并发AHF远期(12个月)死亡率的独立影响因素。结论常规治疗基础上加用rhBNP治疗AMI患者PCI术后并发AHF与常规治疗比较，可降低12个月的死亡率，改善患者预后，值得临床推广应用。

【关键词】急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；急性左心衰竭；重组人脑利钠肽

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)入院24 h内给予经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)开通罪犯血管后并发急性左心衰竭(acute left heart failure，AHF)的患者病情危重，死亡率高。常规采用吸氧、扩血管、利尿等方式进行治疗，但疗效并不理想。新型重组人脑利钠肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)药物的应用明显降低了心力衰竭的死亡率[1]。本中心在常规治疗的基础上联合应用rhBNP治疗AMI患者PCI术后并发AHF，旨在探索AMI患者PCI术后并发AHF的最佳治疗方案，并评价rhBNP的临床疗效。

1对象与方法

1.1研究对象

回顾分析2012年6月至2014年1月在沈阳军区总医院住院治疗的AMI行PCI术后并发AHF且随访资料完整的患者229例。根据患者的经济条件及知情同意后分为两组:观察组采用常规药物治疗联合rhBNP(107例)，其中男81例，ST段抬高急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)74例，非ST段抬高急性心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)33例；对照组采用常规治疗(122例)，其中男98例，STEMI 95例，NSTEMI 27例。1.1.1入选标准AMI的诊断至少符合以下2条[2]：(1)缺血性胸痛的临床病史；(2)心电图的动态演变；(3)心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变。在临床症状、实验室检查及辅助检查等方面符合AHF诊断标准[3]：(1)突发呼吸困难或突发加重的呼吸困难，双肺闻及湿啰音，X线胸片有间质性肺水肿或肺泡性肺水肿，Killip心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；(2)氨基末端B型脑钠肽前体(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)>1500 ng/L；(3)排除心原性休克、意识障碍、严重心律失常、使用无创机械通气、治疗反复呕吐或上消化道出血、面部畸形、上气道机械性梗阻和需立即气管插管机械通气的情况。1.1.2排除标准肥厚型心肌病、严重肝肾功能不全、严重瓣膜疾病、恶性肿瘤，对冻干rhBNP任一成分过敏者，应用主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)。

1.2治疗方法

所有患者分别于用药前及用药后行床旁超声心动图检查测定左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，并分别于用药前及用药后72 h抽取静脉血。NT-proBNP测定采用电化学发光双抗体夹心免疫法，仪器为瑞士罗氏(Roche)公司的Elecsys 2010，采用罗氏Elecsys proBNP试剂盒，检测范围5～35 000 pg/ml，批内误差2.2%～5.8%。采用飞利浦IU22-2型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5～6.0 MHz，取心尖四腔切面用单平面改良Simpson法测定LVEF。两组患者均给予常规抗心力衰竭治疗：绝对卧床，心率、血压、氧饱和度监测，吸氧，限制入液量，控制感染，治疗原发病，抗血小板、调脂稳定斑块、强心、利尿等治疗。

1.3药物选择

观察组应用冻干rhBNP(商品名：新活素，成都诺迪康生物制药有限公司，每支0.5 mg)1.5 μg/kg负荷剂量静脉推注，再以0.0075～0.015 μg/(kg·min)持续静脉输注72 h。对照组常规应用强心、利尿、扩血管治疗，然后根据患者个体需要进行调整。

1.4观察指标

(1)两组患者治疗前和应用药物后72 h血压、心率、LVEF、Killip分级及NT-proBNP的变化情况；(2)两组住院期间、随访30 d及12个月的死亡率。

1.5统计学分析

使用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，正态分布资料的组间比较采用t检验；计数资料采用百分比进行描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验；采用多因素logistic回归分析患者死亡的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的基线资料比较(表1)

两组患者的年龄，入院时LVEF、高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇等指标，以及住院期间血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、β受体阻滞药、洋地黄类药物应用情况等资料比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；性别，入院时心率、血压，既往病史，梗死类型，左心室内径，NT-proBNP以及其他生化指标等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.2两组患者的冠状动脉病变特点比较(表2)

病变血管支数的计算方法为存在≥50%狭窄的主要冠状动脉支数(包括左前降支、左回旋支及右冠状动脉)。PCI术成功率100%，分别置入支架，其中观察组共置入支架196枚，对照组215枚。两组患者的病变血管支数、靶血管部位、靶病变类型和中度以上钙化分别比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表1　两组患者的基线资料比较

注：NT-proBNP，氨基末端B型脑钠肽前体；LVEF，左心室射血分数；STEMI，ST段抬高急性心肌梗死；ACEI，血管紧张素转化酶抑制药；1 mmHg=0.133 kPa

表2　两组患者冠状动脉病变特点的比较[例(%)]

2.3两组患者的临床疗效比较

治疗72 h后，观察组心率(73.80±11.06)次/min、收缩压(121.24±17.50)mmHg、LVEF(51±12)%、NT-proBNP(3004.07±4368.02)pg/ml、Killip心功能Ⅱ～Ⅲ级29例(27.1%)，对照组心率(82.37±8.88)次/min、收缩压(123.93±7.33)mmHg、LVEF(57±9)%、NT-proBNP(4209.46±2092.71)pg/ml、Killip心功能Ⅱ～Ⅲ级55例(45.1%)。两组治疗72 h后的心率、收缩压、NT-proBNP均较治疗前显著下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)。此外，观察组心率、NT-proBNP较对照组下降幅度更显著(P<0.05)，收缩压低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组LVEF均较治疗前升高，但差异无统计学意义(均P>0.05)。观察组患者Killip心功能Ⅱ～Ⅲ级改善情况(所占比率的降低幅度)显著优于对照组，差异有统计学意义[78例(72.9%)比67例(54.9%)，P=0.005]。

2.4两组患者出院后接受冠心病二级预防及心力衰竭的药物治疗情况

观察组(102例)和对照组(114例)出院后阿司匹林[100例(98.0%)比110例(96.5%)，P=0.489]、β受体阻滞药[69例(67.6%)比82例(71.9%)，P=0.493]、他汀类药物[90例(88.2%)比98例(86.0%)，P=0.620]、ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)[68例(66.7%)比85例(74.6%)，P=0.203]、醛固酮类药物[44例(43.1%)比56例(49.1%)，P=0.378]、洋地黄类药物[34例(33.3%)比41例(36.0%)，P=0.685]等使用比较，差异均无统计学意义。

2.5两组患者的死亡情况比较

观察组患者住院期间[5例(4.7%)比8例(6.6%)，P=0.539]、随访30 d[7例(6.5%)比14例(11.5%)，P=0.197]、12个月[7例(6.5%)比17例(13.9%)，P=0.068]的死亡率均低于对照组，但差异均无统计学意义。

2.6多因素logistic回归分析(表3)

将rhBNP、年龄、心率、收缩压、NT-proBNP、LVEF、STEMI、ACEI类药物、β受体阻滞药、洋地黄类药物、总胆固醇、高密度脂蛋白等纳入多因素logistic回归分析，结果提示，NT-proBNP水平(OR0.999，95%CI0.999～1.000，P=0.000)及应用rhBNP治疗(OR0.084，95%CI0.015～0.483，P=0.006)是AMI患者PCI术后并发AHF 12个月死亡率的独立影响因素。

表3　多因素logistic回归分析

注：rhBNP，重组人脑利钠肽；NT-proBNP，氨基末端B型脑钠肽；LVEF，左心室射血分数；STEMI，ST段抬高急性心肌梗死；ACEI，血管紧张素转化酶抑制药

3讨论

AMI患者PCI术后并发的AHF是心内科常见的高危疾病之一，诊疗不及时容易导致死亡。到目前为止，心力衰竭的常规治疗包括吸氧、利尿、扩血管等，有一定的疗效。人脑利钠肽是由正常心室细胞分泌的具有排钠、利尿、扩张血管及拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统活性作用的内源性多肽[4-5]。rhBNP是冻干人脑利钠肽，是一种人工合成的内源性脑钠肽，具有与心室细胞产生的内源性脑钠肽相同的氨基酸序列，与脑钠肽生理作用相似，可以有效缓解心力衰竭患者的临床症状[1]。2010年美国心肺血液研究所公布了推荐急诊科使用脑钠肽和NT-proBNP治疗急性心力衰竭的科学声明[6]。国内亦有多篇文献报道rhBNP的有效性[1,7-8]。

Hamada等[9]对急性失代偿性心力衰竭患者随访12个月的结果表明，应用rhBNP静脉注射与常规抗心力衰竭治疗相比，患者血流动力学参数明显改善，症状缓解。一项入选126例AMI行PCI术患者的研究结果表明，在常规治疗基础上，自入院至PCI术后24 h联合应用rhBNP与联合应用硝酸甘油相比，可有效改善患者PCI围术期心功能，并降低随访30 d的主要不良心血管事件(包括再发心力衰竭、再发心肌梗死、恶性心律失常、心原性死亡)发生率[10]。

本研究中，观察组患者较对照组年龄偏大，心功能差(LVEF值低)，病情重。治疗72 h后，观察组心率、NT-proBNP较对照组下降幅度更显著(均P<0.05)，且患者Killip心功能Ⅱ～Ⅲ级改善情况(所占比率的降低幅度)显著优于对照组[78例(72.9%)比67例(54.9%)，P=0.005]。但是，住院期间观察组应用ACEI、β受体阻滞药及洋地黄类药物的患者占比不仅未增加，反而低于未应用rhBNP的对照组。说明rhBNP能有效改善AMI患者PCI术后并发的失代偿性心力衰竭患者的血流动力学异常和临床症状，这与VMAC试验[11]结果一致。并且，观察组患者住院期间[5例(4.7%)比8例(6.6%)，P=0.539]、随访30 d[7例(6.5%)比14例(11.5%)，P=0.197]、12个月[7例(6.5%)比17例(13.9%)，P=0.068]的死亡率均低于对照组。

logistic回归分析结果显示，患者NT-proBNP水平及是否在常规药物治疗基础上加用rhBNP为AMI患者PCI术后并发AHF远期(随访12个月)死亡率的独立影响因素。分析可能与以下因素有关：NT-proBNP水平较高的患者，起始心功能较差，病情较重，预后则较差。rhBNP具有扩张血管、利钠、排尿、抑制RAAS和交感神经系统等作用，可显著改善AMI患者PCI术后并发AHF的预后。

目前，rhBNP在临床上的应用已较广泛，尤其在AMI患者PCI术后并发AHF的治疗中发挥着重要作用。本研究认为，与常规抗心力衰竭治疗比较，rhBNP可以提高住院患者心功能，对于改善危重AMI患者的长期预后有益。但本研究仅为单中心、小样本研究，有待于多中心的大型临床试验进一步验证。

参考文献

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.01.008

基金项目：辽宁省自然科学基金(201102241)

通信作者：赵昕，Email：zhaoxin81830@sina.com

【中图分类号】R542.22

(收稿日期:2015-10-06)

Clinical observation of recombinant human brain natriuretic peptide in patients with acute left heart failure complicated with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention

MU Xue-fei, ZHAO Xin, REN Li-li, WANG Li, GU Chong-huai, WANG Xiao-zeng，HAN Ya-ling.

DepartmentofCardiology,CardiovascularInstituteofPLA,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,Shenyang110016,ChinaCorrespondingauthor:ZHAOXin,Email：zhaoxin81830@sina.com

【Abstract】ObjectiveTo observe the efficacy and prognosis of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) and conventional treatment in acute myocardial infarction patients undergoing percutaneous coronary intervention therapy complicated by acute of left heart failure. MethodsRetrospective analysis of 229 cases of hospitalized patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention therapy in 24 hours after admission, complicating with acute left ventricular failure in Shenyang Military General Hospital from June 2012 to January 2014 were enrolled and devided into: the conventional heart failure therapy group (the control group, n=122) and the rhBNP plus conventional treatment group (the treatment group, n=107), according to the patient′s economic conditions and wishes. Observed improvement in heart failure symptoms before and after treatment during hospitalization and follow-up and also the 30 days and 12 months mortality. ResultsAfter 72 hrs of treatment of heart failure, both groups had decrease in heart rates, systolic blood pressure and NT-proBNP levels as compared to pre-treatment levels (all P<0.05). The NT-proBNP levels and heart rate of the treatment group decreased more significantly compared to the control group (both P<0.05). Compared with the control group, rhBNP which to be used 72 hrs, can improve the cardiac function of AMI patients with the ratio of Killip Ⅱ-Ⅲ (72.9% vs. 54.9%, P=0.005). There was no significant differences between two groups in in-hospital mortality and early follow-up period (30 days ) (P>0.05). After 12 months of follow-up, the mortality of the treatment group was lower than the control group (6.5% vs.13.9%, P=0.068). Through logistic regression analysis, the value of NT-proBNP and whether patients were treated with rhBNP on the basis of the routine drug were independent influencing factors for mortality of 12 months. ConclusionsAdditional to standard conventional therapy for acute left heart failure in patients with acute myocardial infarction undergoing PCI, rhBNP can lower the 12 months mortality and improve prognosis.

【Key words】Acute myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Acute left ventricular failure;Recombinant human brain natriuretic peptide