应用有创呼吸机中无创正压通气CPAP模式治疗急性左心衰竭的研究

冯新辉++++++胡高飞++++++刘福金

[摘要]目的 研究应用有创呼吸机中无创正压通气CPAP模式治疗急性左心衰竭的临床效果。方法 选择我院2015年1月～2016年6月收治的急性左心衰竭患者60例，采用随机数字表法将患者分为对照组和治疗组，每组30例。对照组采用高流量吸氧加常规药物治疗；治疗组采用有创呼吸机中无创正压通气CPAP模式加常规药物治疗。比较两组的治疗效果。结果 治疗组治疗后的血气分析指标水平与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组的临床效果明显优于对照组（P<0.05）；治疗组的不良反应发生情况与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 应用有创呼吸机中无创正压通气CPAP模式治疗急性左心衰竭的临床效果非常明显。

[关键词] 有创呼吸机；无创正压通气；CPAP模式；急性左心衰竭

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（b）-0042-03

[Abstract]Objective To study the clinical effect of continuous positive airway pressure （CPAP） mode of noninvasive positive pressure ventilation in applying invasive ventilator treating acute left heart failure.Methods 60 patients with acute left heart failure treated by our hospital from January 2015 to June 2016 were selected and divided into control group and treatment group according to the random number table，and there were 30 cases in each group.Control group was treated with inhalation of oxygen via high-flow plusing conventional drug，while treatment group was treated with CPAP model of non-invasive positive pressure ventilation in applying invasive ventilator plusing routine drug.Treatment effect between the two groups was compared.Results There was a statistical difference of blood gas analysis index level of treatment group compared with control group （P<0.05）.The clinical effect of treatment group was obviously superior to control group （P<0.05）.There was no statistical difference of incidence of adverse reaction in treatment group compared with control group （P>0.05）.Conclusion Clinical effect of CPAP model of non-invasive positive pressure ventilation in applying invasive ventilator treating acute left heart failure is very obvious.

[Key words]Invasive ventilator；Noninvasive positive pressure ventilation；CPAP model；Acute left heart failure

急性左心衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。临床上需紧急处理的急性左心衰竭患者多数合并心源性肺水肿，起病急骤，往往突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有濒死感，呼吸急频率快，频繁咳嗽或咯粉红色泡沫痰，听诊心率快、两肺满布湿啰音和哮鸣音，病情严重的可进展为心源性休克，出现低血压，组织低灌注，表现为皮肤湿冷、苍白，尿量减少甚至无尿，意识障碍，严重酸中毒等[1-2]。在临床实践中发现，使用有创呼吸机中的无创正压通气CPAP模式治疗较严重的急性左心衰竭的效果显著，遂设计本研究，用循证医学的方法对应用有创呼吸机中无创正压通气CPAP模式治疗急性左心衰竭的临床效果进行分析。

1资料与方法

1.1一般资料

2015年1月～2016年6月选择60例在我院内科和ICU住院治疗的急性左心衰竭患者，入选病例诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，所选病例的严重程度按急性心力衰竭的临床程度床边分级为Ⅱ～Ⅳ级或Killp分级Ⅱ～Ⅳ级，排除血流动力学不稳定、恶性心律失常、急性面部损伤、上呼吸道梗阻及严重意识障碍患者。将入选病例采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30例。对照组患者发病时间1～9 h，平均（3.7±0.6）h；患者体重41～74 kg，平均（53.2±7.5）kg；男性患者18例，女性患者12例；年龄53～88岁，平均（62.6±8.6）岁。治疗组患者发病时间1～7 h，平均（3.1±0.4）h；患者体重43～79 kg，平均（53.1±7.2）kg；男性患者19例，女性患者11例；患者年龄59～84岁，平均（62.8±8.3）岁。两组患者的上述相关指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

对照组采用高流量吸氧加常规药物治疗，具体治疗方案如下。

1.2.1一般处理 ①体位：取半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量、降低心脏前负荷。②严格出入量管理：严格限制饮水量和静脉输注速度，每天摄入液体量在1500 ml以内，保持出入量负平衡，同时限制钠摄入量<2 g。

1.2.2吸氧 采用鼻导管或文丘里面罩吸氧，氧流量为5～8 L/min，持续时间>6 h。

1.2.3药物治疗 ①无禁忌证者应用吗啡注射液，每次3～5 mg，每日总量≤15 mg。②利尿剂：主要应用襻利尿剂呋塞米，先静脉注射20～40 mg，根据尿量情况必要时静脉泵入5～40 mg/h，每日总量≤160 mg。③血管扩张药：严密监测血压，在收缩压>100 mmHg时使用，主要应用药物为硝酸甘油（北京益民药业有限公司，国药准字H11021022）和硝普钠（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H20052144），硝酸甘油应用于急性冠脉综合征患者，硝普钠应用于肺水肿严重患者。④正性肌力药物：主要用于有低心排患者，主要应用药物有多巴胺（陕西京西药业有限公司，国药准字H61020258）、多巴酚丁胺[正安医药（四川）有限公司，国药准字H20040383]、米力农（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10970051）。⑤血管收缩药物：应用于心源性休克或合并显著低血压状态患者。⑥抗凝治疗：应用于急性冠脉综合征及深静脉血栓或肺栓塞风险高，且无禁忌证患者。⑦抗感染及维持水电解质和酸碱平衡：若心力衰竭系感染或电解质酸碱平衡诱发，积极抗感染及维持水电解质和酸碱平衡。⑧抗心律失常药物：若心力衰竭由心律失常诱发，使用抗心律失常药物，如胺碘酮（天津市中央药业有限公司，国药准字H12020263），房颤伴心力衰竭者应用毛花苷C。治疗组采用常规药物治疗加美国鸟牌VELA呼吸机中无创正压通气CPAP模式正压通气，常规药物治疗方案与对照组相同，CPAP模式下治疗时的参数设定为，初始状态下压力支持水平从5～8 cmH2O开始，然后根据实际情况逐渐增至8～15 cmH2O，PEEP在3～8 cmH2O，一般≤10 cmH2O[3]。

1.3观察指标

观察并记录治疗前、治疗后2 h、治疗后6 h的临床症状、主要体征改善、血气分析指标及治疗期间出现的不良反应例数等。

1.4治疗效果评价方法

显效：左心衰竭症状完全或基本消失，体征基本正常，血气分析指标水平已恢复至正常状态；有效：左心衰竭症状明显减轻，体征明显好转，血气分析指标水平明显改善；无效：左心衰竭症状未减轻或加重，心力衰竭体征无好转或加重，血气分析指标水平无好转或更差[4]。

1.5统计学处理

采用SPSS 18.0软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗前后血气分析指标水平的比较

两组治疗前后的氧分压（PO2）和二氧化碳分压（PCO2）比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前的PO2、PCO2比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组治疗后的PO2、PCO2比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

与同组治疗前比较，*P<0.05；与同组治疗后2 h比较，#P<0.05；与对照组治疗后6 h比较，▲P<0.05

2.2两组不良反应发生情况的比较

对照组治疗期间有3例出现不良反应，治疗组有1例，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3两组治疗效果的比较

对照组的总有效率为63.3%，治疗组为90.0%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

急性心力衰竭在临床上以急性左心衰最为常见。现在急性左心衰竭已成为>65岁患者住院的主要原因，其病死率高，预后差[5]。在《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中指出：“近10余年，急性心力衰竭治疗的循证证据匮乏，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，使目前各国指南中推荐的治疗大多基于经验或专家意见，缺少充分证据支持”[6]，所以，临床上，治疗急性左心衰竭大多是基于医生个人的经验，绝大多数治疗失败的病例都是病情严重、伴有肺水肿和呼吸衰竭的患者，而此类患者大多具有使用无创正压通气的指征。急性左心衰竭患者的心肌收缩及舒张功能会受到一定的限制、肺泡处于水肿状态、低氧血症程度较为严重[7-9]。无创正压通气技术可有效改善低氧血症，对急性左心衰竭的治疗具有积极的辅助作用，该技术目前已经被广泛应用于急性左心衰竭，可明显降低病死率[10-11]。我国《无创正压通气临床应用的专家共识》指出：“NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率，在治疗过程中应该首选CPAP模式”[12]。现在较先进的有创呼吸机都带有无创通气模式，其对左心衰竭患者实施治疗的主要优点在于可提供较高的气道压，可调节吸入氧浓度，提供多种的通气模式和可调节多种通气参数，防止重复呼吸以及监测报警较为完善[13-15]。

综上所述，应用有创呼吸机中无创正压通气CPAP模式治疗急性左心衰竭的效果肯定，无明显不良反应，值得推广。

[参考文献]

[1]潘卫东，马继民，叶方，等.无创正压通气（NPPV）治疗急性左心衰临床效果研究[J].中外医疗，2013，32（20）：20-21.

[2]蒋文新.对心力衰竭指南中关于无创呼吸机应用的解读[J].岭南心血管病杂志，2012，18（6）：567-568.

[3]朱敏，魏静芳，时兢.呼气末正压通气治疗重度急性左心衰竭的临床研究[J].医疗装备，2013，10（12）：28-29.

[4]金云妹，张义宏.无创呼吸机治疗时鼻（面）罩的选择与护理[J].当代护士，2012，（11）：129-131.

[5]朱蕾，钮善福，张淑平，等.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顾性分析[J].中华结核和呼吸杂志，2010，26（11）：407.

[6]廖建章，连炯城，林永平.BiPAP呼吸机治疗2型呼衰疗效观察[J].临床肺科杂志，2010，11（3）：314.

[7]孙秋.急性左心衰应用无创呼吸机的护理体会[J].按摩与康复医学，2011，2（10）：149.

[8]王海波，张继松，殳儆.急性心源性肺水肿经BiPAP无创通气治疗后的临床评价[J].心脑血管病防治，2011，19（14）：279-280.

[9]杨亚芳.院前急救对急性心肌梗死患者预后的影响[J].中国现代药物应用，2015，9（1）：68-69.

[10]曹在新.无创正压通气治疗急性心梗并心力衰竭患者的临床疗效[J].医药论坛杂志，2014，35（11）：130-131.

[11]任蕾，徐海琴，杜井波，等.影响无创呼吸机依从性的Cox回归分析[J].上海交通大学学报，2013，33（5）：649-650.

[12]王雅莉，游桂英.急性左心功能衰竭患者无创呼吸护理[J].华西医学，2012，27（6）：919-920.

[13]郑宝玲，吴美霞.重症心力衰竭患者应用无创呼吸机治疗护理方式的探讨[J].中国医药导刊，2014，16（3）：508-509.

[14]刘亚红，李婷，付成成，等.ICU医疗器械相关性压疮的原因分析及对策[J].中华现代护理杂志，2014，20（11）：1253-1254.

[15]阳文彬，韦艳春，张源慧，等.面罩无创通气综合护理干预在急性左心衰竭病人急救中的应用[J].全科护理，2013， 11（12）：2308-2309.