经皮冠状动脉介入治疗的并发症

李拥军



·专家笔谈·

经皮冠状动脉介入治疗的并发症

李拥军

050000河北石家庄，河北医科大学第二医院心内科

【关键词】经皮冠状动脉介入治疗;并发症；冠状动脉闭塞

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的并发症主要包括冠状动脉并发症、手术入路血管并发症、器械相关并发症及全身并发症。术者在术前应识别并发症发生的高危人群，做好预防措施；并发症发生后要即时处理，避免更严重后果产生。

1PCI并发症的发生率

来自NCDR Cath PCI的数据显示，美国2004年至2007年PCI的死亡率为1.27%，其中ST段抬高心肌梗死患者的死亡率为4.81%[1]。另一项研究分析了美国2005年至2009年近46万例PCI的数据，结果显示PCI死亡率为1.08%，并发症总发生率为7.10%[2]。国内单中心数据显示，PCI并发症总发生率为5.53%，住院期间死亡率为0.59%[3]。

PCI并发症的危险因素包括高龄、合并其他疾病(如糖尿病、慢性肾病、心力衰竭等)、多支病变、高危病变及患者临床状况不良(如ST段抬高心肌梗死、心原性休克等)。除患者因素外，术者经验也和并发症发生密切相关。美国的一项研究结果显示，按照手术量多少将医师分为四组，从高到低，四组的手术死亡率分别为0.59%、0.87%、1.15%和1.68%，并发症总发生率分别为5.51%、6.40%、7.75%和10.91%[2]。此外，一些新技术的应用对并发症的发生也有影响，如血管内超声的使用有助于减少院内死亡率，但也增加了入路血管的并发症发生率[4]。

2冠状动脉相关并发症

冠状动脉相关并发症主要包括冠状动脉闭塞、夹层、穿孔、血栓形成、痉挛及无复流等。此类并发症往往较严重，可导致急性心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)及死亡。

2.1冠状动脉急性闭塞

冠状动脉急性闭塞的发生原因包括内膜撕裂、斑块移位栓塞、血栓形成、冠状动脉痉挛等。

2.1.1内膜撕裂夹层内膜撕裂夹层是引起冠状动脉急性闭塞的最主要原因，主要由球囊过大或扩张压力过高、指引导管操作不当及导丝推送不当导致。夹层发生的危险因素包括钙化病变、偏心病变、长病变、节段病变、弥漫性病变、复杂病变(如B型和C型病变)、血管扭曲以及不稳定型心绞痛等。严重夹层导致血管闭塞或濒临闭塞应立即置入支架，要求支架完全覆盖夹层。对于夹层长度<10 mm、管腔直径狭窄<30%而且血流正常的夹层可以不予处理。然而，由于置入支架简便易行且可稳定病变，多数术者主张置入支架。

2.1.2边支闭塞球囊扩张引起的斑块移位可导致边支闭塞。小的边支闭塞一般不会导致严重后果。大的边支闭塞需要紧急送入导丝，球囊扩张，必要时置入支架。对边支闭塞重在预防，如果主支病变处存在较大分支，分支开口有50%以上狭窄，应提前在分支放置导丝进行保护。

2.1.3支架内血栓药物支架时代，支架内血栓的发生率为1%左右，分为急性(<24 h)、亚急性(24～30 d)、晚期(31 d～1年)和极晚期(>1年)血栓。急性和亚急性支架内血栓统称为早期支架内血栓。早期支架内血栓的危险与患者的临床特征、病变特点以及术者的操作密切相关，如支架贴壁或膨胀不良、残余夹层、围术期抗栓力度不够等。围术期抗血小板和抗凝治疗对于预防支架内血栓至关重要。一旦发生早期支架内血栓，如条件允许，应立即行冠状动脉造影明确诊断，同时通过再次PCI尽快恢复前向血流，可考虑冠状动脉内使用溶栓剂和(或)血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制剂。

对于冠状动脉急性闭塞患者，内科介入治疗无效时应紧急安置主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)，血压平稳后立即送外科手术室行急诊CABG。切忌反复尝试介入治疗，贻误救治时机。

2.2冠状动脉穿孔和心脏压塞

冠状动脉穿孔是PCI中较少见但极其严重的并发症，发生率约为0.2%[5]。主要是导丝操作不当引起，尤其是亲水涂层和中等硬度以上的导丝容易穿出小分支或末梢血管，在慢性闭塞病变治疗中更易发生[6]。冠状动脉穿孔的另一原因为球囊过大、加压过高过快而造成血管破裂，常见于扭曲成角病变。冠状动脉穿孔如不及时发现并积极处理，可导致心脏压塞而危及患者生命。冠状动脉穿孔一经发现，应首先用球囊在穿孔部位持续低压力扩张，必要时以鱼精蛋白中和肝素，经上述处理无效的较大穿孔可置入带膜支架封闭破孔；一旦发生心脏压塞应立即行心包穿刺引流。经上述处理，90%以上患者出血停止，5%患者需行急诊CABG。

3入路血管并发症

入路血管并发症主要包括血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、腹膜后血肿、动脉夹层及动脉闭塞。高危因素包括年龄>70岁、低体重、女性、使用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂、外周动脉疾病史等。桡动脉入路的并发症发生率低于股动脉入路[7]，使用血管闭合装置并不会减少血管并发症的发生率[8]。入路血管并发症的处理包括增加肢体制动时间、局部加压包扎、凝血酶瘤体内注射闭合假性动脉瘤以及外科手术处理。

4器械相关并发症

器械相关并发症包括支架脱载、导丝断裂等。支架脱载与病变特征、器械以及手术操作等因素相关。病变近端血管扭曲影响支架通过；钙化病变可导致支架变形，增加支架脱载危险；指引导管的支撑力差，支架通过病变困难，也是支架脱载的原因。直接支架术与预扩张相比，支架脱载的发生率明显增加。支架脱落至直径>3.0 mm血管且未受损，可用小球囊送至支架远端并取出支架；支架脱载至与支架直径相当的血管，可选用合适的球囊将其在该血管内释放；如不能将支架展开，可将其推至远端管腔；支架未受损且仍在输送球囊上，可将球囊和支架一起撤入指引导管内，然后撤出；支架若不能一起撤入指引导管，应将支架、输送导管和动脉鞘管一起撤出；支架在较大的血管内时可用抓取器或双导丝缠绕技术将支架取出。

导丝断裂少见。如断端过长，可导致冠状动脉血栓、穿孔等后果，应采用双钢丝缠绕、小型钢丝套环等专用器械设法取出。如断端长度<1 cm，可使用导丝或球囊将其推送至冠状动脉分支末梢内，一般不会引起严重的合并症。

5全身并发症

PCI中的全身严重并发症主要包括对比剂肾病(contrast induced nephropathy，CIN)和脑卒中。CIN是患者院内获得性急性肾功能不全的主要原因之一，一般将其定义为造影48 h后血清肌酸酐较基线升高>25%或绝对值升高>0.5 mg/dl(44 μmol/L)。CIN的危险因素包括高龄、肾病史、心力衰竭史、糖尿病史和大剂量对比剂的使用。围术期的水化治疗及减少对比剂用量可以预防CIN的发生。水化治疗多在术前3～12 h开始，持续到术后6～12 h，一般给予等渗盐水，1～1.5 ml/(kg·h)，静脉使用优于口服。甘露醇、利尿剂及多巴胺无效[9-10]。

PCI相关的脑卒中发生率约为0.22%，其中出血性脑卒中约占18%。脑卒中院内死亡率高达25%～30%[11-12]。脑卒中的高危因素包括术前使用溶栓治疗、既往脑血管病史、ST段抬高心肌梗死、使用IABP、高龄、女性。发生脑卒中后需相关科室协助治疗，但对于出血性脑卒中，需停用抗栓药物，这明显增加了支架内血栓的发生率。

综上所述，虽然PCI的广泛应用救治了大量患者，但同时需要积极地预防和处理并发症，使该项技术的净获益最大化，更好地为患者服务。

参考文献

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.01.015

【中图分类号】R541.4

(收稿日期:2015-10-15)