现场分诊对急性ST段抬高心肌梗死患者首次医疗接触至使用器械时间及预后的影响

徐振兴　邱建平　王海容　黄辉　黄宇　林捷　陆纪德　阮长武



·临床研究·

现场分诊对急性ST段抬高心肌梗死患者首次医疗接触至使用器械时间及预后的影响

徐振兴邱建平王海容黄辉黄宇林捷陆纪德阮长武

200135上海，上海市浦东新区公利医院心血管内科

【摘要】目的探讨现场分诊能否缩短急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者首次医疗接触至使用器械(C2D)时间。方法收集2010年3月至2014年2月就诊于浦东新区公利医院心内科并接受直接经皮冠状动脉介入治疗的222例STEMI患者的临床资料。根据治疗流程将患者分为两组：现场分诊组(121例)和非现场分诊组(101例)。主要分析指标为C2D时间；次要分析指标为进门至球囊扩张(D2B)时间及主要临床事件，包括肌钙蛋白I峰值、院内病死率及随访30 d病死率。结果现场分诊组患者C2D时间[(92.0±56.0)min比(131.0±61.0)min，P<0.01]、D2B时间[(55.0±26.0)min比(96.0±31.0)min，P<0.01]显著低于非现场分诊组；现场分诊组C2D时间小于90 min的比例显著高于非现场分诊组(98.3%比85.1%，P<0.01)。现场分诊组肌钙蛋白I峰值显著低于非现场分诊组[(23.5±22.0) μg/L比(43.5±39.0) μg/L，P<0.01]。两组患者院内病死率及随访30 d病死率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论现场分诊显著缩短STEMI患者C2D时间和D2B时间，并使更多的患者C2D时间小于90 min。

【关键词】心肌梗死；血管成形术；现场分诊；首次医疗接触至使用器械时间

对于急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者而言，尽早、完全和持久开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌再灌注，可显著缩小梗死面积，挽救心功能，改善临床预后[1-3]。目前，直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为STEMI的首选再灌注方法[4-5]。但其获益具有时间依赖性。2004年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)STEMI诊疗指南[1]明确建议，将进门至球囊扩张(door to balloon, D2B)时间控制在90 min之内，并将其作为质量控制标准。但2013年美国心脏病学基金会(ACCF)/AHA STEMI指南[6]的关注点已发生转变，新指南建议将首次医疗接触至使用器械(contact-to-device,C2D)时间控制在90 min内。目前，国内还未有研究证实这一新的再灌注时间标准的可行性及哪些举措可将C2D时间控制在90 min内。

自2012年上海浦东新区公利医院成立胸痛中心以来，一直实行高年资心内科医师24 h在岗制，介入医师、导管室工作人员24 h待命。同时与浦东新区“120”急救中心合作，将院前心电图传输到胸痛中心医师移动终端，随车医师可直接与胸痛中心医师通话，告知病史、体征，并接受胸痛中心医师的治疗建议，拟诊STEMI时直接将患者现场分诊(field triage)至导管室(绕行急诊科)。为验证这一新的STEMI诊疗流程能否带来获益，本研究对近4年来就诊于本中心的STEMI患者临床资料进行分析，旨在探讨基于现场分诊的胸痛中心模式对C2D时间的影响。

1对象与方法

1.1研究对象

纳入2010年3月至2014年3月连续救护车送至上海浦东新区公利医院心内科的STEMI患者222例，根据STEMI治疗流程分为非现场分诊组(101例)和现场分诊组(121例)。按照诊疗常规，所有STEMI患者的详细临床资料均在入院后12 h内采集完成。入选标准：发病时间小于12 h，心电图至少2个相邻胸前导联或2个临近肢体导联ST段抬高超过0.1 mV。排除标准：非救护车送院的STEMI患者、外院转诊的患者、出现心原性休克或心肺复苏的患者。

1.2研究方法

1.2.1STEMI治疗流程(1)“非现场分诊”期治疗流程为2010年3月1日至2012年2月28日，对所有救护车来院怀疑为心肌梗死的患者，进门10 min内由急诊科医师完成心电图、病史询问及查体。拟诊STEMI患者，请心内科医师会诊明确后，签署术前知情同意书并启动导管室，患者送导管室、介入人员30 min内到达导管室。(2)“现场分诊”期治疗流程为2012年3月1日至2014年2月28日，对所有在救护车上疑为心肌梗死的患者，随车医师完成心电图后将其传输到胸痛中心医师的移动终端，由高年资心内科医师评估心电图，对诊断明确的STEMI患者直接分诊送至导管室。在患者入院途中，启动导管室、介入医师到位。

1.2.2PCI过程所有患者术前均采用负荷剂量氯吡格雷(600 mg)和阿司匹林(300 mg)，术中静脉注射肝素70～100 IU/kg。两组患者血管病变均采用球囊进行预扩张后置入药物洗脱支架，术后常规口服抗血小板药物，阿司匹林100 mg,每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次，至少维持12个月。如无禁忌证，常规给予血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)、β受体阻滞药和他汀类药物。

1.2.3观察指标主要指标为C2D时间，次要指标为D2B时间及主要临床事件，包括肌钙蛋白I峰值、院内病死率及随访30 d病死率。

1.3统计学分析

2结果

2.1基础资料情况比较

两组患者年龄、性别、高血压病、糖尿病、前壁心肌梗死、心率、病变血管、术后血流TIMI Ⅲ级等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

2.2治疗延迟

与非现场分诊组比较，现场分诊组患者治疗延迟显著改善。现场分诊组患者C2D时间[(92.0±56.0)min比(131.0±61.0)min，P<0.01]、D2B时间[(55.0±26.0)min比(96.0±31.0)min，P<0.01]显著低于非现场分诊组(图1，图2，表2)。而现场分诊组C2D时间小于90 min的患者比例要显著高于非现场分诊组(98.3%比85.1%，P<0.01，表2)。

2.3临床预后

现场分诊组患者肌钙蛋白I峰值显著低于非现场分诊组[(23.5±22.0)μg/L比(43.5±39.0)μg/L]，差异有统计学意义(P<0.01)。住院期间共有7例患者死亡，现场分诊组4例，非现场分诊组3例，两组间院内死亡率比较(3.3%比3.0%，P=0.885)，差异无统计学意义。两组患者出院后随访30 d病死率比较(3.3%比5.0%，P=0.544)，差异无统计学意义。

表1　两组患者临床情况比较

注：1 mmHg=0.133 kPa

图1　两组患者首次医疗接触至使用器械时间比较

图2　两组患者进门至球囊扩张时间比较

项目非现场分诊组(101例)现场分诊组(121例)t/χ2值P值症状开始至首次医疗接触时间(min,x±s)225.0±165.0 245.0±142.0 0.971 0.333 首次医疗接触至进门时间(min,x±s)49.0±21.0 45.0±18.0 1.528 0.128 进门至球囊扩张时间(min,x±s)96.0±31.0 55.0±26.0 10.71 <0.01 首次医疗接触至使用器械时间(min,x±s)131.0±61.0 92.0±56.0 4.961 <0.01 首次医疗接触至使用器械时间<90min[例(%)]86(85.1) 119(98.3) 13.56 <0.01

3讨论

直接PCI可显著降低STEMI患者的病死率，发病至治疗时间越短，生存获益越大。指南强调对于STEMI患者“时间就是心肌，时间就是生命”，应尽量缩短症状至入院和再灌注治疗的延迟[6-7]。对于STEMI患者，总的治疗延迟(从症状出现到开通梗死相关动脉)显然包括患者延迟、转运延迟、院内延迟三个时间段。从患者出现症状到首次医疗接触的时间延迟(患者延迟)很难短时间内改变[8]，需要增加公众对急性心肌梗死症状及体征的教育和认识，在出现症状后及时就医。显然，缩短患者的治疗延迟最直接、见效最快方式是缩短首次医疗接触至再灌注的时间(院前延迟+院内延迟)。因此，在2013年ACCF/AHA STEMI指南[6]中，关注点已从D2B转变成C2D，新指南建议将C2D时间控制在90 min内。显然，为降低C2D时间，心脏介入中心必须降低D2B和首次医疗接触至进门时间。这必然要求心内科医师将救治服务延伸到院前急救和转运过程中，主动与“120”急救中心加强合作，减少分诊及转运时间。

现场分诊是近年来国外STEMI优化治疗中提出的新概念[9-11]，在救护车上对疑为急性心肌梗死的患者行12导联心电图检查并传输至胸痛中心医师移动终端，心内科医师对心电图进行评估，对于诊断明确的STEMI患者直接现场分诊至导管室。既往研究证实，现场分诊可缩短D2B时间[12]。在本研究中，现场分诊使C2D时间显著缩短98.3%，患者达到推荐的目标值。C2D时间的缩短主要得益于D2B的缩短，首次医疗接触至进门时间两组患者差异无统计学意义。另外，考虑到近年来从关注D2B时间到关注C2D时间的转变，本研究将C2D时间控制在90 min之内，务必要求将D2B时间控制在60 min内，这与Roswell等[13]的研究结果相当。

Bradley等[14]研究显示，有6项措施可缩短D2B时间：急诊科医师启动导管室、专线电话通知术者及导管小组、患者入院的途中启动导管室、导管室工作人员被呼叫后20 min到达导管室、有高年资心内科医师随时在岗及急诊和导管室工作人员使用实时数据反馈等。本研究中现场分诊组增加了在患者入院途中启动导管室和高年资心内科医师24 h在岗这两项举措。实际上，在上海这样严重交通堵塞的大型城市，有时候介入人员很难在20 min内到达导管室。现场分诊模式的优势在于，在患者入院途中即通知介入人员，可以为介入人员到达医院赢得更多时间，同时旁路急诊科可以最大化地减少院内延迟。

有学者认为，不同人员启动导管室可能导致“误启动”的次数增加。在某些胸痛中心是由经过专业培训的“120”急救人员判断患者是否STEMI并启动导管室。有数据表明，“120”急救人员判断STEMI的准确率为95%[15]。在本研究中，“120”急救人员不直接判断患者是否为STEMI，而是由专业心内科介入医师判断，故未出现1例“误启动”导管室情况发生。

McNamara等[16]报道，无论患者的症状开始时间或基础危险因素，治疗延迟都与院内死亡率强烈相关，在90 min内接受PCI的院内死亡率为3%，超过150 min后死亡率上升到7.4%。在本研究中，两组患者的院内死亡率差异无统计学意义，这可能与两组患者大多数均在90 min内完成首次PCI，总缺血时间绝大多数控制在180 min内有关。一项对1437例STEMI患者随访1年的研究显示，现场分诊使全因死亡率与非致死性心肌梗死的联合终点事件发生率下降了33%；多因素回归分析表明，现场分诊是患者预后改善的独立预测因素[12]。在本研究中，两组患者随访30 d死亡率差异均无统计学意义。这可能与本研究样本量少及随访时间过短有关。

本研究为横断面的观察性研究而非随机对照研究，因此难以控制各种混杂因素。本研究在临床的实用性如何，还有待大规模、多中心、随机对照研究进一步验证和完善。尽管如此，本研究初步证明，基于现场分诊的新型胸痛中心模式可以显著缩短患者C2D时间，揭示了将现场分诊概念纳入我国急性心肌梗死急救体系，心脏专科和救护中心紧密合作，加强区域协同诊疗机制[17]，进一步实现院前与院内衔接的必要性。

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.01.003

基金项目：上海市卫生局青年科研项目(20124Y112)

通信作者：阮长武，Email：chivas09@126.com

【中图分类号】R542.22

(收稿日期:2015-11-22)

Impact of field triage on contact-to-device time in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction

XU Zhen-xing, QIU Jian-ping, WANG Hai-rong, HUANG Hui, HUANG Yu, LIN Jie,LU Ji-de, RUAN Chang-wu.

DepartmentofCardiology,GongliHospitalofShanghaiPudongDistrict,Shanghai200135,ChinaCorrespondingauthor：RUANChang-wu，Email:chivas09@126.com

【Abstract】ObjectiveTo determine whether field triage would reduce median contact-to-device (C2D) time in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI). MethodsConsecutive patients with STEMI underwent primary percutaneous coronary intervention(PCI) from March 2010 to February 2014 in Shanghai Pudong Gongli Hospital were analyzed. Patients were divided into two groups. A total of 121 patients were admitted by field triage and 101 patients by non-field triage. The primary study point was C2D time and the study points secondary included (door-to-balloor, D2B) time, peak Troponin I (TnI) levels, hospital mortality and 30 days follow-up mortality. ResultsBaseline and procedural characteristics between the two groups were comparable. Comparing to non-field triage group, the C2D time was reduced [(92.0±56.0)min vs.(131.0±61.0)min，P<0.01]. The D2B time was lower in the field triage group vs. the non-field triage group [(55.0±26.0)min vs.(96.0±31.0)min，P<0.01]. The percentage of patients with C2D time less than 90 minutes increased significantly from 85.1% to 98.3% (P<0.01) in the field triage group. Peak TnI level was significantly reduced in the field triage group [(23.5±22.0) μg/L vs. (43.5±39.0) μg/L，P<0.01]. In-hospital mortality and 30 days follow-up mortality did not significantly differ between the 2 groups (3.3% and 3.0%, P=0.885; 3.3% and 5.0%, P=0.544, respectively). ConclusionsIn STEMI patients, field triage was associated with significantly reduced C2D and D2B times.

【Key words】Myocardial infarction;Angioplasty;Field triage;Contact-to-device time