鼻内镜下鼻腔扩容术+ H-UPPP治疗重度伴胰岛素抵抗OSAHS患者的疗效观察

李良波，谭君武，谭庆玲，赵军辉，杨庆丰，周　婷

1.湖北民族学院附属民大医院耳鼻咽喉头颈外科(湖北 恩施 445000)2.湖北民族学院附属民大医院核医学科(湖北 恩施 445000)3.湖北民族学院医学院(湖北 恩施 445000)



·临床诊治·

鼻内镜下鼻腔扩容术+ H-UPPP治疗重度伴胰岛素抵抗OSAHS患者的疗效观察

李良波1，谭君武1，谭庆玲2，赵军辉1，杨庆丰1，周婷3

1.湖北民族学院附属民大医院耳鼻咽喉头颈外科(湖北 恩施 445000)2.湖北民族学院附属民大医院核医学科(湖北 恩施 445000)3.湖北民族学院医学院(湖北 恩施 445000)

目的探讨鼻内镜下鼻腔扩容术+保留悬雍垂腭咽成形术(H-UPPP)治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的疗效及对胰岛素抵抗(IR)的影响。方法经多导睡眠监测(PSG)及临床检查确诊的阻塞层面为鼻腔及腭咽层面的资料完整的重度OSAHS患者50例，术前称体质量，计算体质指数(BMI),检测空腹血糖(FPG)、空腹血清胰岛素(FINS)；做好术前充分准备后，同期行鼻内镜下鼻腔扩容术和H-UPPP手术,术后6个月复查体质量,计算BMI；复查PSG、FPG、FINS，观察联合手术治疗重度OSAHS的效果；计算稳态模型-胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，评估该手术治疗对重度OSAHS患者IR的影响。结果本组50例患者均顺利完成手术，术中术后无并发症发生。术后6个月评估手术效果，治疗总有效41例(82%)，其中治愈7例(14%)，显效30例(60%)，有效4例(8%)，无效9例(18%)。术前与术后IR 各指标(FBG、FINS、HOMA-IR)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论对阻塞层面为鼻腔及腭咽部的重度OSAHS患者，同期行鼻内镜下鼻腔扩容术+H-UPPP，方法安全可行，疗效好，在改善重度OSAHS患者临床症状的同时，改善了患者的IR。

睡眠呼吸暂停低通气综合征；阻塞性；鼻腔扩容术；悬雍垂腭咽成形术；胰岛素抵抗

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病症，并可导致高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等多器官多系统损害，严重危害患者身心健康，其在中年人群中的发病率达到4%～5%[1]。 近年有研究表明OSAHS是独立于肥胖之外导致胰岛素抵抗(IR)的重要危险因素之一[2-3]。雍垂腭咽成形术(UPPP)为目前治疗OSAHS的经典术式，但大多数重度OSAHS患者同时存在鼻腔、腭咽部等多层面狭窄阻塞，单纯施行UPPP治疗OSAHS，远期成功率只有50%左右[4]。对合并鼻腔和腭咽部等多层面狭窄的患者，目前多分期手术解除鼻腔、喉咽等层面狭窄阻塞，患者手术次数多，痛苦大，住院时间长，医疗费用高。同期行鼻内镜下鼻腔扩容术和保留悬雍垂腭咽成形术(H-UPPP)可有效避免上述影响；我科自2014年6月—2015年3月确诊阻塞层面为鼻腔及腭咽层面重度的OSAHS患者50例，行鼻内镜下鼻腔扩容术+H-UPPP治疗，取得较理想的效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2014年6月—2015年3月我科经多导睡眠监测(PSG)监测及临床检查，按阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南(中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会 2009)诊断依据[5],确诊为重度OSAHS且阻塞层面为鼻腔及腭咽部，并能按要求配合相关检查、资料完整的50例患者为研究对象，所有患者无糖尿病史，无严重的心脑血管疾病、代谢性疾病以及口鼻和颈部畸形，无手术禁忌症等，在治疗观察期间体质量变化不大，体质指数(BMI)变化<1.5 kg/m2。其中男42例，女8例,年龄(37～57岁)，平均(45±4.17)岁，病程8～25年。术前患者平均呼吸暂停低通气指数(AHI)为(44.20± 4.96) 次/h,平均夜间最低动脉血氧饱和度(LSaO2)为(68.45±7.52) %,BMI为(29.68±2.15) kg/m2,平均Epworth嗜睡量表(ESS)评分为(13.67±2.18)分。

1.2术前检查及处理所有患者术前均进行PSG监测(Alice5，美国)，监测项目包括脑电图、眼电图、下颌肌电图、口鼻气流、血氧饱和度、胸腹呼吸运动、胫前肌肌电等，所有患者的监测数据均经过人工分析核对。确诊为OSAHS后，所有患者均进行纤维鼻咽喉镜辅以Muller检查法检查上气道，必要时行上气道CT或X线头颅定位测量检查，以判断患者上气道的狭窄部位。所有患者均进行Epworth嗜睡量表(ESS)评分。对于LSaO2低于70%患者，术前行上气道持续正压通气 (CPAP)治疗1周。

1.3血糖及胰岛素水平测定术前晨间常规采静脉血测空腹血糖(FBG)及FINS水平。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，胰岛素测定采用化学发光法(ADVIA Centaur XP Immunoassay System；德国西门子)。

1.4手术方法所有患者均经口插管全麻状态下完成手术，首先完成鼻内镜下鼻腔扩容手术，根据患者术前CT检查结果结合术中鼻内镜下检查情况完成鼻腔扩容手术，包括鼻中隔偏曲矫正、下鼻甲骨折外移、下鼻甲骨黏膜下切除、中鼻甲成形术以及鼻息肉切除等，术后鼻腔填塞膨胀海绵。鼻腔扩容术完成后，所有患者均常规行保留悬雍垂腭咽成形术(H-UPPP)[6]，切除扁桃体，解剖腭帆间隙，剔除间隙内脂肪组织及肥厚黏膜组织，切除咽侧壁与软腭相接处多余的黏膜，将软腭咽面黏膜及腭咽弓黏膜前拉对位间断缝合，同时采用悬壅垂翻瓣成形技术，从而提高咽部组织张力，扩大咽腔。所有患者术后均带管在重症监护室监护24 h,待患者完全清醒后，观察咽腔无严重肿胀后拔出气管插管。术后48 h后拔出鼻腔填塞膨胀海绵，抗生素静滴3～5 d,根据患者情况适当应用糖皮质激素。

1.5术后随访术后1、3、6月分别复诊，了解患者临床症状改善情况，有无鼻腔返流、开放性鼻音，检查鼻腔、咽部一般情况，观察有无鼻中隔穿孔、鼻腔粘连、鼻咽部瘢痕狭窄等。其中术后6个月复查PSG、体质量、FBG及空腹胰岛素(FINS)以及ESS评分。按阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南(中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会 2009 )疗效评定依据[5]评定疗效。用稳态模型评估法(Homeostasis model assessment，HOMA)计算术前术后胰岛素抵抗指数HOMA-IR (FINS×FPG/22.5)，HOMA-IR呈非正态分布时，经自然对数转换后比较。

2　结果

本组50例患者手术均顺利完成，术中术后无并发症发生。手术治疗总有效41例(82%)，其中治愈6例(12%)，显效31例(62%)，有效4例(8%)，无效9例(18%)。

2.1气道梗阻改善情况术后与术前AHI、LSaO2、ESS各指标比较差异均有统计学意义(P< 0.01)，见表1。

表1　鼻腔扩容术联合H-UPPP手术前后AHI、LSaO2、ESS、BMI比较

注：与术前比较，*P<0.01；**P<0.01；***P<0.01。

2.2胰岛素抵抗改善情况术前与术后IR各指标(FBG、FINS、HOMA-IR)比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。术前术后BMI 变化差异无统计学意义(P>0.05)。

表2　鼻腔扩容术联合H-UPPP手术前后

注：与术前比较，*P<0.05；**P<0.01；***P<0.05。

3　讨论

上气道狭窄阻塞是OSAHS的解剖学基础，OSAHS患者常存在上气道多个层面的狭窄。其原因除了该类患者可能存在较严重上气道扩张肌功能障碍外，上气道其他层面的狭窄阻塞未能解除也可能是其重要的原因之一，鼻腔狭窄阻塞占有相当大的比例，有研究表明上气道阻力约2/3来源于鼻腔[7]。因此，对于同时存在鼻腔、腭咽腔狭窄的OSAHS患者，只有鼻腔、腭咽腔狭窄都解除了才能达到良好效果，目前临床上有鼻腔、腭咽腔先后分期手术，也有鼻腔、腭咽腔同期手术，两者各有优缺点，前者优点是单次手术时间短，单次创伤小，缺点是住院总时间长、医疗费用高、多次痛苦；后者优点是住院总时间短、医疗费用低、仅痛苦一次；缺点是一次手术时间较长，单次创伤大。OSAHS手术治疗不管是分期手术还是同期手术最大的风险是术后窒息，其次是术后出血。手术技巧、手术熟练程度是预防术后窒息和出血的关键，另外，一要做好术前检查准备工作及手术风险评估，把握好手术适应症，除要求血尿粪常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肺等检查均正常外，半月内服用阿司匹林等活血药物、乙肝病毒携带伴活动期、最近身体状况不好等都不宜进行同期手术；二要做好围手术期处理及监护，包括术前规范药物治疗以减轻鼻腔炎症减少术中鼻腔出血；对部分严重低氧血症患者进行CPAP治疗以提高患者血氧饱和度增强患者手术耐受能力；以及术后所有患者送重症监护室监护24 h,待患者完全清醒后，观察咽腔无严重肿胀后拔出气管插管；回病房后仍监测心电和血氧24 h；再者注意术中操作轻柔，保护粘膜组织、减少组织损伤，减轻组织水肿，止血仔细彻底。本组结果可以看出，鼻内镜下鼻腔扩容术联合H-UPPP手术能够治愈或明显改善OSAHS患者夜间睡眠呼吸暂停和低通气、睡眠低氧血症、白天嗜睡等，治疗OSAHS效果良好，安全可行。

肥胖是引起IR最主要危险因素，目前研究证明OSAHS是独立于肥胖之外导致IR的重要危险因素之一，对OSAHS引起IR的机制尚不十分清楚，认为OSAHS患者引起IR的根本原因在于夜间间断低氧[8]，睡眠时反复发作的低氧血症引起夜间交感神经持续兴奋，刺激儿茶酚胺和皮质醇释放，儿茶酚胺的过度分泌导致糖原分解、糖异生增强、胰高血糖素分泌增多，从而导致糖代谢紊乱、IR等等[8-9]。IR不仅是代谢综合征(MS)发生的中心环节，而且是OSAHS患者易患心脑血管疾病及糖尿病的重要原因[10]。本组研究结果可以看出，鼻内镜下鼻腔扩容术联合H-UPPP手术能够治愈或明显改善OSAHS患者夜间睡眠低氧血症，从而改善IR，进而达到降低OSAHS患者心脑血管疾病及糖尿病的发病率，并为我们预防手术复发，早期监测OSAHS患者的上述指标并及早干预，以期逆转或减缓代谢综合征的发生提供参考。

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责任编辑：牟冬生

恩施州科技局项目[恩州科业(2014)21号01]。

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1008-8164(2016)02-0074-03

2015-11-20