以标准化患者为中心的客观结构临床能力考试模式在性医学教学改革中的运用

齐　涛，王　博，叶　雷，陈　俊，张　滨

中山大学附属第三医院不育与性医学科(广东 广州 510630)



·医学教育·

以标准化患者为中心的客观结构临床能力考试模式在性医学教学改革中的运用

齐涛，王博，叶雷，陈俊，张滨*

中山大学附属第三医院不育与性医学科(广东 广州 510630)

目的探讨以标准化患者为中心的客观结构临床能力考试模式在性医学教学改革中的应用效果。方法将中山大学中山医学院2014年选修性医学课程学生38人作为研究对象,课程结束后，采用以标准化患者为中心的客观结构临床能力考试模式进行学生考核，考试结束后立即发放学生评估问卷评估考试模式改革的效果。结果以标准化患者为中心的客观结构临床能力考试模式获得总分(2.84±1.22)，有显著统计学差异(P<0.05)。结论以标准化患者为中心的客观结构临床能力考试模式改变了单一的考核模式，发挥考试的导向作用使医学生注重把医学知识，临床分析应用与交流技巧协调统一。

教学方法；性医学；标准化患者

对医学生临床能力的评价一直是国内外医学教育界关注和研究的问题，我国医学院校对医学生临床能力的书面试卷评价模式具有评价方式简单，手段落后，效度、信度低等弊端。客观结构化临床考试(objective structure clinical examination，OSCE)自Harden于1975年首次应用以来，已经在国外医学教育领域广泛应用。近年来，在我国少数医学院校的临床医学、护理学等开始尝试以OSCE模式为基础的毕业临床技能考试。经典的OSCE模式考试需要多个分站考核、前期准备繁杂，资源消耗巨大，考试周期长，运行成本高，难于大范围铺开。性医学是性科学范畴内的核心内容，因其主要涉及人体的生殖泌尿系统，位于人体私密部位，且与中国传统文化价值相向，故在高等医学院校中采用传统的课堂讲授式教学法(Lecture-Based Learning,LBL)进行性医学教学，使得学生学习的积极性、主动性在性医学都明显低于学习其他临床医学专业课程。为了提高性医学教学质量及学生学习性医学知识的主动性，笔者探索将标准化患者(Standardized Patient，SP)与课堂讲授式教学法(Lecture-Based Learning,LBL)相结合应用于性医学教学。为了适应性医学教学改革，则需要对考试评估模式进行相应改变。本项目探索以标准化患者(SP)为基础而设计的客观结构临床能力(OSCE)考试法在性医学临床考试中的应用，以期真实、科学、客观地反映医学生的临床操作技能和精神情感状态，并比较其与传统考试方式差异，总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择中山大学中山医学院2014年选修性医学课程38名学生(男23名、女15名)、年龄17～20岁，平均(19.1±1.2)岁，选用张滨主编的《性医学》为基本教材，教学内容为男女性功能基础及临床知识，课时为18课时，采用SP案例教学法和PBL教学法相结合进行教学。

1.2方法所有课程结束后，为了真实、科学、客观地反映医学生的临床操作技能和精神情感状态，作者教研室创立了以标准化患者为中心的OSCE，即“多站考试法”。①病史采集站(60 min)：考生要完成病史采集、体格检查、病例分析三项任务。在站门上贴有患者简介(姓名、年龄、性别、求诊的主要原因等)和检查者任务(问诊、重点查体、与患者讨论初步诊断、病例后分析等)。考生根据门上提示和要求进入室内接诊标准化患者，采集病史，根据病史做重点的体格检查，同时给予患者建议、解释和教育等。标准化患者根据问诊评分表和查体评分表对考生的医德和技能评分。考生在病史采集站获得患者的病史和重点体检资料后，进入另一房间进行病例分析，该房间内放有一张考卷，有问答题或选择题，考核病历书写、开医嘱、初步诊断、鉴别诊断、建议处理、进一步检查等方面的内容。试卷评分根据标准化题库的答案为准。②辅助检查站(20 min)：在这站内无标准化患者，考试方式人-机交流，考生根据病情需要选择需要做的检查项目，计算机模拟操作，同样由计算机评分。③专科特检站(20 min)：该站内无标准化患者，考试方式人-机交流，考核与该病例相关的实验室检查等项目，每一考生根据病情需要完成三项以上内容。考题从题库中调出，如：“是否需要做阴茎夜间勃起硬度测定？”，“阴茎海绵体彩色多普勒结果如下你将如何分析？”等。考生完成答题并由计算机进行标准化评分。

考试最后成绩。总分=问诊评分表分数+查体评分表分数+病例分析分数+辅助检查站分数+专科检查站分数

1.3效果评价方法三站考试全部结束后，即发放《考试效果评价》问卷调查。考试效果评价问卷总共有5个项目，每个项目有三个选项且赋予不同分值，选择变差为-1，无改变为0，变好为+1，每份问卷所有项目得分累加，计算出总分。

1.4统计学处理应用SPSS18.0软件，应用t检验及χ2进行统计处理，检验水准为a=0.05。

2　结果

共发放38份，回收38份，有效率100%。性医学以标准化患者为中心的OSCE总体考试效果评价选项人数分布结果见表1。与传统考试模式比较，OSCE考试效果评价问卷总分为2.84±1.22,采用t检验,T=12.32,P<0.001。每项人数分布进行χ2检验，P<0.05。

表1　性医学考试效果评价选项人数分布

3　讨论

临床医学教育中对医学生的临床能力合理科学的评价方式一直是国内外医学教育界关注和研究的关键问题[1]。1977年WHO医学教育专家委员会制定医学教育能力培养包括以下三部分：认知领域(知识)、精神运动领域(技能)和情感领域(态度)[2]。精神运动领域和情感领域是对知识的理解和应用而不是知识本身，属于非认知领域。对医学生临床能力的评估应着重于非认知领域的行为，即在系统观察的基本知识掌握的基础上对从事临床实践所必需的非认知领域的能力进行测量。WHO专家委员会认为，医学教育中非认知领域的行为包括9项：(1)采集病史，向患者提出各种问题的技能；(2)进行体格检查的技能；(3)使用各种实验室和医疗器械进行诊断和治疗技能；(4)对患者进行观察和处理的技能；(5)认识对患者应负的医疗责任；(6)关心和考虑患者及家属；(7)与同事有效的合作与共事能力；(8)医疗上各种措施的应用及其限制性认识；(9)调查研究和继续教育的愿望和能力等。

目前在我国大多数医学院校临床专业课程仍然采用传统的床边考试法，其过程是考试评价的老师将考生带到精心挑选患者床边，老师根据学生对患者询问病史及体格检查过程，做出诊断及处理的合理性给出分数。这种传统的评价模式在临床实践能力评价中具有较多的显著缺陷，如考试环境难以标准化，病例选择随机不确定导致学生成绩受影响而缺乏客观性以及增加患者负担等问题。特别是对于大量的学生考试，选择大量的、适合考试的病例相当困难，难以实现考试的客观、公正性原则[3-4]。总之，我国医学院校对医学生临床能力的评价模式存在评价方式简单，手段落后，效度、信度不高等问题。因此，改革传统的考试模式，积极与国际化标准接轨，建立一套准确、客观的临床能力评价体系对新世纪医学人才培养有着重要的意义。

OSCE即“多站考试法”，是以SP为基础而设计的临床能力考试方法，由英国医学教育界于1972年介绍于世[5]SP又称为模拟患者，是指经过专门培训及训练后，能稳定、逼真的模拟临床情况的人员，在医学教学中可充当患者、指导者和评估者[6]。在考试评估中SP根据自己的感受在专门设计的评分表上记录并评估学生的操作技能，充当患者和考官双重角色[7]。SP的评分更侧重于对医学生非认知领域行为的评价并且重复性较好，因此能够较真实、科学、客观地反映医学生的临床操作技能和精神情感状态[8]。经近10年在北美国家实践应用，日趋完善，认为SP可以广泛地用于对临床技能的教学和考试。20世纪90年代，我国部分医学院校如中国医科大学、华西医科大学、浙江医科大学等引进这一方法用于教学和临床技能考试，并取得一定研究成果和经验。在课堂上，引入SP参与模拟情景教学达到了课堂气氛的活跃，通过SP故意设置一些障碍以此来训练其交流沟通的能力，易于使学生精神集中，重视临床实践能力[9]。在与SP互动式教学中枯燥的理论知识变得十分生动形象，能够加深记忆并最终使学生将所学知识熟练运用于临床医疗实践中[10]。最重要的是在SP参与下，许多难于表达及启齿的言语交流显得更加自然。

在我们研究中，在考试评估改革中认为以标准患者为基础的多站式OSCE能够更好的评估临床实践能力，尤其是非认识领域实践能力。此后我们将进一步探讨以SP为基础的综合教学模式下，培养医学生的临床思维能力，减少死记硬背，提高学生主动学习的能力,分析和解决问题能力以及独立思考能力。

[1]余欣慧.标准化患者结合“模拟人”在中医妇科临床能力考核中的应用[J].教育教学论坛,2014(32):154-155.

[2]曾诚，张伟，宛小燕.以培养目标定位医学生核心能力标准[J].医学教育探索,2004(01):23-26.

[3]景汇泉，于晓松，孙宝志.标准化患者评价临床能力有效性的研究[J].中国高等医学教育,2002(03):54-55.

[4]于晓松，左天明，时瑾，等.应用标准化患者评价临床能力考试内容保密性的研究[J].中国高等医学教育,1998(06):49-51.

[5]郭争鸣，肖延龄，肖跃群，等.客观结构化考试在学生中医临床能力考核中的应用[J].中医教育,2008(06):60-62.

[6]王宝娟，付滨，孟琳，等.标准化患者在问诊教学课的应用及教学效果评价[J].医学教育探索,2010(10):1377-1379.

[7]刘洋，陈梦宇，张巍.标准化患者教学对临床专业本科生脑血管病临床能力的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2015(14):2129-2130.

[8]吴凡，许杰洲，杨棉华.客观结构化临床考试——一种医学生临床能力评价体系建立的实践与研究[J].中国考试(研究版),2009(10):11-14.

[9]赵桂黔，詹海涛，张白燕，等.以学生作为标准化患者,培养医疗专业学生临床能力[J].中国高等医学教育,2005(01):91-92.

[10]贾斌，丁俐文.PBL教学法结合标准化患者在呼吸内科见习教学中的应用[J].继续医学教育,2013(08):60-62.

责任编辑：牟冬生

张滨，男，教授，主任医师,研究方向：男科学。

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1008-8164(2016)02-0071-03

2015-11-20