老年胃食管反流病患者的临床特点及治疗方案

徐　龙　王智昊　薛变变　王英凯

(吉林大学白求恩第一医院胃肠内科，吉林　长春　130021)



老年胃食管反流病患者的临床特点及治疗方案

徐龙王智昊1薛变变王英凯

(吉林大学白求恩第一医院胃肠内科，吉林长春130021)

〔摘要〕目的探讨老年胃食管反流病(GERD)患者的临床特点及治疗方案的选择。方法选取该院胃肠内科门诊2011年12月至2013年11月明确诊断为GERD的患者576例，分为非老年组与老年组，非老年组209例，年龄30～64岁；老年组367例，年龄65～80岁。记录两组患者年龄、性别、肥胖、饮酒、压力、质子泵抑制剂(PPI)药物的应用及更换频率、心理障碍(焦虑、抑郁)的评估。对伴有焦虑或抑郁的GERD患者给予口服PPI及抗焦虑、抑郁药黛力新联合治疗，评估其疗效。结果老年组较非老年组GERD患病例数明显增多，男、女性别间无明显差异；老年组患者更换PPI药物频繁，初有效后无效；老年患者因经济条件差，难以接受大剂量埃索美拉唑(40 mg，2次/d)的治疗；给予合并焦虑、抑郁心理障碍的GERD患者口服PPI(埃索美拉唑常规剂量20 mg，2次/d)联合抗焦虑、抑郁药黛力新(1片，1次/d)，20 d为1个疗程，见效快、症状缓解明显。结论非老年组GERD患者男性较多(45～64岁期间尤为明显)，多与肥胖、饮酒、压力大相关，减少这些相关因素可能降低非老年人走向老年人时GERD的发生；老年组GERD患者中男、女性别之间无明显差异，PPI药物更换可作为治疗选项。老年组GERD患者合并精神心理障碍较非老年组明显增多；患者经PPI(埃索美拉唑)联合抗焦虑、抑郁药物黛力新治疗见效快、症状缓解明显。心理障碍是难治性GERD(rGERD)的高危因素、治疗难点。

〔关键词〕胃食管反流；心理障碍；质子泵抑制剂

研究证明随着年龄的增加胃食管反流病(GERD)患病率也在上升〔1〕。对于65岁以上的老年人，尤其是女性，因其骨密度低下和日常身体姿势改变易导致驼背和食管裂孔疝，多易并发GERD〔2〕。质子泵抑制剂(PPI)治疗效果差或无效、严重的心理障碍出现了难治性GERD(rGERD)的增加〔3〕。本文旨在探讨老年人GERD的有效治疗方案。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年12月至2013年11月就诊于我院胃肠内科门诊的GERD患者。纳入标准：(1)年龄30岁以上，男女不限；(2)4～8 w PPI，2次/d治疗，GERD症状依旧存在，黏膜损伤没有愈合；(3)接受内镜或食管24 h pH监测或阻抗-pH监测或食管测压的患者;(4)自愿配合并签署知情同意完成焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)量表。

1.2研究步骤576例GERD患者根据年龄分为非老年组与老年组，非老年组209例，男126例，女83例，年龄30～64岁；老年组367例，男190例，女177例，年龄65～80岁。两组性别无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。对入组的GERD患者完整记录体重、是否饮酒、生活压力有无、PPI的用药情况、内镜检查次数、心理因素。给予该部分老年rGERD患者大剂量埃索美拉唑(40 mg、2次/d)治疗，观察可行性。同时记录老年组GERD患者PPI类药物更换次数的频率。协助常规治疗无效的GERD患者完成SAS、SDS量表。SAS、SDS>50分考虑存在焦虑、抑郁心理障碍。给予非老年组合并心理障碍的rGERD患者口服PPI(埃索美拉唑常规剂量20 mg，2次/d)联合抗焦虑、抑郁药物黛力新1片，早晨、中午各口服1次，20 d为1个疗程，并将治疗效果进行自身对照。同时给予老年组(65～75岁为主)合并心理障碍的rGERD患者口服PPI(埃索美拉唑常规剂量20 mg，2次/d)联合抗焦虑、抑郁药物黛力新1片，早晨口服1次，20 d为1个疗程，观察治疗效果，进行自身对照。非老年组GERD患者男性患病例数明显多于女性，尤其40～64岁之间为著；主要因素包括肥胖、饮酒、压力大。因老年组GERD部分患者资料散、不完整，放弃统计。

目前治疗GERD的研究多数以埃索美拉唑为代表药物。国内生产的奥美拉唑价格不贵，单倍剂量(80 mg,2次/d)的治疗国内无作者报道。由于埃索美拉唑市场价格较高(每盒7片、每片20 mg，价格90～95元之间)，每日口服80 mg(40 mg、2次/d)埃索美拉唑需要50元以上，因老年患者经济条件差，接受昂贵的药物治疗较困难，部分患者放弃，随后失访，故大剂量埃索美拉唑治疗老年rGERD无法进行统计分析。

老年GERD患者PPI药物更换次数多，常用药物有奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑，初有效。见图1。

图1　老年GERD患者PPI更换频率示意图

1.3统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行χ2检验。

2结果

2.1心理因素在两组GERD患者中的影响老年组GERD患者中64.03%有焦虑、抑郁症状，或焦虑合并抑郁，相比非老年组(40.19%)有明显差异(P<0.05)。非老年组GERD合并焦虑、抑郁等精神心理因素患者84例，其中男30例(35.71%)，女54例(64.29%)，差异显著(P<0.05)。老年组GERD合并焦虑、抑郁等精神心理因素患者235例，其中男120例(51.06%)，女115例(48.94%)，无明显差异(P>0.05)。

2.2黛力新治疗rGERD疗效评价本次调查入组患者中完整完成SAS和SDS调查的非老年组GERD患者有153例，其中84例(54.9%)伴有焦虑、抑郁或焦虑合并抑郁。签署知情同意并接受黛力新(早晨、中午各顿服1片)治疗20 d的患者共80例，其中女56例，男24例。SAS、SDS正常(<50分)、症状问卷(RDQ)12分且自身症状改善的患者72例，有效率90%，无效的患者多以病程长及焦虑合并抑郁的为主。完整完成SAS和SDS调查的老年组GERD患者有48例，其中40例(83%)有焦虑、抑郁或焦虑合并抑郁。签署知情同意并接受黛力新(早晨顿服1片)治疗20 d的患者共34例，其中女19例，男15例。SAS、SDS正常(<50分)、RDQ<12分且自身症状改善的患者26例，有效率76.47%，其中无效的以病程长及焦虑合并抑郁的为主。

3讨论

欧美国家老年GERD患者增多表现更为突出，其发病率可高达20%～35%，国内相关文献报道老年人糜烂性GERD内镜检出率(8.9%)较中青年(4.3%)明显升高〔4〕，由于老年人食管下括约肌压力较非老年人低、食管裂孔疝发生率高、食管蠕动能力下降、胃排空时间延长、能力低下、食管黏膜再生修复能力低下等因素，导致老年人GERD的患病率、危险因素随年龄的增加而上升〔5〕。而且因为老年人食管痛觉下降、对胃酸或某些外源性刺激敏感性不高导致临床症状不典型，可能实际患病率会更高。El-Serag等〔6〕曾报道肥胖可视为GERD和反流性食管炎的一个独立危险因素。普遍认为，进食油腻食物可使胃排空时间延长及增加食管裂孔疝机会，进一步加重胃酸、胃蛋白酶对食管黏膜的损害，易患GERD。乙醇可刺激胃酸分泌增加，进一步使胃内容积增大，导致食管下括约肌一过性松弛，易患GERD。吴欢等〔7〕认为，在防治GERD方面避免不良的饮食及生活习惯可作为治疗GERD的一线方案。故如在非老年阶段向老年阶段发展过程中戒烟酒、控制肥胖、加强心理锻炼，可以减少老年GERD的患病率，目前国内外尚未对该方面做大规模的研究调查。老年患者PPI药物更换次数多，常用药物有奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑，初有效，有效的原因与这些药物代谢方式不同有关。药物的更换及交替服用在一段时间内可改善症状，尚不除外与心理暗示有关，治疗后症状并未见明显缓解多见于伴有严重心理障碍的患者。

部分国外学者对rGERD定义有以下几种观点〔8～10〕：①经PPI治疗后症状仍持续的GERD。②PPI治疗2次/d、4～8 w，没有显著效果的GERD。③PPI治疗过程中因反流引起食管黏膜损伤或症状没有消失的GERD。国内个别研究学者采用双倍剂量的PPI治疗12 w无效的定义〔11〕。老年人由于生理功能明显衰退，躯体疾病的影响更易产生抑郁、悲伤、情感脆弱等情绪，特别是老年慢性病患者，普遍存在不同程度的心理障碍。本研究结果认为心理障碍是促成rGERD发生的危险因素，GERD合并心理障碍可广义定义为rGERD。

心理障碍是促成rGERD发生的危险因素，也是治疗难点。焦虑、抑郁可作为症状较重GERD的基础研究。研究显示，部分患者很难于心理卫生科就诊接受治疗，会使一些老年GERD患者治疗效果不尽人意。国内外已有大量相关文献报道证实，常规抑酸药PPI联合抗焦虑及抑郁药物黛力新治疗rGERD，见效快、症状改善突出、副作用较小，易被患者接受〔12～15〕。本文研究也证明这一有效性，是否长期应用并未见报道。心理医师对老年GERD的指导治疗其有效性、安全性会更大。

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〔2015-04-10修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者：王英凯(1963-)，男，教授，硕士生导师，主要从事功能胃肠疾病的基础与临床研究。

〔中图分类号〕R57

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)12-2964-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.066

1吉林大学白求恩第一医院老年内科

第一作者：徐龙(1988-)，男，硕士，主要从事功能胃肠疾病的基础与临床研究。