左心室重量指数对老年左室射血分数正常心力衰竭的诊断价值

郑恩来　杨　笛　冷吉燕　刘　佳

(吉林大学第一医院干部病房，吉林　长春　130021)



左心室重量指数对老年左室射血分数正常心力衰竭的诊断价值

郑恩来杨笛冷吉燕刘佳

(吉林大学第一医院干部病房，吉林长春130021)

〔摘要〕目的评价左心室重量指数(LVMI)对老年左心室射血分数(LVEF)正常心力衰竭(HFNEF)患者的诊断价值。方法选择2014年1～12月于该院心内科诊断为心功能不全的患者，年龄≥60岁，心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，入院24 h内行超声心动图检查共232例，根据心脏超声结果中的LVEF分为HFNEF组158例(LVEF≥45%)和LVEF降低的心衰(HFREF)组74例(LVEF≤40%)，并选取同期健康对照组100 例。对入选对象进一步搜集超声心动图中收缩末期左房内径(LAD)、舒张末期左室内径(LVEDd)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)，血液常规检查，在常规超声心动图的基础上计算出LVMI。结果①与健康对照组相比，心力衰竭组LVEDd、IVST和LVPWT均升高(P<0.05)；与HFREF 组相比，HFNEF组IVST和LVPWT增大(P<0.05)；LVEDd、E/A较HFREF组减小(P<0.05)；②以LVMI>122 g/m2(女性)，LVMI>149 g/m2(男性)为临界值，诊断HFNEF 的灵敏度(男性18.7%，女性47.9%)、特异度(男性96%，女性99%);HFNEF 患者中，LVMI随NYHA 心功能分级的恶化而升高，在各级心功能分级之间差异显著(P<0.05)。结论LVMI检测可作为诊断心衰的方法之一，可提高对老年HFNEF患者诊断。

〔关键词〕左心室射血分数正常心力衰竭；左心室重量指数

心力衰竭(简称心衰)是各种心脏疾病严重的终末阶段，发病率和死亡率均很高，是现今最严重的心血管病之一。依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(HFREF)和LVEF正常的心衰(HFNEF)。HFNEF患者的发病率逐年上升，HFNEF的研究成为近几年心血管研究领域的一个热点〔1，2〕。本研究旨在于探讨左室质量指数(LVMI)在HFNEF患者诊断和治疗中的价值。

1对象和方法

1.1病例来源选择2014年1～12月于我院心内科诊断为心功能不全，年龄≥60，心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，入院24 h内行超声心动图检查及血浆脑钠肽前体(NT-pro BNP)检验的患者232例，男109例，女123例，年龄60～88〔平均(71.36±7.43)〕岁，其中HFNEF组158例，HFREF组74例；同期健康对照组100例，男58例，女42例，年龄60～88〔平均(66.84±6.27)〕岁。

1.2纳入标准心力衰竭的诊断标准参考Framingham标准，主要标准：(1)夜间阵发性呼吸困难；(2)颈静脉怒张；(3)肺部啰音；(4)心脏扩大；(5)急性肺水肿；(6)第三心音奔马律；(7)肺静脉压增高(>16 cmH2O)。 次要标准：(1)踝部水肿；(2)夜间咳嗽；(3)活动后呼吸困难；(4)肝肿大；(5)胸腔积液；(6)肺活量降低至最大肺活量的1/3；(7)心动过速(>120次/min)。符合两项主要标准或符合一项主要标准及两项次要标准者可确立诊断。

HFNEF标准符合《2014版中国心力衰竭诊断和治疗指南》中HFNEF的诊断标准：(1)有典型心衰的症状和体征；(2)LVEF 正常或轻度下降(≥45%)，且左心室不大(男≤55 mm，女≤50 mm)；(3)有相关结构性心脏病存在的证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和(或)舒张功能不全。其中，左心室舒张功能不全的超声心动图证据：舒张早期血流速度(E)/e＇>15，E/舒张晚期血流峰速(A)<1或>2，和(或)存在房颤。 HFREF组：符合Framingham标准，而且LEVF≤40%，左心室舒张末期内径(LVEDd)≥56mm伴或不伴舒张功能障碍。 对照组：无心力衰竭临床症状的高血压、糖尿病、稳定性心绞痛患者。

1.3排除标准(1)急性心肌炎、急性心肌梗死；(2)心包疾病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病、限制性心肌病；(3)肌酐清除率<80 ml/min，严重肝功能衰竭者；(4)肺动脉高压、肺源性心脏病；(5)甲亢、甲减、Cushing综合征等内分泌系统疾病；(6)恶性肿瘤患者。

1.4方法

1.4.1一般资料收集病例的临床资料，包括年龄，性别，病史(冠心病、高血压病、糖尿病、心房颤动、肝肾功能不全、肺部疾病、恶性肿瘤等)、体格检查(身高、体重)、生化检验、胸片、心电图、心脏彩超。 高血压依据血压水平分为高血压1级(收缩压140～159 mmHg，舒张压90～99 mmHg)，高血压2级(收缩压160～179 mmHg，舒张压100～109 mmHg)，高血压3级(收缩压≥180 mmHg，舒张压≥110 mmHg)。根据患者肌酐值计算肌酐清除率(Scr)，将Ccr<80 ml/min排除，Scr=〔(140-年龄)×体重(kg)〕/〔0.818×Scr(μmol/L)〕，女性按计算结果×0.85。 根据患者身高、体重计算体重指数(BMI)，BMI(kg/m2)=体重/身高2。 血常规、脑钠肽前体(NT-pro BNP)、肌酐、肝功、空腹血糖。以上均为治疗前的化验结果，NT-pro BNP与超声心动图检查为入院24 h内结果。

1.4.2超声心动图检查超声心动图检查仪器：Philips iE33彩色多普勒超声显像仪，S5-1探头(频率为 1.7～3.4 MHz)。嘱受检者左侧卧位，平静呼吸，同步记录心电图。

左室长轴切面采用M型超声测量收缩末期左房内径(LAD)，LVEDd、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)；心尖四腔切面采用Simpson法测量LVEF。脉冲多普勒测量包括二尖瓣E、A，计算E/A比值。TDI条件下记录二尖瓣环室间隔侧、左室侧壁运动频谱，取其平均值，测量舒张早期二尖瓣环运动速度E′，计算E，E′的比值。 每个测量值均连续测量3次，取平均数。根据患者身高、体重计算体表面积(BSA)，BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)-0.152 9。然后采用Devereux的左心室质量(LVM)校正公式：LVM=0.8×〔1.04(左室内径+室间隔厚度+左心室后壁厚度)3-(左室内径)3〕+0.6，进一步计算左心室质量指数(LVMI)，LVMI(g/m2)=LVM/BSA。IVST、LVPWT≥12 mm或LVMI≥125 g/m2(男性)、≥110 g/m2(女性)为左心室肥厚的诊断标准。

1.5统计分析用SPSS21.0软件进行t检验、单因素方差分析、SNK检验、χ2检验、Spearman、Pearson法分析；采用受试者工作特征曲线(ROC)。

2结果

2.1各组心功能指标比较所有心力衰竭患者与健康对照组比较，心力衰竭组LAD、IVST、LVPWT和LVMI均明显增大(P<0.05)LVEF明显减低(P<0.05)。其中LVEDd、E/A具有显著差异(P<0.01)。HENEF组与HEREF组LVMI较低，但无明显差异。HFNEF组IVST、LVPWT和LVEF较HFREF组增大(P<0.05)；LVEDd、E/A较HFREF组减小(P<0.05)。见表1。

表1　各组心功能指标比较±s)

与对照组比较：1)P<0.05，2)P<0.01；与HFNEF组比较：3)P<0.05

2.2LVMI诊断HFNEF的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值LVMI诊断HFNEF的ROC曲线见图1、2，其曲线下面积为0.911(男性)，0.886(女性)。以LVMI>122 g/m2(女性)，LVMI>149 g/m2(男性)为标准诊断HFNEF的敏感性(男性18.7%，女性47.9%)、特异度(男性96%，女性99%)。 见图1。

图1　LVMI诊断HFNEF的ROC曲线

3讨论

在过去的 20年中，HFNEF的发病率逐年增加〔3〕。以往对于心衰的研究主要集中在HFREF，对于HFNEF的研究及认识相对较少。研究认为HFNEF约占所有心衰的50%，其预后与 HFREF 相仿或稍好，在过去的15年间，由于相关药物和非药物治疗的进展，HFREF患者生存率明显提高，而HFNEF却无明显改善〔4〕。HFNEF 的患病率相对于HFREF以每年1%的速度增长，这将使HFNEF成为未来20年中患病率最高的心衰类型。HFNEF发病年龄多为60岁以上，与HFREF有明显的差别。随着全球老龄化的加剧，HFNEF比例势必会进一步攀升〔5〕，预计在未来的十年将会成为心衰较为普遍的形式〔6〕。最近，心衰指南工作组对美国275家医院的调查表明，HFNEF发病率呈增加趋势〔7〕。Emery等〔8〕研究发现以LVMI对诊断HFNEF有着32%的敏感度和99%的特异度。本研究说明LVMI作为老年HFNEF诊断标准具有明显的特异性。

4参考文献

1Westermann D，Kasner M，Steendijk P，etal.Role of left ventricular stiffness in heart failure with normal ejection fraction〔J〕.Circulation，2008；117(16)；2051-60.

2Yu TT，Wenzelburger F，Lee E，etal.The pathophysiology of heart failure with normal ejection fraction exercise echocardiography reveals complex abnormalities of both systolic and diastolic ventricular function involving torsion，unwrist，and longitudinal motion〔J〕.J Am Coll Cardiol，2009；54(1)；36-46.

3Lam CS，Donal E，Kraigher-Krainer E，etal.Epidemiology and clinical course of heart failure with preserved ejection fraction〔J〕.Eur J Heart Fail，2011；13(1)：18-28.

4Owan TE，Hodge DO，Herges RM，etal.Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction〔J〕.N Engl J Med，2006；355(3)：251-9.

5Roger VL，Go AS，Lloyd-Jones DM，etal.Heart disease and stroke statistics-2011 update：a report from the American Heart Association 〔J〕.Circulation，2011；123(4)：E18-209.

6Go AS，Mozaffarian D，Roger VL，etal.Executive summary：heart disease and stroke statistics—2013 update：a report from the American Heart Association〔J〕.Circulation，2013；127(1)：143-52.

7Steinberg BA，Zhao X，Heidenreich PA，etal.Trends in patients hospitalized with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction：prevalence，therapies，and outcomes〔J〕.Circulation，2012；126(1)：65-75.

8Emery WT，Jadavji I，Choy JB，etal.Investigating the European society of cardiology diastology guidelines in a practical scenario〔J〕.Eur J Echocardiogr，2008;9(3)：685-91.

〔2015-10-27修回〕

(编辑李相军/滕欣航)

基金项目：吉林省发展与改革委员会课题资助项目(No.2010802)；吉林省财政厅课题资助项目(No.2013705)

通讯作者：刘佳(1984-)，女，主治医师，主要从事老年心血管疾病的研究。

〔中图分类号〕R445.1

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)12-2886-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.027

第一作者：郑恩来(1989-)，男，在读硕士，主要从事老年心血管疾病的研究。