CTA辅助动脉瘤性蛛网膜下腔出血的超早期治疗

钱希颖，陶维华，金立德，赵建华，洪孙权云南省第一人民医院神经外科，云南昆明　650032



CTA辅助动脉瘤性蛛网膜下腔出血的超早期治疗

钱希颖，陶维华，金立德，赵建华，洪孙权
云南省第一人民医院神经外科，云南昆明650032

［摘要］目的探讨CTA辅助动脉瘤性蛛网膜下腔出血的超早期治疗的可行性和治疗效果。方法2011年7月至2015 年11月云南省第一人民医院神经外科在超早期共治疗128例自发性蛛网膜下腔出血患者，所有患者先行64排双源螺旋CT扫描并三维重建，证实有颅内动脉瘤后即在24 h内全麻下行开颅动脉瘤夹闭术。 结果出院时预后良好92例（71.88%），预后差32例（25.00%），死亡4例（3.12%）。结论CTA辅助动脉瘤性蛛网膜下腔出血的超早期治疗安全有效，具有良好的临床应用价值。

［关键词］计算机血管造影术；动脉瘤性蛛网膜下腔出血；超早期

颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因，而动脉瘤再次破裂是自发性蛛网膜下腔出血病人死亡的主要原因［1-2］，由于动脉瘤早期再破裂出血常发生于蛛网膜下腔出血后6天以内，故超早期（蛛网膜下腔出血后24 h以内）手术已逐渐被认为是避免再破裂出血，提高治愈率和降低死亡率及致残率的关键［3-4］。但是由于受医疗条件限制，部分病人未能及时明确诊断，错失最佳治疗时机。随着影像技术的发和诊断水平的提高，目前计算机血管造影术（Computed tomographic angiography，CTA）已经基本可以替代常规脑血管造影术（Digital subtraction angiography，DSA）指导动脉瘤夹闭手术，2011年7月至2015年 11月，云南省第一人民医院在CTA辅助下对128例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者实施了超早期手术治疗，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2011年7月至2015年11月我院收治的患者128例，男51例，女77例，年龄35～78岁，平均（52± 1.1）岁；发病到就诊时间为0.5～18 h，平均（8.3±0.4）h；发病到实施手术治疗时间为3～22 h，平均（10.7±0.3）h。

1.2术前临床表现

本组患者GCS评分4～15分，Hunt-Hess分级Ⅱ-Ⅴ级，其中Ⅱ 级17例、Ⅲ级50例、Ⅳ 级47例、Ⅴ级14例；所有患者均有不同程度头痛和颈强直；45例单侧瞳孔扩大，双侧散大者11例；8例出现应激性消化道出血；7例出现癫痫症状；5例出现中枢性高热。结合患者蛛网膜下腔出血病史本次出血方式判断其中8例为动脉瘤第3次破裂出血，19例为第2次出血，101例为首次出血。

1.3影像学检查

患者来我院后如果院外CT或我院急诊CT检查提示蛛网膜下腔出血，立即绝对卧床，行止血、脱水降颅压治疗及支持对症处理，同时急诊行CTA检查，利用德国西门子64排双源螺旋CT进行扫描，扫描层厚0.6 mm，扫描电压120kV，电流205.50 mAs，扫描矩阵512×512。扫描后进行三维重建。本组病例中颈内动脉动脉瘤11例，大脑中动脉瘤31例、前交通动脉瘤49例，后交通动脉瘤37例；单发动脉瘤109例，多发动脉瘤19例（其中单侧多发动脉瘤11例，双侧多发动脉瘤动脉8例）；动脉瘤直径＜5 mm者31例，5～10 mm者70例，＞10 mm者27例。典型病例的影像学资料见图1A-B。

1.4手术方法

本组患者从发病到实施手术治疗时间为3～22 h，急诊在全麻插管下行开颅动脉瘤夹闭术，所有病例均采用翼点入路。术中尽可能完全磨除蝶骨嵴，高倍手术显微镜下锐性分开侧裂池，释放脑脊液，分开侧裂；如脑脊液引出较少，则行同侧侧脑室额角穿刺引流，部分因脑组织肿胀严重暴露困难者，可切除部分额叶或颞叶脑组织。术中遵循最小程度地牵拉脑组织、神经血管结等结构，同时充分显露动脉瘤和载瘤动脉（如动脉瘤破裂出血则临时阻断载瘤动脉），在夹闭动脉瘤前尽量不骚扰瘤顶及出血部位，小心分离出动脉瘤颈后予以夹闭。夹闭动脉瘤后常规穿刺确认动脉瘤完全夹闭。仔细清除视野范内的脑池内积血，彻底止血。为减少脑血管痉挛，关颅前用1：10的尼莫地平注射液（德国拜耳公司）浸泡术野2～3分钟。严密缝合脑膜，回纳骨瓣并固定，严密缝合肌肉及头皮各层。

1.5术后治疗

尼莫地平静脉泵入，预防血管痉挛造成继发性损害，维持有效脑灌注压，防治各种并发症。

1.6预后评价

患者出院时按照格拉斯哥预后评分（GOS）观察疗效：1分为死亡；2分为植物生存；3分为重度残疾，生活需人照护；4分为中度残疾，能独立生活；5分为恢复良好，能正常生活。将治疗结果分为良好（4～5分）、差（2～3分）及死亡（1分）。

2　结果

本组病例双侧多发动脉瘤动脉8例，其中4例对侧动脉瘤向内侧突出者一期行单侧开夹闭双侧动脉瘤；另外4例对侧动脉瘤瘤体指向外者，2例行一期双侧开颅夹闭动脉瘤，2例先夹闭责任动脉瘤，二期开颅手术夹闭对侧动脉瘤。其余均在一期单侧开颅夹闭。术后患者CTA复查示动脉瘤夹在位良好（图1C-D），动脉瘤均完全夹闭，载瘤动脉通畅（图1D）。

图1　典型患者CT和CTAFig.1 CT and CTA of a typical patient

术前8例伴随应激性消化道出血者和术后新出现3例消化道出血者术后均治愈，治愈率100.00%；7例术前出现癫痫症状者5例（71.43%）术后未再出现癫痫发作，2例（28.57%）出院时继续服药控制；5例出现中枢性高热者，术后3例（60.00%）治愈，2例（40.00%）死亡；术后肺部感染9例均治愈，治愈率100.00%；术后脑梗死4例（3.12%）经治疗均好转；术后出现脑积水并行脑辜腹腔分流术7例（5.47%），经治疗均好转；详细结果见表1。出院时患者整体预后良好92例（71.88%），预后差32例（25.00%），死亡4例（3.12%）。

3　讨论

对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，早期发现和明确诊断，并及时进行外科干预，是临床医师的重要任务［5］。虽然数字减影造影术（DSA）是诊断脑动脉瘤的金标准［6］，但是DSA操作技术要求较高，需要的人员较多，耗时长，因此往往无法及时进行，部分患者甚至等待做DSA过程中动脉瘤再次破裂出血死亡，错失了宝贵的治疗机会。CTA是通过外周静脉快速注射造影剂，经螺旋CT快速连续薄层扫描后进行图像处理，重建脑血管及颅骨三维结构影像。随着医学影像技术的进步和电脑软件的研发，目前CTA已经可作为一个独立的检查项目用来诊断动脉瘤性蛛网膜下腔出血［7-8］。结合本组数据及文献数据，我们认为较之DSA而言CTA优点如下：（1）无创，风险较小。文献报道，DSA检查有0.5%的永久神经并发症和0.6%的严重非神经系统并发症，并且由于DSA操作时间较长，检查过程中颅内动脉瘤出血的发生率更高［9］。而本组CTA检查并未发生永久神经并发症和严重非神经系统并发症，也未出现检查过程中动脉瘤出血。此外，DSA检查最少需30分钟左右，而CTA检查仅需几分钟，患者接受辐射剂量远远低于DSA。（2）操作简单（DSA需有资质的介入医生参与，过程较繁琐；而CTA无需医师参与，过程简单），所需人员少（DSA检查至少需介入医生、技师、护士各1名，共计3人，而CTA仅需技师和护士各1名，共计2人），扫描时间短，病人容易配合，更适合于急诊和危重患者检查。（3）通过重建可获得三维图像并可以三维旋转、放大和测量，便于术者术前了解动脉瘤形状、朝向、动脉瘤和载瘤动脉及周围血管、颅骨的关系，选择合适的动脉瘤夹，术中快速找到动脉瘤，分离瘤颈，安全准确夹闭动脉瘤，保护周围正常血管。总之，CTA是一种快速、安全、有效的检查手段，是急诊治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的首选检查方式，它使超早期夹闭动脉瘤成为可能。

表1　　术前、术后并发症及其转归

动脉瘤性蛛网膜下腔出血因常并发脑血管痉挛、再次出血和脑积水，其致残率和致死率较高。那么超早期夹闭动脉瘤，其结果如何呢？（1）本组后脑血管痉挛所致脑梗死率为3.12%，远低于Hohlrieder等［10］报道的17～60%。究其原因，是因为颅内动脉瘤破裂出血后脑血管痉挛的机制是：血凝块及坏死组织降解产物直接或间接释放血管活性物质，造成血管平滑肌持续收缩，导致血管痉挛最终发生脑梗死。而超早期夹闭动脉瘤，彻底清除积血则从根本上消除导致脑血管痉挛的危险因素，降低脑血管痉挛，减少脑梗死的发生。（2）据统计颅内动脉瘤再次出血发生率为9.8%～30%，再出血常出现在第一次出血后的6天以内［11］，再次出血形成血肿，引起颅高压导致脑疝，最终导致死亡。而本组病人在超早期（3～22 h）夹闭动脉瘤，在动脉瘤再次破裂出血高峰期到来之前夹闭动脉瘤，变被动为主动，从根源上彻底止血，降低了动脉瘤再次破裂出血率。郭烈美等［12］的研究也表明早期处理已破裂动脉瘤能降低再出血率。（3）脑积水也是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的致死致残的主要并发症，其常发生在动脉瘤性蛛网膜下腔出血后72 h内，既往文献报道动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水发生率为20%～36.6%，慢性脑积水发生率6～67%［13-14］，而本组术后脑积水发生率（5.47%）较文献报道低。可能与我们较早地彻底清除了蛛网膜下腔积血，解除了颅内动脉瘤破裂出血沉积在颅底Willis环周围引起的脑脊液循环障碍和红细胞阻塞蛛网膜颗粒所致的脑脊液吸收障碍有关。

综上，CTA辅助下超早期手术处理动脉瘤性蛛网膜下腔出血可行、有效，具有良好的临床应用价值。

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［中图分类号］R743

［文献标识码］A

［文章编号］2096-1782（2016）01-0038-04

［作者简介］钱希颖（1964-），女，汉族，云南昆明人，硕士，副主任医师，主要从事脑血管病和脑肿瘤的临床和科研工作，425486529@qq.com。

［通讯作者］洪孙权（1977-），男，汉族，湖北咸宁人，博士，主治医师，主要从事脑血管病、脑肿瘤和功能性脑病临床和科研工作，13529124616@163.com。

收稿日期：（2015-12-08）

Ultra-early surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage using CTA

QIAN Xiying，TAO Weihua，JIN Lide，ZHAO Jianhua，HONG Sunquan.
Department of Neurosurgery，the First People's Hospital of Yunnan Province，Kunming 650032，China

［Abstract］Objective To investigate the possibility and therapeutic effect of ultra-early surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage using CTA.Methods From July 2011 to Novembdr 2015，128patientswith spontaneous subarachnoid hemorrhage were treated in the department of neurosurgery，the First People's Hospital of Yunnan Province.All patients were scanned by spiral CT scanner，once intracranial aneurysms were confirmed，the intracranial aneurysm clipping were performed in 24h.Results The therapeutic effects were good in 92 cases（71.88%），worse in 32 cases（25.00%）and dead in 4 cases（3.12%）.Conclusions Ultra-early surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage using CTA is safe and effective.It can be widely used in clinic.

［Key words］Computed tomographic angiography；Aneurysmal subarachnoid hemorrhage；Ultra-early