改良扩大Morrow手术治疗青少年肥厚型梗阻性心肌病患者的早期疗效分析

朱昌盛，陈海波，王水云，于钦军，王婧金，肖明虎，崔颢



改良扩大Morrow手术治疗青少年肥厚型梗阻性心肌病患者的早期疗效分析

朱昌盛，陈海波*，王水云，于钦军，王婧金，肖明虎，崔颢

摘要

目的：评价改良扩大Morrow手术（室间隔心肌切除术） 治疗青少年肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的早期手术疗效。

方法：回顾性分析我院2011年至2015年改良扩大Morrow手术治疗29例青少年（≤21岁）HOCM患者的临床资料，评价早期手术疗效。术前、术后超声心动图检查比较左心房前后径、左心室舒张末期内径、左心室射血分数、室间隔厚度、左心室流出道峰值压差、二尖瓣收缩期前向运动征和二尖瓣反流分级变化，同时抽血检测术前、术后血浆N末端B型利钠肽原水平变化，采用纽约心脏协会心功能分级评估心功能。

结果：本组患者中，接受单纯改良扩大Morrow手术者17例（58.6%），同时行冠状动脉旁路移植术者8例（27.6%）。与术前比较，改良扩大Morrow手术后患者的室间隔厚度显著减小［（24.6±6.8）mm vs （16.9±7.1）mm，P＜0.01］，左心室流出道峰值压差明显降低［（68.8±15.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） vs （10.7±4.2）mmHg，P＜0.01］，二尖瓣反流明显减轻［（1.7±1.3）级 vs （0.2±0.4） 级，P＜0.01］，纽约心脏协会心功能分级显著改善［（3.4± 0.8）级 vs （1.4±0.5）级，P＜0.01］，血浆N末端B型利钠肽原水平显著下降［（1957.6±392.5）ng/ml vs （458.7±161.0）ng/ml，P＜0.01］。无围手术期死亡。术后第12、24、36个月患者的生存率分别为100.0%、86.7% 和86.7%。

结论：改良扩大Morrow手术是治疗青少年HOCM安全、有效的手段，术中充分暴露是保证手术效果的重要措施。

关键词 心肌病，肥厚性；改良扩大Morrow术；治疗结果

Objective： To evaluate the efficacy of modified extended Morrow procedure on hypertrophic obstructive cardiomyopathy （HOCM） in adolescent patients.

Methods： We retrospectively studied 29 consecutive HOCM patients at the age≤21 years who received modified extended Morrow procedure in our hospital from 2011 to 2015 for their clinical conditions to assess surgical efficacy. Echocardiography was performed to compare left atrial size， left ventricular end diastolic diameter， left ventricular ejection fraction， left ventricular outflow tract peak pressure， ventricular septal thickness， mitral systolic anterior motion and mitral regurgitation grade before and after operation. Moreover， pre-operative and post-operative plasma NT-proBNP levels were determined. Cardiac function was evaluated by New York Heart Association functional class.

Results： There were 17 （58.6%） patients received isolated modified extended Morrow procedure and 12 patients had concomitant operation including 8 （27.6%） with coronary artery bypass grafting. Compared with pre-operation， the postoperative thickness of ventricular septum decreased from （24.6 ± 6.8） mm to （16.9 ± 7.1） mm， left ventricular outflow tract gradient decreased from （68.8 ± 15.7） mmHg to （10.7 ± 4.2） mmHg， both P＜0.001； mitral regurgitation degree reduced from （1.7 ± 1.3） to （0.2 ± 0.4）， P＜0.01； NYHA classification improved from （3.4 ± 0.8） to （1.4 ± 0.5）， P＜0.01； plasma level ofNT-proBNP reduced from （1957.6 ± 392.5） ng/ml to （458.7 ± 161.0） ng/ml， P＜0.01. There was no peri-operative death， the survival rates at 12， 24 and 36 months post-operation were 100%， 86.7% and 86.7% respectively.

Conclusion： Modified extended Morrow procedure has been a safe and effective method for treating adolescent HOCM patients， adequate exposure is the key point to assure surgical efficacy.

Key words Cardiomyopathy， hypertrophic； Modified extended Morrow procedure； Treatment outcome

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：583.）

肥厚型心肌病（HCM）是一种单基因常染色体显性遗传病，发病率为1/500，是导致青少年猝死的最常见的遗传性心脏病之一［1］。目前HCM的治疗方法有药物治疗和手术治疗，后者包括室间隔心肌切除术和室间隔酒精消融术，主要应用于药物治疗无效的肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者［2］。由于指南不推荐酒精消融术治疗青少年HOCM患者，因此室间隔心肌切除术即Morrow术是治疗首选。但目前国内外专门探讨青少年HOCM外科治疗效果的研究较少［3］。本科室从2011年至2015年采用改良扩大Morrow术治疗了29例年龄≤21岁的青少年HOCM患者，现报道如下。

1 资料与方法

患者基线资料（表1）：29例年龄≤21岁的HOCM患者中，男性18例（62.1%），平均年龄（15.4±3.5）岁；主要临床症状为胸闷（26例，89.7%）、胸痛（9例，31.0%），7例（24.1%）患者有晕厥史；有HCM家族史和猝死家族史者各3例（10.3%）。术前心电图结果提示，右束支阻滞2例（6.9%），左前分支阻滞1例（3.4%）。患者术前超声心动图检查示：室间隔平均厚度为（24.6±6.8）mm，最厚者为41 mm，室间隔厚度≥30 mm者15例（51.7%）；左心室流出道（LVOT）平均压差值为（68.8±15.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），最高为108 mmHg；术前二尖瓣收缩期前向运动（SAM）征阳性率为100%。

手术适应证：按照2011年美国心脏协会HCM治疗指南，手术适应证包括：（1）静息或者激发LVOT压差超过50 mmHg，药物治疗后仍有症状；（2）有严重LVOT梗阻的患者（LVOT 压差＞ 85 mmHg）。

手术方法：在全麻低温体外循环下，采用胸骨正中切口，常规建立体外循环，经主动脉根部灌注心脏停搏液，右上肺静脉放置左心引流，经主动脉切口切除肥厚室间隔。为彻底解除LVOT梗阻，本团队自2011年初开始采用改良扩大Morrow手术，切除范围为：自右冠瓣中点下方4 mm纵行切向左心室心尖，切除长度50～60 mm；向左侧切至二尖瓣前交界附近，切除宽度20～30 mm。厚度为肥厚室间隔厚度的40%～50%。累及二尖瓣前叶的异常腱索和肌束一并切除；切除室间隔至心尖的异常肌束、前乳头肌体部和左心室侧壁、室间隔之间的肌束或纤维异常连接，彻底松解前乳头肌体部，方法如文献［4］。另外，为了更好地显露室间隔，术中采用头高位，心脏表面用湿纱布压迫；主动脉左、右冠瓣交界处分别用一根牵引线牵引，使主动脉横切口视野更开阔。术中均行经食道超声心动图检查，合并心肌桥者行冠状动脉旁路移植术（CABG）或肌桥松解术，合并其他先天性心脏畸形者行相应矫治术。

表1 29例患者术前基线资料［例（%）］

手术效果评价：术前和术后均由同一医师行超声心动图检查，评价指标主要包括：左心房前后径、左心室舒张末期内径、左心室射血分数、室间隔厚度、LVOT峰值压差、SAM征和二尖瓣反流分级（0级：无/微量；1级：少量；2级：少中量；3级：中量；4级：中大量；5级：大量）。同时术前、术后抽血检测血浆N末端B型利钠肽原。心功能评估采用纽约心脏协会心功能分级。

统计学方法：所有资料采用SPSS 22.0统计软件进行处理 。连续变量以均数±标准差（±s）表示，均数比较采用配对t检验。术前与术后二尖瓣反流、纽约心脏协会心功能分级的比较采用Wilcoxon符号秩检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者手术情况：29例患者中，17例（58.6%）行单纯改良扩大Morrow手术，余下12例合并其他手术，包括单纯CABG 7例及CABG+二尖瓣成形术、后降支肌桥松解术、室壁瘤折叠术、右心室流出道补片修补术、卵圆孔未闭修补术各1例。患者切除的心肌组织重量平均为（9.0±3.3）g。患者术中平均体外循环时间（145.2±45.8）min，平均主动脉阻断时间（102.0±40.1）min，术后呼吸机平均使用时间（15.2±5.0）h，术后平均住院时间（9.9±4.6）d。

患者手术效果评价（表2）：与术前相比，改良扩大Morrow手术后患者的室间隔厚度显著减小 ［（24.6±6.8）mm vs （16.9±7.1）mm，P＜0.01］，LVOT峰值压差明显降低［（68.8±15.7）mmHg vs （10.7±4.2）mmHg，P＜0.01］，二尖瓣反流明显减轻［（1.7±1.3）级 vs （0.2±0.4）级，P＜0.01］，所有患者SAM征均消失，二尖瓣反流均为少量及以下；术后患者纽约心脏协会心功能分级显著改善［（3.4± 0.8）级 vs （1.4±0.5）级，P＜0.01］，血浆N末端B型利钠肽原水平显著下降［（1 957.6±392.5）ng/ml vs （458.7±161.0）ng/ml，P＜0.01］。

表2 29例患者术前和术后超声心动图、心功能和血浆NT-proBNP水平比较（±s）

表2 29例患者术前和术后超声心动图、心功能和血浆NT-proBNP水平比较（±s）

注：SAM：二尖瓣收缩期前向运动；NYHA：纽约心脏协会；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；1 mmHg=0.133 kPa

项目 术前 术后 P值超声心动图左心房前后径 （mm） 39.6±7.7 34.3±6.2 ＜ 0.01室间隔厚度（mm） 24.6±6.8 16.9±7.1 ＜ 0.01左心室舒张末期内径（mm） 37.7±6.5 40.6±6.2 0.04左心室射血分数（%） 72.6±7.8 66.2±5.9 ＜ 0.01左心室流出道压差 （mmHg） 68.8±15.7 10.7±4.2 ＜ 0.01 SAM征［例 （%）］ 29 （100.0） 0 （0.0） ＜ 0.01二尖瓣反流 （级） 1.7±1.3 0.2±0.4 ＜ 0.01 NYHA心功能 （级） 3.4±0.8 1.4±0.5 ＜ 0.01血浆NT-proBNP （ng/ml） 1956.7±395.2 457.8±160.9 ＜ 0.01

术后并发症：主要包括乳糜胸5例（17.2%）、安装永久起搏器1例（3.4%）、术中主动脉瓣损伤1例（3.4%）。23例（79.3%）患者合并左束支阻滞，其中22例为术后新发。无围手术期死亡。

随访：29例患者的平均随访时间为（16.5±12.8）个月，中位随访时间 13.8个月，最长随访时间 45.6个月。术后第12、24、36个月的生存率分别为100%、86.7% 和86.7%。随访期间有2例患者分别在术后15个月和16个月发生心原性猝死（SCD），其手术时年龄分别为14岁和15岁； 最近一次超声心动图检查结果提示，两例患者的LVOT压差分别为11 mmHg和10 mmHg，纽约心脏协会心功能分级均正常。在合并冠状动脉肌桥的9例患者中，行CABG的8例患者中5例桥血管已闭塞；1例接受肌桥松解术的患者则血运良好。

3 讨论

尽管室间隔心肌切除术即Morrow手术及其改良术式治疗HOCM已有近50年历史，然而由于此手术的技术难度较大，至今仍未能在心脏外科普及。2011年美国心脏协会HCM治疗指南明确指出，此类手术应在有经验的医学中心并由有经验的心脏外科医师完成；同时特别指出，“有经验”术者是指累计完成20例以上此手术的医师［2］。阜外医院自开展室间隔心肌切除术治疗HOCM至今，取得了良好的临床结果［4］。

据我们所知，本报道是目前国内最大的一组专门探讨室间隔心肌切除术治疗青少年HOCM疗效的单中心研究。与之前报道的成年人病例相比［5-7］，本组青少年HOCM患者的不同点有：发病年龄小；合并冠状动脉肌桥比例较高；室间隔显著增厚（室间隔厚度30 mm及以上有15例）；存在SCD传统危险因素（室性快速性心律失常，猝死家族史，不能解释的晕厥，异常血压反应，室间隔厚度≥30 mm）患者比例高；基本不伴有二尖瓣病变。

本组29例青少年HOCM患者的临床症状以胸闷（26例，89.7%）为主，并且有7例（24.1%）发生过晕厥。相比于以往研究中不分年龄段的成年HCM人群，本组晕厥患者所占比例较高。本组患者中，有HCM家族史、猝死家族史者各3例，其中2例患者同时有HCM家族史、猝死家族史但无晕厥史，1例患者有HCM家族史者和晕厥史。

本组青少年HOCM患者的另一大特点是合并冠状动脉肌桥需要行CABG的患者比例较高。所有8例接受CABG和1例接受肌桥松解术的患者均为术前冠状动脉造影检查发现冠状动脉肌桥，其中6例自述有胸痛症状。因此，肌桥引起的心脏微循环缺血可能是导致胸痛的原因［8，9］。目前，关于冠状动脉肌桥对HCM患者预后的影响尚有争议，并且冠状动脉肌桥的处理方式尚无公认的标准。最近有学者认为：长度大于25 mm和（或）深度大于5 mm的冠状动脉肌桥，CABG更为安全，肌桥松解术容易导致心室壁穿孔、室壁瘤等严重并发症；肌桥长度如果小于25 mm、深度小于5 mm，倾向于采用肌桥松解术［10］。本组9例冠状动脉肌桥病例中，8例采用了CABG，仅1例采用了肌桥松解术。随诊过程中经冠状动脉计算机断层摄影检查发现：5例行CABG的患者桥血管已经闭塞，唯一1例行肌桥松解术患者的肌桥被消除，血运良好。鉴于此，我们认为，对于HOCM合并冠状动脉肌桥的患者，肌桥松解术可能更合适，但尚需要大组病例进一步研究证实。

已有研究表明，LVOT梗阻是HOCM患者向心力衰竭与死亡进展的独立预测因子［11］。本组29例青少年HOCM患者术后平均LVOT压差为（10.7±4.2）mmHg， LVOT梗阻解除满意。同时研究也表明，HOCM患者的心肌增厚程度（≥30 mm）与猝死直接相关，也是与预后有关的独立预测因子［12］。15例患者术前室间隔厚度≥30 mm，29例患者术后室间隔厚度平均为（16.9±7.1）mm，与术前相比显著降低。而且经手术治疗后，本组29例患者纽约心脏协会心功能分级显著改善，血浆N末端B型利钠肽原水平显著下降。Ommen等［13］的研究表明，对于成年HOCM患者，在手术解除LVOT梗阻且心功能显著改善后，远期生存率与正常人群无差别，明显优于未手术的HOCM患者。以上信息提示，对于青少年HOCM患者，采用改良扩大Morrow手术不仅能有效解除LVOT梗阻和改善心功能，还可能改善远期生存率。

HOCM患者一般会合并二尖瓣关闭不全，本组29例青少年患者术后均为少量及以下二尖瓣反流，即绝大部分患者接受改良扩大Morrow手术后，二尖瓣反流得到纠正，无需瓣膜相关手术，这一点与先前的研究相一致［14］。一方面，心肌切除足够时解除了LVOT梗阻，SAM征消失，二尖瓣反流得到纠正。另一方面，可能与年龄有关。有研究表明，年龄大于50岁的患者由于二尖瓣及其瓣下装置本身的退行性病变或瓣膜相关疾病，合并二尖瓣手术的几率明显增加［15］。

HOCM手术中的常见并发症之一是主动脉瓣的医源性损伤。改良扩大Morrow术主要经主动脉根部横向切口切除室间隔异常肥厚心肌，这通常使术野暴露困难，导致手术空间狭小。由于青少年的主动脉瓣环直径小，主动脉瓣更容易被损伤。本组1例患者患者术中牵引线损伤右冠瓣叶，修复后无反流。操作时将牵引线根部放置套管可以显著减少对瓣叶的拉扯损伤。

虽然文献报道改良扩大Morrow手术后左束支阻滞的发生率相对较高，但是需要植入永久起搏器的几率约为3%，且主要是因为术前伴有右束支阻滞［16］。本组29例患者中，术后新发生22例（75.9%）左束支阻滞。1例18岁女性患者术前为完全性右束支阻滞，术后发生完全性房室阻滞，植入永久起搏器。

随访期间，2例患者发生SCD，其室间隔厚度分别为31 mm和36 mm，猝死前最近的超声心动图检查均提示无LVOT梗阻，纽约心脏协会心功能分级正常。尽管本组病例中至少一半患者具有SCD的危险因素，然而均未接受埋藏式心脏复律除颤器（ICD） 治疗来预防SCD，这可能是导致本组患者生存率低于之前报道的研究的原因［5-7］。研究表明，SCD的发生与年龄有关：8 ～16岁患者SCD风险最高［17］。对于具有SCD传统危险因素的青少年HCM患者，植入ICD显得尤为必要。国内外有研究提示，ICD可以有效终止威胁生命的室性心律失常，降低SCD发生率［18， 19］。但是，近期Maron等［20］指出，并不是所有具有传统SCD危险因素的患者一定会猝死，而不具有传统SCD危险因素的患者若不植入ICD也可能发生猝死。依据传统SCD危险因素决策植入ICD会导致过度医疗及相关并发症，而根据欧洲心脏学会SCD风险评估模型会导致ICD漏装。总之，目前尚缺乏有效的SCD风险评估系统来筛选出明确需要安装ICD的病例。

综上所述，改良扩大Morrow手术可有效解除LVOT梗阻，改善症状和心功能，术中充分暴露是保证手术效果的重要措施。

参考文献

［1］ Maron BJ， Gardin JM， Flack JM， et al. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults. Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the CARDIA Study.Coronary Artery Risk Development in （Young） Adults. Circulation，1995， 92： 785-789.

［2］ Gersh BJ， Maron BJ， Bonow RO， et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy： executive summary： a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation， 2011， 124： 2761-2796.

［3］ Maskatia SA. Hypertrophic cardiomyopathy： infants， children， and adolescents. Congenit Heart Dis， 2012， 7： 84-92.

［4］ 罗明尧，王水云，宋云虎，等. 118例肥厚型梗阻性心肌病的外科治疗经验. 中华医学杂志， 2013， 93： 110-113.

［5］ Desai MY， Bhonsale A， Smedira NG， et al. Predictors of long-term outcomes in symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy patients undergoing surgical relief of left ventricular outflow tract obstruction. Circulation， 2013， 128： 209-216.

［6］ Wang S， Luo M， Sun H， et al. A retrospective clinical study of transaortic extended septal myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy in China. Eur J Cardio-Thorac Surg， 2013， 43： 534-540.

［7］ Iacovoni A， Spirito P， Simon C， et al. A contemporary European experience with surgical septal myectomy in hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J， 2012， 33： 2080-2087.

［8］ Kunkala MR， Schaff HV， Burkhart H， et al. Outcome of repair of myocardial bridging at the time of septal myectomy. Ann Thorac Surg，2014， 97： 118-123.

［9］ 蔡衡， 万征， 林青， 等. 心肌桥 的冠状动脉造影特点及临床意义.中国循环杂志， 2003， 18： 31-33.

［10］ Corban MT， Hung OY， Eshtehardi P， et al. Myocardial bridging. J Am Coll Cardiol， 2014， 63： 2346-2355.

［11］ Maron MS， Maron BJ， Olivotto I， et al. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med， 2003， 348： 295-303.

［12］ Spirito P， Bellone P， Harris KM， et al. Magnitude of left ventricular hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med， 2000， 342： 1778-1785.

［13］ Ommen SR， Maron BJ， Olivotto I， et al. Long-term effects of surgical septal myectomy on survival in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol， 2005， 46： 470-476.

［14］ Wan CK， Dearani JA， Sundt TM， et al. What is the best surgical treatment for obstructive hypertrophic cardiomyopathy and degenerative mitral regurgitation？. Ann Thorac Surg， 2009， 88： 727-732.

［15］ Yu EH， Omran AS， Wigle ED， et al. Mitral regurgitation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy： relationship to obstruction and relief with myectomy. J Am Coll Cardiol， 2000， 36： 2219-2225.

［16］ Alam M， Dokainish H， Lakkis NM. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy-alcohol septal ablation vs. myectomy： a metaanalysis. Eur Heart J， 2009， 30： 1080-1087.

［17］ Ostman-Smith I， Wettrell G， Keeton B， et al. Age- and genderspecific mortality rates in childhood hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J， 2008， 29： 1160-1167.

［18］ Maron BJ， Spirito P， Ackerman MJ， et al. Prevention of sudden cardiac death with implantable cardioverter-defibrillators in children and adolescents with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol，2013， 61： 1527-1535.

［19］ 侯翠红， 郝素芳， 程怀兵， 等. 肥厚型心肌病高危患者植入埋藏式心律转复除颤器的疗效观察. 中国循环杂志， 2015， 30： 123-126.

［20］ Maron BJ， Casey SA， Chan RH， et al. Independent assessment of the European Society of Cardiology sudden death risk model for hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol， 2015， 116： 757-764.

（编辑：朱柳媛）

Corresponding Author：WANG Shui-yun， Email： wsymd@sina.com

收稿日期：（2015-07-12）

基金项目：国家自然科学基金（81570276）；首都卫生发展科研专项基金（2011-4003-05）；首都特色医疗专项基金（Z121107001012017）

作者单位：100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 心血管疾病国家重点实验室

作者简介：朱昌盛 硕士研究生 研究方向为肥厚型心肌病基础与临床研究 Email：1136565042@qq.com 通讯作者：王水云 Email：wsymd@sina.com*为共同第一作者

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）06-0583-05

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.014

Surgical Management of Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy in Adolescent Patients

ZHU Chang-sheng， CHEN Hai-bo， WANG Shui-yun， YU Qin-jun， WANG Jing-jin， XIAO Ming-hu， CUI Hao.
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital， CAMS and PUMC， Beijing （100037），China

Abstract