中性粒细胞与淋巴细胞比值在急性胰腺炎并发急性肾损伤患者病情诊断中的价值

邵国建　王雷　刘琦　张浩　潘达　张一帆　刘洋



·论著·

中性粒细胞与淋巴细胞比值在急性胰腺炎并发急性肾损伤患者病情诊断中的价值

邵国建王雷刘琦张浩潘达张一帆刘洋

325000浙江温州，温州市中心医院肾脏内科(邵国建、张一帆)；第二军医大学长海医院消化内科(王雷、刘琦)；第二军医大学学员旅(张浩、潘达、刘洋)

【摘要】目的探讨中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)在急性胰腺炎(AP)并发急性肾损伤(AKI)患者中与病程进展及肾功能损伤程度之间的关系，评估其对AKI的诊断价值。方法回顾性分析温州市中心医院2013年1月至2014年6月收治的98例确诊为AP患者的临床资料，按是否发生AKI分为并发AKI组和未并发AKI组，将NLR≥3.1归入高NLR组，<3.1归入低NLR组。观察患者就诊初始NLR、体重指数(BMI)、血细胞比容(Hct)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血钙、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、APACHEⅡ评分及C反应蛋白(CRP)等指标的变化，分析上述指标之间的相关性。结果AP并发AKI组和未并发AKI组患者的年龄、BMI、Hct、TG、TC、ALT、血钙等的差异均无统计学意义。AP并发AKI组患者的血Scr、BUN、CRP、APACHEⅡ评分分别为(395±122)μmol/L、(28.2±5.2)mmol/L、(34.0±8.2)mg/L、(11.5±3.8)分，未并发AKI组分别为(79±17)μmol/L、(7.3±2.0)mmol/L、(14.8±2.9)mg/L、(6.9±2.4)分，并发AKI组显著高于未并发AKI组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。高NLR组和低NLR组患者的年龄、BMI、Hct、TG、TC、血钙的差异均无统计学意义。高NLR组患者的血ALT、Scr、BUN、CRP、APACHEⅡ评分分别为(257±76)U/L、(159±62)μmol/L、(20.5±6.6)mmol/L、(24.8±5.5)mg/L、(12.4±4.6)分，低NLR组为(165±30)U/L、(98±23)μmol/L、(14.3±5.2)mmol/L、(19.5±3.0)mg/L、(5.4±2.1)分，两组间差异均有统计学意义(P值均<0.05)。AP并发AKI组患者的NLR为4.97±0.19，中位数为4.60；AP未并发AKI组患者NLR为9.62±0.81，中位数为8.90，两组间差异具有统计学意义(P=0.0001)。NLR诊断AP并发AKI的受试者工作特征(ROC)曲线下面积为0.895(95%CI 0.816～0.974)，以NLR 5.75作为诊断的临界值，敏感性为89.5%，特异性为77.2%。结论NLR与AP病情的严重程度及病程中肾脏功能的损伤密切相关，对AP并发AKI的病情诊断具有较高的诊断效能。

【关键词】胰腺炎；急性肾功能不全；中性粒细胞与淋巴细胞比值

资金项目：温州市科技局科研基金(Y20140287)；第二军医大学大学生创新基金(FH2014077)

Fund program：Research Fund of Wenzhou Science and Technology Bureau (Y20140287); Students Innovation Fund of Second Military Medical University (FH2014077)

急性胰腺炎(AP)是临床常见急腹症之一，部分可进展为重症急性胰腺炎( SAP)，并发全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能不全综合征(MODS)。在诸多受累的胰外器官中，并发急性肾损伤 (acute kidney injury, AKI)的比例高达16%，其中SAP并发AKI的比例超过35%，病死率高达81%[1]。因此，对AP及其并发的AKI的早期预测和诊断具有重要临床意义。炎症因子的瀑布级联反应是AP发生的重要机制[2]，胰腺腺泡内的内皮细胞、单核巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等是炎症反应的主要效应细胞，其中中性粒细胞与淋巴细胞比值( neutrophilto-lymphocyte rate，NLR)与AP存在明显的相关性[3]，但有关NLR与AP病情严重程度及肾功能损伤程度相关性的研究较少。本研究回顾性分析AP患者的临床资料，探讨NLR与AP病程进展及相关肾功能损伤程度之间的关系，为临床AP相关AKI的诊断和治疗提供有价值的参考。

材料与方法

一、一般资料

收集2013年1月至2014年6月温州市中心医院肾内科和消化内科收治的AP患者共145例，筛选出临床资料完整的98例患者，其中男性63例，女性35例，年龄22～54岁。诊断均符合2014年中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的标准[4]。患者近期无严重感染，无严重心、肝、肾疾病及血液系统疾病。AKI 的诊断参照急性肾损伤协作组诊断的标准[5]。试验获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、观察指标

记录患者的年龄、体重、体重指数(BMI)。所有患者于入院次日清晨空腹采集静脉血标本，检测外周血白细胞总数、中性粒细胞、淋巴细胞，计算NLR。检测血细胞比容(Hct)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血钙(Ca)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)及C反应蛋白(CRP)等指标。记录患者的APACHEⅡ评分。

三、统计学处理

结果

一、一般资料的比较

98例AP患者按是否发生AKI分为并发AKI组和未并发AKI组，两组患者的年龄、BMI、Hct、TG、TC、ALT、Ca等的差异均无统计学意义。但AP并发AKI组患者的反映肾功能的Scr、BUN，反映炎症反应的CRP，反映病情严重程度的APACHEⅡ评分均显著高于未并发AKI组，差异均有统计学意义(表1)。

项目并发AKI组(19例)未并发AKI组(79例)t值P值年龄(岁)53±1048±90.630.342BMI(kg/m2)24.1±1.025.9±1.30.520.251Hct(%)31±237±30.680.574ALT(U/L)195±41136±451.550.078TG(mmol/L)2.38±0.241.62±0.441.860.069TC(mmol/L)6.29±3.125.45±1.420.740.132Ca(mmol/L)1.89±0.242.06±0.560.850.472Scr(μmol/L)395±12279±177.220.001BUN(mmol/L)28.2±5.27.3±2.05.890.003CRP(mg/L)34.0±8.214.8±2.96.450.001APACHEⅡ(分)11.5±3.86.9±2.44.010.009

98例AP患者的NLR为8.72±1.99，中位数为3.1。以中位数3.1为界，≥3.1归入高NLR组，<3.1归入低NLR组，两组患者的年龄、BMI、Hct、TG、TC、Ca的差异均无统计学意义。但高NLR组患者的血ALT、Scr、BUN、CRP、APACHEⅡ评分显著高于低NLR组，差异均有统计学意义(表2)。

表2　高NLR组与低NLR组患者的临床资料比较±s)

二、NLR诊断AP是否并发AKI的价值

AP并发AKI组患者的NLR为4.97±0.19，中位数为4.60；AP未并发AKI组患者NLR为9.62±0.81，中位数为8.90，两组间的差异具有统计学意义(t=8.39，P=0.0001，图1)。

NLR诊断AP并发AKI的ROC曲线见图2，AUC为0.895(95%CI0.816～0.974)，以NLR 5.75作为诊断的临界值，敏感性为89.5%，特异性为77.2%。

图1　AP并发AKI组及AP未并发AKI组患者NLR的分布图

图2　NLR诊断AP并发AKI的ROC曲线

讨论

AP的发病机制中胰蛋白酶的激活和自身消化是始动因素，但是病理损伤和全身炎症反应都伴随着大量淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的浸润。虽然在既往的实践中临床医师习惯于使用WBC评估患者的炎症反应程度，但WBC容易受到多种因素的影响，如疾病种类、全身状况、药物干扰等，灵敏度和特异度受限，所以有学者建议使用WBC及其亚组细胞的绝对值作为诊断指标[6]。有报道指出，AP病程中存在淋巴细胞数量减少，凋亡增加，同时伴随淋巴细胞功能障碍[7]，因此，外周血淋巴细胞的数量和AP的严重程度具有相关性[8]。NLR融合了免疫途径中两种对立和互补成分，包含了炎症激活因子中性粒细胞与炎症调节因子淋巴细胞之间的平衡状态，NLR越高，表明这种炎症状态的失衡越明显[9]。国内的研究表明，虽然WBC和NLR与AP都具有明显相关性，但NLR相对于WBC能够更好地提示AP病程中炎症反应程度，预测疾病的预后[3，10]。

本研究结果显示，NLR数的高低与APACHEⅡ分值变化存在一致性。APACHEⅡ是目前临床上应用广泛的病情评分系统，能够对危重症患者的病情严重程度及预后做出评定，所以可以推断NLR值对AP患者病情严重程度及准确分级也具有较好的参考价值。

当AP并发AKI时患者的病死率呈10倍增加[11]，同时，既往研究发现急性肾衰竭是AP的独立死亡因素，因此寻找敏感有效的指标在疾病早期预警AP病程中发生的肾功能损伤，对于降低AP的临床病死率具有重要意义。炎症反应在AP相关AKI的发病机制中发挥着始作俑者的作用。一方面胰酶激活诱导的大量中性粒细胞活化和氧自由基的释放能够引起机体凝血机制的异常，使全身呈现高凝状态和促进微循环血栓的形成，造成肾脏缺血及缺血再灌注损伤[12]；另一方面炎症细胞的激活和炎症递质的释放能够直接改变肾脏局部线粒体膜和细胞膜的通透性[13]，造成组织的缺血性损伤，同时，血流量的减少会造成肾小球滤过率的降低和肾脏功能损害的加重[14]，形成肾脏损伤的恶性循环。因此，反映全身炎症状态的指标NLR，同时也能反应肾脏局部的炎症状态，提示肾脏功能损伤的发生。

本研究结果显示，NLR诊断AP并发AKI的AUC为0.895，以NLR为5.75作为临界值，其诊断效能最高。因此NLR能够在一定程度上反映AP患者肾功能损害的程度，可作为AP并发AKI的潜在诊断标准。

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(本文编辑：吕芳萍)

The diagnostic value of neutrophil-to-lymphocyte rate (NLR) in acute pancreatitis related acute kidney injury patients

ShaoGuojian,WangLei,LiuQi,ZhangHao,PanDa,ZhangYifan,LiuYang.

DepartmentofNephrology,WenzhouCentralHospital,Wenzhou325000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnostic and prognostic value of neutrophil-to-lymphocyte rate (NLR) in acute pancreatitis related acute kidney injury patients. MethodsPeripheral blood specimens and clinical information of 98 acute pancreatitis patients in Wenzhou Center Hospital were collected. The WBC, neutrophils, lymphocytes were detected and NLR were calculated when they were admitted. The patients were divided into two groups by their NLR and whether they were with AKI respectively. Besides, ALT, Hct, TC, TG, blood calcium concentration, serum creatine and urea nitrogen, C reactive protein were detected and patients′ APACHEⅡ score were also recorded to analyze the difference between the two groups. ResultsThere is no significance in the age, BMI, Hct, TG, TC, ALT and blood calcium between AP patients with and without AKI. The blood creatinine, BUN, CRP, APACHEⅡ score were (395±122)μmol/L, (28.2±5.2)mmol/L, (34.0±8.2)mg/L, (11.5±3.8) score, respectively in AP patients with AKI, and which were (79±17)μmol/L, (7.3±2.0)mmol/L, (14.8±2.9)mg/L, (6.9±2.4) score, respectively in AP patients without AKI. The blood ALT, blood creatinine, BUN, CRP, APACHEⅡ score were (257±76)U/L, (159±62)μmol/L, (20.5±6.6)mmol/L, (24.8±5.5)mg/L and (12.4±4.6) score in the patients with higher NLR respectively, and which were (165±30)U/L, (98±23)μmol/L, (14.3±5.2)mmol/L, (19.5±3.0)mg/L and (5.4±2.1) score in the patients with lower NLR respectively. NLR was 4.97±0.19 in AP patients with AKI, and was 9.62±0.81 in AP patients without AKI. The difference between the two groups was significant(P=0.0001). The area under ROC curve of diagnosing AP by NLR was 0.895 (95% CI 5.75). the sensitivity was 89.5% and the specificity was 77.2% when using 5.75 as the cut-off value to diagnose AP related AKI with NLR. ConclusionsNLR can be a potential predictive index of the severity and relate to renal function in acute pancreatitis related acute kidney injury patients.

【Key words】Pancreatitis;Acute kidney injury;Neutrophilto-lymphocyte ratio

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.03.009

通信作者：王雷，Email: onerain@126.com；刘洋：Email:lymys@163.com

Corresponding author:Wang Lei, Email: onerain@126.com；Liu Yang, Email: lymys@163.com

(收稿日期：2015-12-20)