乳头括约肌小切开联合气囊扩张治疗胆总管结石在基层医院的应用价值

徐宏伟　许邹华　戴彦苗　陆喜荣　吴坚芳　高明芳　徐进康



·短篇论著·

乳头括约肌小切开联合气囊扩张治疗胆总管结石在基层医院的应用价值

徐宏伟许邹华戴彦苗陆喜荣吴坚芳高明芳徐进康

215300江苏昆山，江苏省昆山市中医医院消化内科

近年来随着人民生活水平的提高，胆总管结石发病率逐年增高，在县市级医院里已经成为常见病、多发病。ERCP技术在临床上的广泛应用大大提高了胆管结石治疗水平，其创伤小、痛苦少的特点已经被学术界认同。近10年来十二指肠乳头气囊扩张术的出现给ERCP又带来了新的飞跃。本研究回顾性分析采用乳头括约肌小切开联合气囊扩张术(EST小切口+EPBD)或乳头括约肌切开术(EST)治疗的143例胆总管结石患者资料，旨在探讨这两种治疗方法的疗效、安全性，评价哪种方法更适合在基层医院推广应用。

一、资料与方法

1．一般资料：2012年11月至2014年5月昆山市中医院消化内科收治143例胆总管结石患者，经B超、CT、MRCP等检查提示胆总管直径≤15 mm，且胆管结石直径≤15 mm。143例患者中男性68例，女性85例，年龄26～81岁，平均55岁。73例行EST取石；70例行EST小切口+EPBD取石。两组患者的年龄、性别、胆总管最大直径、结石大小、结石数量及基础疾病等方面具有可比性。所有病例均为择期手术。剔除标准：术前评估结石>15 mm者；胆总管结石合并胆管肿瘤、胆总管狭窄者；影像学未见明确结石者；既往有ERCP及胆道手术史者。

2．操作器械和方法：手术前禁饮、禁食6～8 h；术前静脉注射地西泮、东莨菪碱及哌替啶，并常规保留静脉输液通路；持续吸氧5 L/min，监护血压、脉搏、氧饱和度。患者取左侧俯卧位，经口送入OlympusTJ260型十二指肠镜，进镜到达十二指肠降段找到十二指肠大乳头，插管成功后造影确诊结石数目和位置。

EST小切口+EPBD组患者在造影后采用退刀切开法先行十二指肠乳头切开，直径约4 mm，再用南京微创公司一次性乳头成形气囊扩张。当X线下气囊的束腰消失，保持压力使柱状气囊持续扩张乳头1 min，气囊压力及直径根据胆管结石直径来确定，扩张完成后用网篮或拖石气囊取石。EST组患者在造影后采用退刀切开法，根据结石大小及乳头在肠腔内隆起情况决定切口大小，然后在X线监视下用网篮或拖石气囊取石。若结石嵌顿于乳头部则行开窗切开，直接将结石取出。若手术中导丝插入胰管≥3次则植入COOK公司5 Fr 3 cm一次性胰管塑料支架。

3．术后观察和随访：术后常规留置鼻胆管引流，并定期以0.5%甲硝唑液冲洗胆管。术后3 h测血淀粉酶活性，第2天测血常规、肝功能、淀粉酶活性；术后行X线摄片观察十二指肠是否穿孔；术后3 d常规监测体温、腹痛情况及腹部体征。

二、结果

1．术中情况比较：EST小切口+EPBD组70例患者均一次性成功取出结石，未使用机械碎石等方法辅助取石，平均取石时间为(15.0±5.6)min；EST组73例患者中69例(94.5%)一次性取出胆总管结石，4例行机械碎石后取出结石，平均取石时间为(22.0±7.5)min。两组一次性取石成功率差异无统计学意义，但EST+EPBD组的机械碎石使用率及操作时间均优于ESD组，差异有统计学意义(P值均<0.05)。

2．早期并发症比较：EST小切口+EPBD组70例患者中无一例术中出现乳头出血、穿孔等严重并发症，1例术后发生胰腺炎，经内科非手术治疗后好转，1例发生胆管炎，经抗感染治疗后好转，无一例行外科手术治疗。EST组73例患者中3例术中出现乳头出血，给予1∶10 000肾上腺素黏膜下注射后止血，1例出现十二指肠穿孔，转外科手术治疗，7例术后发生胰腺炎，均经内科非手术治疗后好转，1例发生胆管炎，经抗感染治疗后好转。其中EST小切口+EPBD组术后胰腺炎发生率显著低于EST组，差异有统计学意义(P=0.034)。

讨论1983年Staritz等[1]最早应用经内镜乳头气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD) 治疗胆总管结石，此法操作简单、安全有效，并且可保存乳头括约肌功能，被学术界认可。然而随后的研究发现EPBD对结石直径<10 mm患者的取石成功率较高，而结石直径>10 mm患者单用EPBD可能出现结石嵌顿，增加机械碎石率等情况[2]。同时相较EST，EPBD患者术后胰腺炎的发生概率较高，分析其原因可能与“共同通道”的解剖因素有关。EPBD术在扩张乳头和胆管的同时，气囊可能挤压相邻的胰管使胰管内压升高，胰液逆流导致术后胰腺炎发生[3]。而EST对于乳头肌的破坏可能导致一系列的近期或远期并发症。为进一步提高取石成功率，减少术后并发症发生率，本课题组采取乳头小切开联合EPBD法治疗胆总管结石。该法较单纯EST法具有以下优点：(1)术后乳头出血、消化道穿孔概率明显减少。因为乳头部只作4 mm的小切开，最大限度地保护了乳头及周围的肠壁组织；结石大小均选择在15 mm以内，可有效地避免15 mm以上大直径气囊扩张造成胆管的撕裂和穿孔的风险；操作相对容易，操作时间和X线透视时间缩短，也更加安全；小切口后的气囊扩张对乳头周围组织起到了一定的压迫止血作用，而单纯EST切开全部隆起的乳头皱襞，容易发生穿孔、出血等并发症。(2)术后胰腺炎的发生率明显下降[4]。因为乳头气囊扩张前预先行乳头小切开可有效地把胆管与胰管分开；操作所需时间从以往的3～5 min缩短到1 min，减小了对乳头部组织长时间的挤压损伤；取石时间缩短可有效减轻取石造成的乳头损伤水肿。(3)取石成功率很高，碎石器使用率降低，治疗费用下降，取石时间大大缩短[5]。

在县级基层医院建设要求中，ERCP是必要的技术，也是一项核心技术。2015年中华内镜学会对全国内镜技术调查资料显示，县级基层医院都积极参与ERCP技术开展及应用，但是能达到150例/年以上的医院不到20%。严重限制县级基层医院开展ERCP的主要原因在于ERCP技术难度大，有10%的手术失败率，有10%手术后并发症发生率，其中最为重要的是ERCP术后严重的消化道穿孔及胰腺炎。县级基层医院大多缺乏对胆总管复杂结石、巨大结石、胆瘘的处理技术，缺乏对十二指肠降部穿孔的修补技术，缺乏对重症胰腺炎的救治技术，而乳头小切开+EPBD法操作简单，治疗效率高，安全性好，尤其是消化道穿孔、出血及胰腺炎等ERCP主要并发症发生率极低，大大提高了医疗活动效率，降低医疗活动的风险，适合在县级基层医院推广及应用。

参考文献

[1]Staritz M, Ewe K, Meyer zum Buschemfelde KH. Endoscopic papillary dilation(EPD)for the tre,atment of colnlllon bile duct stones and papillary stenosis[J].Endoscopy, 1983, 15 Suppil：197-198.DOI:10.1055/s-2007-1021507.

[2]Tsai TJ，Lai KH，Lin CK，et al．The relationship between gallbladder status and recurrent biliary complications in patients with choledocholithiasis following endoscopic treatment[J]．J Chin Med Assoc，2012， 75(11)：560-566.DOI:10.1016/j.cma.2012.08.003.

[3]胡亦懿，杜国平，王鹏，等. 胰管置管预防十二指肠乳头球囊扩张术并发胰腺炎的临床价值[J]. 中华消化内镜杂志， 2015,32(5): 296-299.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2015.05.006.

[4]潘俊，董卫国，刘敏，等. ERCP中SEST联合EPBD对比单纯EST对胆总管结石取石的临床分析[J]. 胃肠病学与肝病学杂志， 2015， 24(3): 341-343.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2015.03.032.

[5]朱玲玲, 张健康. EST小切开联合EPBD治疗胆总管结石合并乳头旁憩室的临床分析[J]. 中国医学创新， 2016， 13(4): 46-49.DOI:10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.014.

(本文编辑：吕芳萍)

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.03.012

通信作者：徐进康，Email: 13809061203@163.com

(收稿日期：2016-01-06)