右美托咪定对患者抗伤害保护作用的影响

马　瑞，徐子锋

(上海交通大学附属国际和平妇幼保健院，上海 210000)



右美托咪定对患者抗伤害保护作用的影响

马瑞，徐子锋

(上海交通大学附属国际和平妇幼保健院，上海 210000)

[摘要]目的观察术前输注右美托咪定后患者受伤害刺激时灌注指数(PI)及脑电指数(NI)变化来评估右美托咪定的抗伤害保护作用。方法40例行择期全身麻醉患者随机分配为D组和C组。插管前D组给予右美托咪定1 μg/kg在15 min内泵注，C组给予泵注相同容量的生理盐水。记录基础值(t0)、泵注右美托咪定后3 min(t1)、6 mim(t2)、9 min(t3)、12 min(t4)及15 min(t5)、诱导后(ta)、插管后20 s(ta1)、切皮时(tb)、气腹(tc)时各时间段的心率(HR)、血压(MAP)及NI值及PI值的变化。结果D组t3、t4、t5 NI值明显低于t0组及同期C组(P均<0.05)；D组与C组ta、ta1、tb、tc NI值均明显较t0明显下降，但2组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。C组ta、ta1及tb、tc时PI明显低于t0及同期D组(P均<0.05)，D组较t0显著升高(P均<0.05)。D组t2、t3、t4、t5及tb、tc HR较t0及同期C组明显降低(P均<0.05)。C组t3、t5 HR较t0明显升高(P均<0.05)。结论右美托咪定可以明显降低患者NI，抑制患者气管插管、切皮及气腹的刺激。NI指数可以反映右美托咪定的镇静效果，但却不能反映其对伤害刺激的保护效果。

[关键词]右美托咪定；抗伤害保护；灌注指数；脑电指数

右美托咪定是选择性α2肾上腺素能激动剂，其主要作用是镇静、镇痛，作为全麻辅助药物应用于临床。右美托咪定对麻醉及手术带来的伤害性刺激有效保护作用[1]。但临床上其对伤害性刺激的保护作用的研究观察方法大多采用监测传统心率及血压监测，或者监测儿茶酚胺，具有一定局限性。本研究旨在应用灌注指数及脑电指数实时监测右美托咪定的镇静效果，及时观察其对伤害性刺激的保护效果。

1临床资料

1.1一般资料选择拟行妇科腹腔镜手术的患者40例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～60岁，体质量45～75 kg，排除高血压、冠心病、心律失常、过度肥胖、预计插管困难者。将患者分为D组和C组，每组20例。D组平均年龄46岁，平均身高161.5 cm，平均体质量55.3 kg；C组平均年龄45岁,平均身高160 cm，平均体质量56.1 kg；2组患者年龄、体质量一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法患者术前30 min给予阿托品0.5 mg、鲁米那1 mg肌注，如室后吸氧，常规心电图、氧饱和度和无创血压监测，并连接脑电图监测脑电指数(NI)值，输液的另外一只手连接末梢循环机器监测灌注指数(PI),开放上肢静脉，以林格液10 mL/(kg·h)输注，给予右美托咪定后以舒芬太尼0.4 μg/kg，异丙酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg诱导，诱导后2 min插管。右美托咪定按4 μg/mL配置，D组给予1 μg/kg在15 min内泵完，C组给予相应的生理盐水泵入。术中以2～4μg/mL靶控输注异丙酚，全程使用Narcotrend监测意识深度，维持NI值在30～50，间断按需给予舒芬太尼10 μg及顺式阿曲库铵5 mg至术前半小时。麻醉中心率低于50次/min，静脉给予阿托品0.2～0.5 mg；收缩压低于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，给予麻黄碱10～30 mg。

1.3观察指标监测入室后稳定5 min(t0)、给予右美托咪定镇静后3 min(t1)、6 min(t2)、9 min(t3)、12 min(t4)、15 min(t5)、诱导后(ta)、插管后20 s(ta1)、插切皮(tb)，气腹(tc)各个时间点的MAP、HR、PI及NI值。

2结果

2.12组各时点NI、PI值比较D组t3、t4、t5NI值明显低于t0及同期C组(P均<0.05)。2组ta、ta1、tb、tcNI均显著低于t0(P均<0.05)，但2组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。C组ta、ta1、tb、tcPI均明显低于t0及同期D组(P均<0.05)，D组则显著高于t0(P均<0.05)。见表1。

2.22组各时间点HR、MAP比较D组t2、t3、t4、t5、tb、tcHR较t0及同时间段C组均显著降低(P均<0.05)。C组t3、t5HR较t0明显降低(P均<0.05)。见表2。

表1　2组各时点PI及NI值的比较

注：①与t0比较,P<0.05；②与C组比较,P<0.05。

表2　2组各时点HR、MAP比较

注：①与t0比较,P<0.05；②与C组比较,P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

3讨论

气管插管、切皮及腹腔镜的气腹均是一种强烈的伤害性刺激。这些刺激会导致血浆中儿皮质醇、茶酚胺、β-内啡肽等应激性激素浓度上升,引起患者血流动力学发生很大的变化,主要表现为心动过速、血压升高等，导致患者的心肌耗氧量增加,会加重或诱发一些并发症的发生，如心肌缺血、心律失常等，而这将会给心脑血管疾病的患者带来很大的危险。本实验观察到对于腹腔镜手术，气腹对患者的伤害性刺激最为强烈，强于气管插管及切皮反应。心率临床上的监测指标往往仅为生命体征，在无有创血压监测的情况下，往往不能及时发现应激反应，而儿茶酚胺等应激激素也不能即时的观察到伤害性刺激效应。

PI是将指脉搏血氧饱和度探头采集到的血氧容积波形经过数字化离散及微分处理所获得的独立容积波峰，然后对所取得的容积波峰取积分得到波峰下面积 ，用数学方法经计算机处理后转化成数字为 0～100的指数[2]。而交感缩血管纤维支配几乎所有的血管平滑肌，其中皮肤血管中缩血管纤维分布最密，所出现的缩血管现象最明显。监测末梢血管PI不仅可以观察到患者的血流灌注情况，而且可以及时的观察到全身末梢交感神经的变化，反映全麻应激反应程度[3]。Klodell等[4]报道了多汗症行胸交感神经切除术治疗，切除后术侧PI高于对侧1倍多。可见PI可以监测到交感神经的变化。Luginbuhl等[5]和 Shimoda等[6]报道了用脉搏血氧饱和度容积波或多普勒流量计观察指端动脉收缩反应性可以预测气管插管引起的血流动力学变化。本研究中C组插管后及切皮PI值明显下降，气腹后PI值下降显著，可见PI可以及时监测到患者全身的交感神经变化及应激状态。本研究还观察到D组给予右美托咪定后PI值逐渐升高，12 min后PI值较t0有明显差异。插管后、切皮及气腹各时间点PI值无明显降低，明显高于C组。这说明右美托咪定可以降低交感神经兴奋性，降低气管插管对患者的刺激伤害。

右美托咪定作为全麻辅助药物广泛应用于临床，其具有镇静、镇痛作用[7-8]。本研究中采用了Narcotend监测脑电变化，客观的观察到右美托咪定的镇静效果。右美托咪定泵入12 min后患者NI值较t0明显下降，但只有浅睡眠镇静程度，大多患者呼之可应，NI值可以瞬间增高。右美托咪定镇静的脑电图表现与2相浅睡眠相似[9]。本实验中同样监测到患者在丙泊酚镇静作用下NI的变化情况。丙泊酚诱导后患者NI值较t0下降的幅度远远大于右美托咪定，属于深度镇静。但对照组在丙泊酚的深度镇静下对伤害刺激仍有强烈应激反应，而右美托咪定组在同样镇静程度下PI值却与诱导前无明显差异。有研究报道，与丙泊酚和苯二氮类镇静药物不同，右美托咪定所产生的镇静作用的主要部位不在脑皮质，也不需要通过激活γ-氨基丁酸系统来产生镇静效果，其主要机制是通过与蓝斑核发挥镇静催眠的效应，通过与脊髓后角发挥抗伤害性的感受效应[10-11]。另外，NI值在插管、切皮及气腹各时间点在伤害性刺激影响下无明显变化，可见应激不一定引起脑电变化。脑电波不能预测应激血流动力学的变化。因此当镇静深度足够时也不表示刺激对机体的伤害得到了保护，故从临床中可以考虑采用PI监测到伤害刺激对机体的应激情况，通过给予相应药物降低手术及麻醉给患者带来的应激反应。

总之，右美托咪定可以降低患者NI值，虽然只有浅镇静效果，但可以明显抑制患者气管插管、切皮及气腹时的PI值，降低患者伤害性刺激，具有应激保护作用。NI指数可以反映右美托咪定的镇静效果，但却不能反映其对伤害刺激的保护效果。

[参考文献]

[1]李宇,吴柳青,林峥,等. 右美托咪啶抑制麻醉诱导期的血压抑制以及气管插管心血管反应的临床研究[J]. 中华实验外科杂志,2014,31(1):187-189

[2]Huang HS,Chu CL,Tsai CT,et al. Perfusion index derived from a pulse oximeter can detect changes in peripheral microcirculation during uretero-renal-scopy stone manipulation (URS-SM)[J]. PLoS One，2014，9(12):1-11

[3]吴德华,陆学芬,吴东进，等. 右美托咪定对开胸手术患者围术期末梢灌注指数和心率变异性的影响[J]. 中华麻醉学杂志,2013,33(9):1044-1046

[4]Klodell CT，Lobato EB，Willert JL，et al． Oximetry derived perfusion index for intraoperative identification of successful thoracic sympathectomy[J]. Ann Thorac Surg，2005，80(2)：467-470

[5]Luginbuhl M，Reichlin F，Sigurdsson GH，et al. Prediction of the haemodynamic response to tracheal intubation： comparison of laser-Doppler skin vasomotor reflex and pulse wave reflex[J]. Br J Anaesth，2002，89(3)：389-397

[6]Shimoda O，Ikuta Y，Sakamoto M,et al. Skin vasomotor reflex predicts circulatory response to laryngoscopy an d intubation[J]. Anesthesiology，1998，88(2)：297-304

[7]李红,程艳欣,陈永学，等. 硬膜外注射右美托咪啶用于患者镇痛的适宜剂量[J]. 中华麻醉学杂志,2012,32(3):327-329

[8]李鹏,廖娟,杨孟昌，等. 不同剂量的右美托咪啶和咪唑安定在口腔种植手术中的镇静效果[J]. 华西口腔医学杂志,2015,33(2):153-157

[9]Hall JE,Uhrich TD,Barney JA,et al. Sleep quality of mechanically ventilated patients sedated with dexmedetomidine[J]. Intensive Care Medicine.December 2012,38(12):1982-1989

[10] Sulaiman SI,Karthekeyan RB,Vakamudi M,et al. The effects of dexmedetomidine on attenuation of stress response to endotracheal intubation in patients undergoing elective off-pump coronary artery bypass grafting[J]. Ann Card Anaesth,2012,15(1):39-43

[11] 徐威,张弩,徐文庆. 右旋美托咪定在腹腔镜手术患者全麻诱导期的镇静与心血管效应[J].中国老年学杂志,2015, 34(1):48-51

[通信作者]徐子锋，E-mail：marui100@hotmail.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.039

[中图分类号]R614.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)20-2268-03

[收稿日期]2016-01-19