多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克疗效比较

王　铎，郭新成

(陕西省汉中市中心医院，陕西 汉中 723000)



多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克疗效比较

王铎，郭新成

(陕西省汉中市中心医院，陕西 汉中 723000)

[摘要]目的系统比较多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克的临床疗效。方法将208例感染性休克患者随机分为DA组和NE组各104例。2组入院后均接受基础治疗，DA组接受多巴胺治疗，NE组接受去甲肾上腺素治疗，比较2组治疗前后心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心脏指数(CI)、外周血管阻力指数(SVRI)以及混合静脉血氧饱和度[Sv(O2)]、乳酸清除率、肌酐清除率(Ccr)、滤过钠排泄分数(FENa)、滤过水排泄分数(FEH2O)的差异。结果治疗48 h后，DA组HR、CI、SVRI无明显改变(P均>0.05)，NE组HR明显降低(P<0.05)，且低于DA组(P<0.05)，CI无明显改变(P>0.05)，且与DA组相比差异无统计学意义(P>0.05)，SVRI较治疗前明显升高(P<0.05)，且明显高于DA组(P<0.05)，2组治疗后MAP及Sv(O2)较治疗前均明显升高(P均<0.05)，且NE组治疗后MAP及Sv(O2)均明显高于DA组(P均<0.05)。治疗48 h后，2组FEH2O无明显变化(P均>0.05)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组FENa较治疗前均明显降低(P均<0.05)，且NE组明显低于DA组(P<0.05)。2组Ccr及乳酸清除率较治疗前明显升高(P均<0.05)，但2组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论NE更适合应用于高排低阻型血流动力学特征的感染性休克患者的临床治疗。

[关键词]多巴胺；去甲肾上腺素；感染性休克；血流动力学

感染性休克是临床十分常见的一种因微生物或者毒素感染所导致的并伴有休克症状的脓毒综合征。目前，药物治疗方案是临床治疗最常用且最有效的治疗措施之一，其中尤以血管活性药物临床应用最多，其中尤以多巴胺(DA)及去甲肾上腺素(NE)为典型代表[1-4]。但目前临床关于多巴胺以及去甲肾上腺素哪种药物临床治疗效果更佳尚无明确定论。本研究通过比较多巴胺及去甲肾上腺素治疗感染性休克对血流动力学、组织氧代谢以及肾灌注的影响，试图系统评价2组药物的临床应用效果，为临床治疗提供依据。

1临床资料

1.1一般资料本研究经医学伦理委员会批准，所有参与患者均清晰本研究目的以及研究方法，均签署知情同意书并自愿参与本研究。选取2013年9月—2015年11月治疗的208例感染性休克患者，均符合感染性休克临床诊断标准，且均经X射线片及心电图等辅助检查措施确诊[5-7]。纳入标准：①体温持续高于38.5 ℃或低于35 ℃，且反复出现寒战高热等症状；②组织灌注不足或尿量<0.5 mL/(h·kg);③存在明确的感染灶或者血培养结果呈阳性；④收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。剔除标准：①合并严重肝肾功能不全患者；②休克发作时间>6 h患者；③合并恶性肿瘤患者；④已确诊脑死亡或者治疗后24 h内死亡患者。其中腹腔感染患者69例，肺部感染患者91例，大面积软组织感染患者32例，导管相关感染患者16例。其中男106例，女102例；年龄25～72(48.18±4.74)岁。采用随机数字法将上述患者随机分为DA组和NE组各104例，经统计，2组年龄、性别、感染病灶以及APACHE Ⅱ评分等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组入院后均接受基础治疗，①充分液体复苏；②广谱抗生素控制感染；③积极控制患者血糖变化；④保证充足的氧气供应以及营养支持。DA组采用微泵经中心静脉泵入多巴胺(商品名：盐酸多巴胺注射液，江苏亚邦强生药业有限公司，规格：2 mL∶20 mg×10支/盒，国药准字H32023366)，初始剂量为1 μg/(kg·min)，之后每2 min增加1次剂量，最高剂量不超过15 μg/(kg·min)。NE组采用微泵经中心静脉泵入去甲肾上腺素(商品名：重酒石酸去甲肾上腺素注射液，国药准字H31021177；规格：2 mg；上海禾丰制药有限公司)，起始剂量为0.05 μg/(kg·min)，之后每2 min增加1次剂量，最高剂量不超过0.5 μg/(kg·min)。

1.3评价指标分别于治疗前及治疗后6 h、12 h、24 h、48 h测定并记录2组心率(HR，采用PHILIP参数监护仪)、平均动脉压(MAP)、心脏指数(CI)、外周血管阻力指数(SVRI)以及混合静脉血氧饱和度[Sv(O2)]、血肌酐、尿肌酐、血乳酸、血钠、尿钠、尿量等参数。采用PiCCO法持续监测MAP、CI、SVRI、Sv(O2)等指标，采用美国NovaM3自动血气分析仪测定并计算乳酸清除率。计算肌酐清除率(Ccr)、滤过钠排泄分数(FENa)、滤过水排泄分数(FEH2O)，Ccr=(尿肌酐/血肌酐) ×尿量，FENa=100-[1-(尿肌酐/血肌酐)]×100%，FEH2O(%)=[(尿钠/血钠)-( 血肌酐/尿肌酐)]×100%[8-9]。

2结果

2.12组血流动力学指标及Sv(O2)比较治疗48 h后，DA组HR、CI、SVRI较治疗前均无明显改变(P均>0.05)，NE组患者HR明显降低(P<0.05)，且低于DA组(P<0.05)，CI较治疗前均无明显改变(P均>0.05)，且与DA组比较无明显差异(P>0.05)，SVRI较治疗前明显升高(P<0.05)，且明显高于DA组(P<0.05)，2组患者治疗后MAP及Sv(O2)较治疗前均明显升高(P均<0.05)，NE组治疗后MAP及Sv(O2)均明显高于DA组(P均<0.05)。见表1。

2.22组肾灌注相关指标及乳酸清除率指标比较治疗48h后，2组FEH2O与治疗前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组FENa较治疗前明显降低(P均<0.05)，且NE组明显低于DA组(P<0.05)。2组CCr及乳酸清除率较治疗前名明显升高(P<0.05)，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　2组血流动力学指标及Sv(O2)比较

注:①与治疗前比较，P<0.05；②与DA组比较，P<0.05。

3讨论

表2　2组肾灌注相关指标及乳酸清除率指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与DA组比较，P<0.05。

顽固性感染性休克是ICU治疗时导致患者死亡的重要原因之一，且随着休克严重程度逐步提升，患者死亡率也随之升高。同时，依据临床观察与研究，在感染性休克的发生与发展过程中，患者的血流动力学、组织器官对氧的摄取和代谢以及肾灌注均发生改变，进而促进病情的发展。临床实践表明单一的体液复苏无法有效改善患者器官组织异常症状，需联合应用血管活性药物方能有效提升患者血压，纠正组织灌注状态，改善各组织缺氧状态，避免多器官功能障碍综合征的发生[9-11]。

临床实践及研究表明，感染性休克患者血流动力学改变主要集中表现为CI上升以及SVRI下降，同时研究显示，在充分进行体液复苏的基础上，采用儿茶酚胺药物虽能有效降低CI，但同时也导致患者的病死率上升[12-13]。因此，临床药物疗效评价应更注重治疗方案对患者SVRI指标的提升程度。本研究中，NE、DA均能有效提升患者血压，改善临床症状，但NE可明显升高患者SVRI，且起效更快，效果更明显。且使用NE虽对改善患者MPAP、CI无明显效果，但可有效减缓患者心率。而使用DA则仅可增加HR及CI，对患者MPAP、SVRI均无明显效果。机体组织器官在缺氧状态下即可产生乳酸，乳酸清除率是评估感染性休克患者预后的重要指标之一，乳酸清除率越高，则患者预后质量越好。Sv(O2)代表患者组织器官对氧的摄取能力，数值越大，表明组织有氧呼吸进行得越充分。在本研究中，2组在使用药物治疗后，其乳酸清除率及Sv(O2)均明显上升，且NE组略优于DA组。

在感染性休克临床治疗时，潜在的肾灌注异常或者急性肾衰竭均为影响临床治疗方案实施的主要因素之一。本研究中，2组Ccr均明显升高，FEH2O无明显变化，FENa均明显降低，NE组FENa水平低于DA组。上述数据表明，将NE应用感染性休克临床治疗时，可有效增加肾脏灌注压，改善肾组织氧供应，提升肾小球滤过率，有效改善肾功能。

综上所述，虽然DA以及NE均为治感染性休克的主要治疗药物，但NE临床效果更明确，患者预后更加，更适合应用于符合高排低阻型血流动力学特征的感染性休克患者的临床治疗中。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.035

[中图分类号]R541.64

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)20-2260-03

[收稿日期]2016-01-10