“癫痫发作”还是“肌张力障碍”—1例抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者发作性运动症状的分析

杨 超　陈泽颉　贾祥东　王 信　李阳阳　魏凤梅　张翔宇　孙玉衡　丁成（解放军总医院第一附属医院癫痫中心，北京 100048）



病例报告

“癫痫发作”还是“肌张力障碍”
—1例抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者发作性运动症状的分析

杨 超陈泽颉贾祥东王 信李阳阳魏凤梅张翔宇孙玉衡丁成
（解放军总医院第一附属医院癫痫中心，北京 100048）

抗N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受体脑炎是一种与抗NMDA受体抗体相关的自身免疫性疾病。其病程可分为5期：前驱期、精神症状期、无反应期、运动过多期和恢复期[1]。癫痫发作可发生于此病的任何时期，但多见于疾病早期[2]。在疾病的演变过程中，患者可出现异常运动和癫痫发作的重叠，其症状是癫痫发作还是肌张力障碍发作不易区分，从而影响到诊断、治疗。本研究分析了1例抗NMDA受体脑炎患者临床症状中的发作性运动症状，判断是癫痫发作还是肌张力障碍。

1　病历介绍

患者男，13岁，于2015年5月25日凌晨睡眠中突发意识丧失，呼之不应，双眼上翻，四肢强直抽搐，口吐白沫，持续2 min后缓解；当日清醒时出现两次突发闭眼，动作停止，呼之不应，持续3～5 min缓解。2周后突发意识丧失，目光呆滞，口周抽动，四肢僵硬，伴有流涎，持续1 min后缓解。3周后出现发作性涎液增多，呕吐，似发笑样表情，严重时伴肢体僵硬或坐卧不安，发作过程意识清楚，持续1～2 min，且此后几乎每日均有数次发作；同时患者出现情绪不稳、性格暴躁、易激惹、夜眠减少、记忆力逐渐减退。2015年6月11日就诊于当地市级医院，考虑“病毒性脑炎、癫痫、过敏性皮炎”，给予丙戊酸镁缓释片治疗，效果欠佳，发作性症状逐渐演变为多种表现：①突发意识障碍，头眼向一侧偏转（侧别不定），双上肢僵直，口、面部肌肉抽动，或伴发笑样表情，1～2 min缓解；②突发撅嘴样动作或口部不自主无规则异常动作，数秒即过，意识清楚；③突发撅嘴样动作或口部不自主无规则异常动作，继之呕吐、唾液增多，意识清楚，持续10～60 s；④突发右侧口角及面部肌肉快速不自主抽动，唾液增多，伴饮水、进食困难，意识清楚。上述发作性症状近1周每日均有出现，频繁时每日可达18次。患者于2015年6月23日（发病第5周）入我院时，药物治疗方案为口服丙戊酸镁缓释片500 mg/d、拉莫三嗪每晚12.5 mg、奥卡西平300 mg/d，仍有发作。患者入我院时意识清晰，言语流利，高级皮质功能粗测正常，神经科查体无阳性定位体征。这些发作性症状是癫痫发作还是肌张力障碍发作不易区分。

图1　发作期间脑电图

图2　发作期脑电图

图3　口角肌张力障碍时的脑电图

图4　临床下发作时的脑电图

患者入院后视频脑电图（图1～4）分析：①发作间期：背景活动正常，右额、前中颞反复发放低中波幅2～2.5 Hz不规则慢波，左额、前颞散在低中波幅非同步2～2.5 Hz不规则慢波，诱发试验均正常。②监测中出现3种事件：a突发撅嘴样动作或口部不自主无规则异常动作，有时右侧口角及面部肌肉快速不自主抽动，唾液增多，呕吐，发作时意识清楚或不清楚，持续1 min缓解，同期脑电图右前中颞起始低波幅7～7.5 Hz不规则θ节律，波幅增高，频率渐慢，逐渐波及右侧全部导联，有时左额起始低中波幅18～20 Hz快节律，有时呈波幅渐低趋势，考虑为癫痫发作；b突发撅嘴样动作或口部不自主无规则异常动作，数秒即过，同期脑电图未见明显异常或节律性演变，考虑为非癫痫性发作；c脑电图表现为右前中颞起始低波幅6～7 Hz不规则θ节律，波幅增高，频率渐慢，逐渐波及右侧导联，同期未见明显行为学改变，考虑为临床下发作。

除上述检查外，患者韦氏儿童智力评分78分，左侧附睾头囊肿，甲状腺多发囊性结节，慢性浅表性胃炎。其余血常规、血生化、B超及头颅磁共振平扫（3.0T）及增强检查均未见异常。脑脊液常规和生化检查均无异常（见表1），血清神经元抗体谱均呈阳性，脑脊液、血清病毒相关抗体均呈阴性，血清水通道蛋白阴性。

治疗与病情变化：患者入院后予口服丙戊酸钠缓释片、左乙拉西坦、奥卡西平治疗，停服拉莫三嗪。但患者由于呕吐而不能完全遵医嘱服药，发作症状控制欠佳，意识有时清楚有时不清，每日可出现10～20次发作。6月29日脑脊液神经元抗体谱结果提示抗NMDA受体抗体阳性，诊断为抗NMDA受体脑炎。予甲基泼尼松龙500 mg/d静脉滴注冲击治疗，连续5 d后减量；静脉给予丙戊酸钠，输液泵速度为80 mg/h，上述各种发作性症状得到控制，泵速减至40 mg/h后上述症状再次出现，恢复泵速至80 mg/h后症状得到控制。7月6日给予免疫球蛋白联合甲基泼尼松龙治疗，并逐渐减慢静脉泵入丙戊酸钠的速度，症状发作未再出现。7月28日患者出院时无上述任一种症状发作，睡眠基本正常，但情绪不稳定，性格暴躁，易激惹；继续口服激素，口服丙戊酸钠缓释片1 000 mg/d、左乙拉西坦1 500 mg/d、奥卡西平900 mg/d。患者治疗期间的主要临床表现见表2。

2　讨 论

本例患者为青少年男性，亚急性病程，既往无特殊病史，临床症状包括癫痫发作、精神行为异常、性格改变、记忆力减退、口面咽部运动异常、睡眠障碍等，头颅磁共振检查未发现明确的病变，发作间期脑电图提示背景活动正常、双额及前中颞反复发放的慢波活动，脑脊液中检测到抗NMDA受体抗体，且可排除病毒感染、自身免疫性疾病及代谢性、中毒性等病因，因此诊断为抗NMDA受体脑炎[3]。此外，患者的发作性症状有时表现为反复呕吐、唾液增多，与岛叶癫痫发作[4]有相似之处，应注意鉴别。

本例患者发作性症状表现多样，经过视频脑电图监测捕捉到3种类型的事件，第1种为癫痫发作；第2种为口面部肌张力障碍；第3种为癫痫性的临床下发作。因此，本例抗NMDA受体脑炎的发作性症状既包括癫痫发作，又有单纯的肌张力障碍，同时不能除外肌张力障碍与癫痫发作的重叠[5-6]，提示我们抗NMDA受体脑炎病变可累及大脑皮质，亦可累及大脑深部核团。视频脑电图可提供确诊依据，同时为治疗指明了方向。本例患者癫痫发作早于肌张力障碍出现，两种症状同时出现于病程的第5～7周，相应时期内脑脊液中抗NMDA受体抗体阳性、寡克隆区带阳性并伴有髓鞘破坏，同时当患者的肌张力障碍消失时复查脑脊液发现上述异常均有改善，因此，推测肌张力障碍可能与高抗NMDA受体抗体水平有关[7]，提示患者病情可能处于严重阶段。根据用药后患者的症状缓解情况，提示早期静脉应用丙戊酸治疗对控制这些发作性症状可能更有效，同时尽早应用免疫球蛋白及激素能更有效控制免疫炎性反应以缓解症状。

表1　脑脊液检查阳性结果

表2　发病后不同时间患者临床表现与抗癫痫及免疫调节治疗的变化

参考文献

［1］Iizuka T, Sakai F， Ide T, Monzen T, Yoshii S, Iigaya M, Suzuki K, Lynch DR, Suzuki N, Hata T, Dalmau J. Anti-NMDA receptor encephalitis in Japan: long-term outcome without tumor removal[J]. Neurology, 2008, 70(7): 504-511.

［2］Wandinger KP, Saschenbrecker S, Stoecker W, Dalmau J. Anti-NMDA-receptor encephalitis: a severe, multistage, treatable disorder presenting with psychosis[J]. J Neuroimmunol, 2011, 231(1-2):86-91.

［3］Barry H, Byrne S, Barrett E, Murphy KC, Cotter DR.Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis:review of clinical presentation, diagnosis and treatment[J]. BJPsych Bull，2015，39(1):19-23.

［4］Isnard J, Guenot M, Sindou M, Mauguière F. Clinical manifestations of insular lobe seizures: a stereo-electroencephalographic study[J]. Epilepsia, 2004, 45(9):1079-1090.

［5］Maneta E, Garica G. Psychiatric manifestations of anti-NMDA receptor encephalitis: neurobiological underpinnings and differential diagnostic implications[J]. Psychosomatics，2014，55（1）:37-44.

［6］Dalmau J, Lancaster E, Maritinez-Hernandez E, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis[J]. Lancet Neurol，2011，10（1）:63-74.

［7］Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, Rossi JE, Peng X, Lai M, Dessain SK, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R, Lynch DR. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies[J]. Lancet Neurol，2008，7（12）:1091-1098.

DOI:10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 01. 013

(收稿日期：2015-12-09)