红细胞分布宽度与血小板计数的比值对严重烧伤患者预后的判断价值

邱 乐　程 浩　王 超　刘 晟　王 飞　陈旭林（安徽医科大学第一附属医院烧伤科，安徽 合肥 230022 ）



红细胞分布宽度与血小板计数的比值对严重烧伤患者预后的判断价值

邱 乐程 浩王 超刘 晟王 飞陈旭林
（安徽医科大学第一附属医院烧伤科，安徽 合肥 230022 ）

【摘要】目的：探讨伤后第3天外周血红细胞分布宽度（RDW）与血小板计数的比值（RPR）在严重烧伤患者预后中的判断作用。方法：回顾性分析我院2008年1月—2014年12月收治的符合重度以上烧伤标准的成年患者325例，检测患者伤后第3天RDW和血小板计数。根据患者伤后第3天RPR中位数值将其分为高RPR（RPR≥0.124）组和低RPR（RPR＜0.124）组，收集两组患者性别、年龄、烧伤严重程度、是否有吸入性损伤等指标的数据，采用Kaplan-Meier法分析严重烧伤住院期间生存率并将结果带入Cox回归分析，同时绘制61例死亡患者ROC受试者工作曲线，探讨伤后第3天RPR对严重烧伤患者预后的判断作用。结果：伤后第3天高RPR组和低RPR组在严重烧伤住院期间生存率分别为70.2%（118例）和93.0%（146例），差异有统计学意义（P<0.05）。Cox回归分析提示伤后第3天RPR为预测烧伤死亡的独立危险因素（风险比：0.398，95%置信区间: 0.200~0.794，P<0.01）。对61例死亡患者ROC曲线分析提示，伤后第3天RPR值ROC曲线下总面积为0.776（95%置信区间为0.706~0.846，P<0.01）。其中伤后第3天RPR的最佳阈值为0.192时敏感性62.3%，特异性86.3%。结论：伤后第3天RPR对严重烧伤患者预后的预测有临床意义。

关键词烧伤预后红细胞分布宽度血小板计数

严重烧伤是一种急性创伤性疾病，如何早期准确评估伤情对严重烧伤的救治具有重要的意义。红细胞平均分布宽度（red blood cell distribution width, RDW）是反映外周血红细胞体积离散程度的指标，RDW的升高被认为是炎症反应的重要标志之一[1]。严重烧伤会引发全身炎症反应，导致烧伤早期RDW的升高和血小板计数（PLT）的显著减少。严重烧伤后PLT的下降数量被证实与烧伤的严重程度关系密切[2]。近年来发现，RDW与PLT比值（RDW-to-platelet ratio, RPR）与慢性肝炎患者肝硬化肝纤维化的发生、急性重症胰腺炎以及心肌梗死患者的预后密切相关[3-5]。但是目前尚未见到关于RPR在判断严重烧伤预后中的作用的研究。现对我院2008年1月—2014年12月收治的符合重度烧伤及以上标准的325例成年患者的临床资料进行分析，旨在探讨伤后第3天RPR值对严重烧伤患者预后的判断价值。

1　资料与方法

1.1一般资料入选标准：①烧伤总面积≥30%TBSA的18周岁及以上的成年患者；②伤后3 d内入院且伤后第3天有完整实验室检查结果；③既往无严重心、肝、肺、肾和血液系统器质性疾病。采用1970年全国烧伤会议拟定的分类标准对烧伤严重程度进行划分，共有325例重度以上烧伤患者纳入研究对象。

检测并记录患者伤后第3天RDW和PLT的结果，计算出RPR。根据患者伤后第3天RPR中位数值0.124，将患者分为高RPR（RPR≥0.124）组（168例）和低RPR（RPR＜0.124）组（157例）。比较两组患者性别、年龄、烧伤严重程度、有无吸入性损伤。

1.2统计学处理采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学分析。计数资料行χ2检验，生存分析采用Kaplan-Meier法，对上述各检测指标带入Cox回归模型分析，筛选出烧伤死亡的独立危险因素，绘制烧伤死亡患者RPR值的受试者工作特征（ROC）曲线，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1两组患者各项检测指标的比较本研究共纳入患者325例，男241例，女性84例；年龄18~93岁，平均（44.9±16.7）岁；重度烧伤患者137例，特重度烧伤患者188例；有明确吸入性损伤123例。高RPR组和低RPR组在性别、年龄、烧伤严重程度和有无吸入性损伤等方面的差异均有统计学意义（P均<0.01），见表1。

表1　两组严重烧伤患者一般资料的比较 [例（%）]

2.2高RPR组与低RPR组生存率比较 Kaplan-Meier生存分析曲线提示：伤后第3天高RPR组和低RPR组在严重烧伤住院期间生存率分别为70.2%（50例）和93.0%（11例），差异有统计学意义（P<0.01），见图1。

2.3Kaplan-Meier分 析Kaplan-Meier分析表明，患者年龄[ 275例＜65岁患者生存率为85.1%（234例），50例≥65岁者生存率为60.0%（30例）]、烧伤严重程度[ 137例重度烧伤患者生存率为90.5%（124例），188例特重度烧伤患者生存率为74.5%（140例）]、是否有吸入性损伤[ 202例无吸入性损伤患者生存率为87.6%（177例），123例有吸入性损伤者生存率为70.7%（87例）]以及伤后第3天RPR的高低[ 157例RPR ＜0.124患者生存率为93.0%（146例），168例RPR≥0.124者生存率为70.2%（118例）]与严重烧伤生存率相关（P均<0.05），但是性别[ 241例男性患者生存率为81.3%（196例），84例女性患者生存率为81.0%（68例）]对严重烧伤在院期间生存率影响无统计学意义（P>0.05）。

图1　伤后第天高组和低组患者在院期间生存率的比较

2.4影响严重烧伤预后相关因素Cox分析将Kaplan-Meier分析差异有统计学意义的患者年龄、烧伤严重程度、是否有吸入性损伤以及伤后第3天RPR等参数带入Cox模型分析，结果显示：伤后第3天RPR是影响烧伤预后的独立危险因素（风险比：0.398，95%置信区间：0.200~0.794，P=0.009），见表2。

表2　严重烧伤预后相关因素Cox分析

2.5RPR对严重烧伤的预测效果将RPR带入ROC曲线中，分析其预测烧伤死亡的特异性与敏感性。对61例严重烧伤患者死亡预测的伤后第3 天RPR值ROC曲线下总面积为0.776（95%置信区间为0.706~0.846，P<0.01）。其中伤后第3天RPR的最佳阈值为0.192时敏感性62.3%，特异性86.3%。见图2。

图2　严重烧伤患者伤后第3天RPR预测病死率的ROC曲线

3　讨 论

严重烧伤致使机体组织脏器及内环境严重损伤，烧伤早期内环境功能紊乱及严重休克，大量炎症递质的产生与释放以及伤后免疫功能失调导致全身炎症反应，甚至诱发多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS)，致使严重烧伤患者死亡。目前严重烧伤主要通过患者年龄、烧伤面积、烧伤深度以及有无吸入性损伤等评估患者病情，未能充分考虑严重烧伤患者的病理生理改变同烧伤预后的关系以及患者对严重烧伤的不同反应。因此，有效评估严重烧伤患者病情严重程度、及早发现问题并进行有效干预是亟需解决的问题。鉴于炎症反应在烧伤发生发展中的重要作用，能够在伤后早期应用一种简单、经济的能够反映机体病理生理变化的指标来评估烧伤的预后，指导临床医生进一步治疗是十分必要的。

本研究中发现，严重烧伤患者伤后第3天RPR值对预后有预测作用，高RPR组比低RPR组生存率低，且差异有统计学意义，提示伤后第3天高RPR是烧伤死亡的独立危险预测因子。另外，本资料结果表明，患者的年龄、烧伤严重程度、有无吸入性损伤均与预后相关。

机体RDW的升高与无效红细胞生成、红细胞的破坏增加、输血、营养不良等有关。近年来国外研究发现，炎性介质白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α等能够抑制红细胞成熟、减少红细胞半衰期，从而导致RDW的升高[6-7]，RDW升高可以反映机体潜在的炎症状态。有文献报道，RDW是心脏衰竭、脓毒血症及感染性休克等多种疾病的独立危险因素[8-9]。PLT在严重烧伤的发生发展中起着重要作用，PLT的改变在一定程度上反映烧伤后体内血小板持续损耗以及人体骨髓血小板生成之间的此消彼长。郭峰等[10]研究发现，严重烧伤后PLT在伤后第3天降至最低，随后1~3周开始缓慢提升，PLT的下降速度与脓毒症发生密切相关。

严重烧伤后机体释放大量炎症细胞因子及血管活性物质，它们同热损伤一起，一方面加速组织损伤、红细胞的破坏以及结构的改变、血小板的凝集和功能变化，另一方面抑制红细胞生成素的生成以及骨髓中红细胞前体的成熟，促使幼稚红细胞释放进入血液循环。这提示了炎症反应同红细胞和血小板改变之间的复杂联系，严重烧伤后红细胞和血小板的改变，本质上是严重烧伤对机体的打击程度以及不同机体对打击的反应之间的相互作用，同严重烧伤的预后有着密切的联系。同时我们发现，严重烧伤后RDW的升高程度同伤后PLT的下降程度并不一致。RPR作为一新兴指标，已经证实与慢性肝炎患者肝硬化的发生相关，并作为急性胰腺炎以及心肌梗死患者预后和死亡的重要预测指标之一[3-5]。我们的研究证实，RPR系严重烧伤患者独立死亡危险因子，与严重烧伤患者住院病死率有显著的相关性。RPR系由血常规检验中的相关参数组合而成，具有应用范围广、可信度高、费用低廉等诸多特点。RPR的检测对严重烧伤患者病情严重程度和预后的判断具有重要价值，并且对治疗效果的评估具有一定的意义。

本研究选取严重烧伤后第3天的RPR作为预后的预测指标，主要综合考虑以下几点：①严重烧伤经过抗休克治疗后患者血流动力学趋于稳定，规避了早期血液浓缩阶段；②严重烧伤48 h后周围血液红细胞变形性、渗透脆性、弹性往往发生改变；③PLT在伤后第3天常常最低。

综上所述，RPR作为一个方便、经济、快捷的指标，不仅可以反映机体的炎症状态，而且可作为严重烧伤患者死亡的独立危险预测因子。

参考文献

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［10］郭峰，梁勋，郇京宁. 持续血小板减少症预测严重烧伤并发脓毒症的临床意义[J]. 中华烧伤杂志, 2014,30(4):295-298.

The significance of the ratio of red blood cell distribution width to blood platelet count on prognosticating the patients with severe burn

Qiu Le, Cheng Hao, Wang Chao, Liu Sheng, Wang Fei, Chen Xulin. Department of Burns, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, Anhui, China Corresponding author: Chen Xulin(E-mail:okcxl@126.com)

AbstractObjective:To investigate the prognostic value of the ratio the third day after injury of red blood cell distribution width (RBCDW) to blood platelet count (BPC) on prognosticating the patients with severe burn. Methods: Three hundred and twenty five adult patients with severe burn, admitted to the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2008 to December 2014, were enrolled in present study. RBCDW and the BPC were detected the third day after burn. The patients were divided into two groups based on the median value of the ratio of RBCDW to BPC the third day after burn: high ratio group (the ratio ≥ 0.124) and low ratio group (the ratio < 0.124). The data of gender, age, burn severity and incidence of inhalation injury were collected and analyzed. The in-hospital survival rate in the severe burn patients was analyzed by Kaplan-Meier method, the results obtained were treated with Cox regression analysis, the receiver operator characteristic (ROC) curve was drawn for 61 died patients with severe burn, and the prognostic significance was evaluated of the Ratio of RBCDW to BPC for the patients with severe burn. Results: The in-hospital survival rates of high Ratio group and low Ratio group were 70.2% (118 cases) and 93% (146 cases) , respectively, at the third day after burn, the difference was statistically significant (P<0.05). Cox regression analysis suggested that the third-day Ratio of RBCDW to BPC (HR: 0.398; 95%CI: 0.200~0.794) was an independent prognostic indicator for predicting burn death (P<0.01). ROC curve analysis in 61 died patients showed that the total area of the third-day Ratio of RBCDW to BPC was 0.776 (95% CI: 0.706-0.846, P<0.01), and 0.192 was the cutoff value of the third-day Ratio (sensitivity: 62.3%, specifi city: 86.3%). Conclusions: The third-day Ratio of RBCDW to BPC can be used as an independent prognostic indicator for patients with severe burn

Keywords:Burns;Prognosis;Red blood cell distribution width;Blood platelet count

DOI:10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 01. 004

通讯作者：陈旭林，主任医师（E-mail:okcxl@126.com）

(收稿日期：2015-11-16)