基于临床医案数据挖掘路志正教授治疗高脂血症的临证经验

隋歌川，冯 玲，史丽伟，李维娜，肖 璐



基于临床医案数据挖掘路志正教授治疗高脂血症的临证经验

隋歌川，冯 玲，史丽伟，李维娜，肖 璐

100053 北京市，中国中医科学院广安门医院保健病房(隋歌川，冯玲，史丽伟，李维娜，肖璐)；北京中医药大学针灸推拿学院(隋歌川，肖璐)

【摘要】目的基于临床医案，采用数据挖掘方法总结路志正教授(路老)治疗高脂血症的临证经验。方法以2012年5月—2014年12月，路老在中国中医科学院广安门医院出诊的门诊医案为数据来源。采用描述性统计分析、关联规则分析等数据挖掘方法，通过分析使用频率>10.0%的药物(主要药物)的类别、药性，以及核心组方药物、常用药物组合等，总结路老治疗高脂血症的临证经验。结果共纳入合格医案100份，涉及处方100首，中药204味，主要药物54味。主要药物中，使用频次较高的前19味依次为炒杏仁(78次)、炒薏苡仁(76次)、枳实(71次)、厚朴(69次)、郁金(60次)、炒白术(54次)、茵陈(53次)、茯苓(53次)、黄连(37次)、紫苏梗(36次)、焦三仙(36次)、姜半夏(34次)、太子参(31次)、生姜(31次)、炙甘草(30次)、竹沥半夏(28次)、西洋参(28次)、藿梗(27次)、五爪龙(27次)；使用频次较高的5大类依次为化痰止咳平喘药(270次)、补虚药(236次)、利水渗湿药(182次)、理气药(149次)、化湿药(138次)；四气药性为温、微温23味(42.6%)，五味药性为苦32味(59.3%)，归胃经31味(57.4%)、脾经29味(53.7%)。核心组方药物共7味，分别为厚朴、藿梗、炒杏仁、茵陈、枳实、郁金、炒白术；置信度>0.900的常用药物组合依次为麦芽+谷芽、石菖蒲+郁金、瓜蒌+枳实、炒薏苡仁+炒杏仁、桃仁+炒杏仁、炒苍术+炒白术。结论路老治疗高脂血症取法调理脾胃、祛湿化浊，用药以专方为基础，常用药物组方符合辨证论治，并在专方中巧妙组合成方、小方，达到了辨病与辨证相结合，体现了其新时代调理脾胃思想和湿病辨治思想。

【关键词】高脂血症；数据挖掘；医案；名医经验

隋歌川，冯玲，史丽伟，等.基于临床医案数据挖掘路志正教授治疗高脂血症的临证经验[J].中国全科医学，2016，19(16)：1976-1980.[www.chinagp.net]

Sui GC,Feng L,Shi LW,et al.Data mining in the clinical records of Professor Lu Zhizheng′s clinical experience in curing hyperlipidaemia[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1976-1980.

高脂血症为内科临床常见病、多发病，主要表现为总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)升高，伴或不伴高密度脂蛋白(HDL)降低，可严重损害心血管系统，是冠心病、动脉粥样硬化的危险因素[1]。西医降脂药对本病具有一定疗效，但存在肝/肾功能损害、肌毒性等不良反应[2]。国医大师路志正教授(路老)从事中医临床工作70余年，对高脂血症的临床治疗有独到的见解。本研究基于临床医案，采用现代数据挖掘技术，对路老治疗高脂血症的临证经验进行探讨，希望能为高脂血症的临床治疗提供借鉴。

1资料与方法

1.1医案数据收集以2012年5月—2014年12月，路老在中国中医科学院广安门医院出诊的门诊医案为数据来源。高脂血症诊断标准为：正常饮食情况下，连续两次检测空腹TC≥6.22 mmol/L(参考值2.80～5.68 mmol/L)，或TG≥2.26 mmol/L(参考值0.56～1.70 mmol/L)，或LDL-C≥4.14 mmol/L(参考值1.20～3.12 mmol/L)，或HDL-C≤1.04 mmol/L(参考值1.13～1.76 mmol/L)[3-4]。纳入标准：(1)年龄18～70岁；(2)仅服用中药汤剂治疗；(3)医案完整、准确。排除标准：(1)继发性高脂血症；(2)合并其他急性重症或感染性疾病；(3)服用汤药期间，采用过其他降脂药物。所有医案均为自然诊疗过程记录，数据挖掘时屏蔽隐私信息，不涉及伦理问题。

1.2医案数据整理规范医案内药材命名，提取单味药物建立数据库，并对相应字段进行统一处理：(1)在保持医案内容完整的前提下，参考《中药学》统一饮片或制品名称，如将“元胡”统一为“延胡索”[5]；(2)保留同一药材的不同用药部位，如 “瓜蒌”“瓜蒌皮”“瓜蒌仁”“瓜蒌茎叶”；(3)保留同一药材的不同炮制品种，如 “香附”“醋香附”“酒香附”“香附炭”“四制香附”；(4)对于强调特殊产地的药材，保留不同产地制品，如“杭白芍”“亳白芍”；(5)保留常用药物组合，如“焦三仙”。

1.3医案数据挖掘

1.3.1描述性分析采用中国中医科学院广安门医院门诊信息系统，将结构化门诊病历数据从SQL sever 2000数据库中导入数据挖掘软件，以便统计挖掘；采用Excel软件汇总，进行描述性统计分析。采用频数统计方法，统计单味药材的使用频次、频率；参照《中药学》中的分类标准，确定药物类别，并对主要药物的四气、五味、归经进行判定[5]。药物共可分为21大类，47小类。药物的性味分为四气、五味两个部分，四气药性按程度的不同可分为大寒、寒、微寒、凉、微凉、平、微温、温、热、大热；五味药性按照味道的不同可分为酸、苦、甘、辛、咸、淡、涩。药物的归经可分为肺经、脾经、心经、肾经、肝经、心包经、大肠经、小肠经、胃经、膀胱经、胆经、三焦经。

1.3.2关联规则分析采用中国中医科学院中药研究所提供的中医传承辅助系统(V2.5)进行数据处理[6]。采用文本挖掘、关联规则、复杂系统熵等方法，根据支持度个数、置信度，获取核心组方药物、常用药物组合、组合模式规则等。支持度个数指在所有处方中2个及以上药物同时出现的频次；置信度指当A药物出现时，B药物同时出现的概率，置信度越接近于1，两种药物同时出现的概率越高[6]。参照系统使用说明[6]，将0.800作为置信度的一般标准，将单张处方平均用药味数作为支持度个数的一般标准，设定完成后由计算机自动绘制组方药物可视化网络图像；将0.900作为置信度的核心处方标准，将单张处方平均用药味数的1.5倍作为支持度个数的核心处方标准，设定完成后由计算机自动绘制核心组方药物图像。其中，可视化网络图像可能为路老治疗高脂血症的一般加减处方，核心组方药物图像可能为路老治疗高脂血症的核心处方；计算机展示结果的准确与否，由路老团队专家判定“人机结合”。

2结果

2.1一般情况最终纳入合格医案100份。患者中男54例，女46例；年龄23～69岁，平均年龄(51.0±12.3)岁；均为高脂血症初发，或服用本汤剂时未服用过其他降脂药物。以初次实验室检查示治疗有效[4]的前一次就诊信息为研究数据，共涉及处方100首，中药204味，累计使用频次1 849次，单张处方平均用药18.49味。

2.2主要药物204味药物中，使用频率>10.0%的药物即为主要药物，共54味，累计使用频次为1 399次。其中，使用频次较高的前19味药物依次为炒杏仁、炒薏苡仁、枳实、厚朴、郁金、炒白术、茵陈、茯苓、黄连、紫苏梗、焦三仙、姜半夏、太子参、生姜、炙甘草、竹沥半夏、西洋参、藿梗、五爪龙(见表1)。

2.3主要药物类别54味主要药物可分为12大类、19小类。其中，使用频次较高的5大类药物依次为化痰止咳平喘药、补虚药、利水渗湿药、理气药、化湿药(见表2)。

表1　主要药物使用频次、频率

注：主要药物=使用频率>10.0%的药物

表2　主要药物类别

2.4主要药物性味、归经54味主要药物中，四气药性为温、微温23味，平11味(见表3)；五味药性为苦32味，辛24味、甘24味(见表4)；归胃经31味，脾经29味(见表5)。

表3　主要药物四气药性

表4　主要药物五味药性

注：各药物五味药性不唯一

表5　主要药物归经药性

注：各药物归经药性不唯一

2.5核心组方药物支持度个数=19，置信度=0.800，参考专家建议“人机结合”，获得常用组方药物18种，形成组方药物可视化网络图像(见图1)；逐步提高支持度个数=27，置信度=0.900，经进一步处理后，获得核心组方药物图像(见图2)。图像显示，路老治疗高脂血症的核心组方药物共7味，分别为厚朴、藿梗、炒杏仁、茵陈、枳实、郁金、炒白术。

2.6常用药物组合设置置信度=0.800，获得多种药物组合模式及其关联规则，参考专家建议“人机结合”，将药物组合按照置信度由高到低排序，获得路老治疗高脂血症的常用药物组合，置信度>0.900的分别为麦芽+谷芽、石菖蒲+郁金、瓜蒌+枳实、炒薏苡仁+炒杏仁、桃仁+炒杏仁、炒苍术+炒白术(见表6)。

图1　组方药物可视化网络图像

图2　核心组方药物图像

规则置信度同时出现频度麦芽+谷芽1.00017石菖蒲+郁金1.00014瓜蒌+枳实0.94417炒薏苡仁+炒杏仁0.93471桃仁+炒杏仁0.92913炒苍术+炒白术0.91722醋延胡索+川楝子0.87512荷梗+紫苏梗0.85722竹沥半夏+厚朴0.82123藿梗+紫苏梗0.81522

3讨论

本研究采用“人机结合、以人为主”的模式，以临床医案为基础对路老治疗高脂血症的临证经验进行数据挖掘。所用方法包括描述性分析和关联规则分析，前者侧重于展示数据中不同研究对象的特征，后者则侧重于确定数据中不同域之间的联系。

3.1基于描述性分析探讨路老治疗高脂血症的组方思想

3.1.1祛湿化浊，从湿病论治高脂血症在路老治疗高脂血症应用的54味主要药物中，苦味药物的用药味数最多，占总味数的59.3%。苦能泄、能燥、能坚，《儒门事亲·水肿黄胆第十五》记录“湿气在上，以苦吐之；湿气在下，以苦泻之”，苦味药物的大量应用表明高脂血症的临床治疗应重视湿邪。通过药物组合模式分析亦可证实这一点，如炒杏仁的出现频次为78，炒薏苡仁的出现频次为76，而两药的同时出现频度为71，是路老辨治湿病的常用药物组合。炒杏仁味苦，性温，入肺、大肠经，功效为温肺平喘；炒薏苡仁味甘、淡，性平，入脾、胃、肺经，功效为健脾渗湿、利水消肿。炒杏仁善肃肺降逆，炒薏苡仁善渗利水湿，两药配伍应用，宣上畅中，通调水道，湿浊自去，高脂血症亦除。

3.1.2调理脾胃，从脾胃论治高脂血症54味主要药物中，温性药物的用药味数最高，占总味数的42.6%。脾属阴脏，其性主升，体阴而用阳，其升清全赖于阳气的蒸腾，温性药物的大量应用正是路老“脾病治宜温补升阳”调理脾胃思想的体现。组合模式规则分析亦证实了其治疗高脂血症时善调理脾胃，如炒苍术的出现频次为24，炒白术的出现频次为54，两药的同时出现频度为22，但置信度却高达0.917，可判定为常用药物组合。两药常成对出现，为路老调理脾胃常用药物组合。苍术味辛、苦，性温，入脾、胃、肝经，功效为运脾燥湿；白术味甘、苦，性温，入脾、胃经，功效益气健脾。两药配伍应用，治疗高脂血症脾胃气虚而兼湿浊证者，为顾护胃阴而炒制使用。

3.2基于关联规则分析探讨路老治疗高脂血症的用药经验

3.2.1专病运用专方徐大椿在《兰台轨范·序》中明确指出“一病必有主方，一方必有主药”，说明疾病在治疗中必有对应的专方专药，其实早在《黄帝内经》中就有专门治疗某种疾病有效方剂的记载。传统认知中专病专方往往指中医病名，对于高脂血症，祖国医学中虽无记述，但其西医诊断精确明晰，临床上虽然患者的具体症状因人而异，但病机存在共性。在本研究中的54味主要药物中，与痰湿相关的化痰止咳平喘药、利水渗湿药及化湿药共18味，占总味数的33.4%，提示痰湿阻滞为高脂血症的疾病之标；另外，主要药物中归于脾、胃二经的味数均>50.0%，提示脾虚胃弱、运化失常为高脂血症的疾病之本。核心组方药物图像显示，路老正是基于“痰湿阻滞为标，运化失常为本”的高脂血症病机认识，以藿朴夏苓汤为底方加减创制治疗高脂血症的专病专方“祛湿化浊运脾通心方”。方中藿梗醒脾祛湿，厚朴宽中化滞，炒杏仁肃降肺气、通调水道，枳实破气消积、化痰除痞，茵陈解郁清热利湿，郁金行气解郁，根据具体情况不同运用炒白术。白术味苦、甘，性温，入脾、胃经，擅益气健脾、燥湿利水。枳实与白术配伍应用，枳实主通，而白术主补。在用量上，当白术用量倍于枳实时，取法枳术丸意在以补为主，当枳实用量倍于白术时，取法枳术汤意在以消为主，当治疗高脂血症时，可随脾胃虚弱或气机阻滞、病证虚实情况的不同调整剂量应用。

3.2.2强调辨证施治辨证论治是指导临床诊治疾病的基本法则，路老在高脂血症的临床诊疗中虽以专方为基础，但因个体和环境的差异，即使在症状相同的情况下针对具体患者，用药也是有差别的，时刻强调辨证施治。如：(1)常用药物组合石菖蒲+郁金，石菖蒲味辛、苦，性微温，入心、肝、脾经，擅开窍醒神，化湿和胃，宁心益志；郁金味辛、苦，性寒，入肝、胆、心经，功用活血止痛，行气解郁，利湿退黄。两药配伍应用，石菖蒲豁痰化湿祛浊，郁金行气解郁利湿，两药合用芳香除湿，适用于气郁、痰郁的高脂血症患者。(2)常用药物组合荷梗+紫苏梗，荷梗味苦，性平，入肝、脾、胃经，擅解暑清热、理气化湿；紫苏梗，味辛、甘，性微温，入肺、脾经，擅宽胸利膈、顺气。两药配用，荷梗开郁结、通气利水，紫苏梗宽中行气、化痰涎，两药一升一降，气行而湿化，适用于高脂血症见气滞诸证者。(3)常用药物组合桃仁+炒杏仁，桃仁味苦、甘，性平，入心、肝大肠经，擅活血祛瘀、润肠。李东垣认为“其功有四：治热入血室，一也；泄腹中滞血，二也；除皮肤血热燥痒，三也；行皮肤凝滞之血，四也”。《本草疏证》曰“桃仁、杏仁并用，……，桃仁入血分而通气，杏仁入气分而通血脉矣”。杏仁宣肺降逆利气，偏行于气，而桃仁偏行于血，二者合用气血并治，活血化瘀效良，适用于高脂血症见血瘀诸证者，血虚者禁用。

3.2.3组合成方、小方组方药物可视化网络图像显示，路老在谨守病机的基础上，于核心组方药物中加入成方、小方，辨证与辨病相结合治疗高脂血症。如对于肥胖贪食、食滞伤中的高脂血症患者，常于核心组方药物中加入焦三仙，以消食导滞；对于高脂血症见身热烦渴、小便不利或小便赤涩淋痛者，常于核心组方药物中加入六一散，以清热利水，使清热而不留湿，利水而不伤正；若高脂血症见呕吐、饮食或饮水后加重，常于核心组方药物中加入半夏、生姜、茯苓，即结合小半夏汤、小半夏加茯苓汤，以达到和胃止呕、散饮降逆的目的；若高脂血症见咽中异物感、咯吐不出又吞咽不下、但吞咽无碍，常于核心组方药物中加入半夏、茯苓、生姜、紫苏梗，即取法半夏厚朴汤，以达到行气散结、降逆化痰的目的；若高脂血症见气短乏力、大便溏稀、脉弱，常于核心组方药物中加入太子参、炒白术、茯苓、炙甘草，即取法四君子汤，以达到益气健脾的目的；若高脂血症见脘腹胀满、饮食欠佳、精神疲惫者，常于核心组方药物中加入生姜、半夏、炙甘草、太子参，即取法厚朴生姜半夏甘草人参汤，以达到温运脾阳，宽中除满的目的；若高脂血症见脘腹喜温喜按、肢体不温、脉沉细，常于核心组方药物中加入太子参、生姜、炙甘草、炒白术，即取法理中丸，以达到温中祛寒，补气健脾的目的。

综上所述，路老诊疗时或者祛湿化浊从湿病论治高脂血症，或者调理脾胃从脾胃论治高脂血症，其用药以专方为基础，常用药物组合依据辨证论治，于专方中巧妙组合成方、小方，以达到辨证与辨病相结合的目的。路老基于时代背景通过临证经验提出“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的新时代调理脾胃思想[7]，以及“湿邪为病最多最广”“百病皆由湿作祟”“慢性疑难重症多湿病或兼湿”等湿病辨治思想[8]，在诊治高脂血症时均有所体现。在高脂血症的临床治疗中，发挥了中医的治未病优势。

作者贡献：冯玲负责试验设计，并指导实施；史丽伟、李维娜、肖璐负责医案数据收集；史丽伟、李维娜负责医案数据整理；隋歌川负责数据分析、论文撰写，成文并对文章负责；史丽伟、李维娜负责质量控制与审校。

文章核心处方涉及专利，专利所有权人已申请专利，无利益冲突。

参考文献

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Data Mining in the Clinical Records of Professor Lu Zhizheng′s Clinical Experience in Curing Hyperlipidaemia

SUIGe-chuan,FENGLing,SHILi-wei,etal.

HealthcareWard,Guang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China

【Abstract】ObjectiveTo summarize Professor Lu Zhizheng′s clinical experience in curing hyperlipidaemia by using data mining based on clinical records.MethodsProfessor Lu Zhizheng′s clinical records in the outpatient department in Guang′anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences from May 2012 to December 2014 were used as the data resource.By descriptive statistic analysis,association rule analysis,and the analysis of drug categories,drug properties,core prescription drugs and commonly used drug combination,we summarized Professor Lu Zhizheng′s clinical experience in the treatment of hyperlipidaemia.ResultsA total of 100 qualified medical records were included,concerning 100 prescriptions,204 Chinese herbs and 54 major herbs.Among major herbs,the first 19 most frequently used were toasted almond(78 times),toasted semen coicis(76 times),immature bitter orange(71 times),mangnolia officinalis(69 times),curcuma aromatica(60 times),roasted rhizoma atractylodis macrocephalae(54 times),capillary artemisia(53 times),poria cocos(53 times),coptis(37 times),perilla stem(36 times),charred triplet(36 times),ginger processed pinellia(34 times),radix pseudostellariae(31 times),fresh ginger(31 times),honey-fried licorice root(30 times),bamboo juice of pinellia ternata(28 times),American ginseng(28 times),agastache rugosa stem(27 times) and five finger dragon(27 times);the first five most frequently used drugs were phlegm cough antiasthmatic(270 times),drugs for restoring vital energy(236 times),damp-clearing drug(182 times),qi-regulating drugs(149 times) and damp dispersing drugs(138 times).There were 23(42.6%) herbs with warm property or slight warm property;32(59.3%) herbs had bitter taste;31(57.4%) herbs acted on the stomach channel;29(53.7%) herbs acted on the spleen channel.There were 7 core prescription herbs which were mangnolia officinalis,agastache rugosa stem,toasted almond,oriental wormwood immature bitter orange,curcuma aromatica and roasted rhizoma atractylodis macrocephalae;commonly used drugs with confidence coefficient >0.900 were malt+rice sprout,rhizoma acori graminei+radix curcumae,fructus trichosanthis+immature bitter orange,fried semen coicis+toasted almond,peach kernel+toasted almond,and toasted rhizoma atractylodis+fried atractylodes.ConclusionProfessor Lu Zhizheng conforms to the principles of regulating the spleen and the stomach,dispelling wet and dissolving turbid in the treatment of hyperlipidaemia.On the basis of specific prescriptions,Professor Lu Zhizheng properly uses common prescriptions according to syndromes differentiation and adopts classical prescriptions,combining disease and syndrome differentiation.The practice of Professor Lu Zhizheng manifests the concepts of spleen and stomatch regulation and wet disease syndrome differentiation in modern times.

【Key words】Hyperlipidemias;Data mining;Case records;Famous doctor′s experience

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81470184)——化浊祛湿方通过miR-27b/SREBPs、PPARα调节脂代谢靶基因的机制研究；“十二五”国家科技支撑计划“名老中医临床经验、学术思想传承研究(一)”项目(2013BAI13B041)——路志正运脾通心方治疗高脂血症传承研究；2012年国家中医药管理局行业专项(201207001)——全国中医医疗与临床科研信息共享的推广应用研究

通信作者：冯玲，100053 北京市，中国中医科学院广安门医院保健病房；E-mail：flyutong@163.com

【中图分类号】R 589.2

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.028

·中医·中西医结合研究·