北京市西城区居民社区首诊意愿及影响因素研究

石亚丽，李宁燕，赵建功



北京市西城区居民社区首诊意愿及影响因素研究

石亚丽，李宁燕，赵建功

100053 北京市西城区社区卫生服务管理中心

【摘要】目的了解北京市西城区居民的社区首诊意愿，并探讨其影响因素。方法于2014年7—8月，采用多阶段分层整群抽样的方法，在北京市西城区抽取居民1 520例，以其中问卷填写有效的1 499例为研究对象。采用国家卫生和计划生育委员会发展研究中心统一设计的“需方居民家庭健康询问调查表”对纳入居民进行面对面调查，具体内容包括居民基本情况、居民首诊意愿及不接受社区首诊原因、居民接受社区医疗服务情况。结果患一般性疾病时，1 250例(83.4%)居民有社区首诊意愿。不同文化程度、医保类型、距离最近医疗服务机构，以及是否签约家庭医生、是否建立过健康档案、是否接受过基层医务人员主动服务居民的社区首诊意愿比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、年龄、就业状况、家庭人均月收入，以及是否患有慢性病居民的社区首诊意愿比较，差异无统计学意义(P>0.05)。二分类Logistic回归分析结果显示，距离最近医疗服务机构、是否签约家庭医生、是否接受过基层医务人员主动服务对居民首诊意愿的影响有统计学意义(P<0.05)。结论北京市西城区居民的社区首诊意愿较高，距离最近医疗服务机构、是否签约家庭医生、是否接受过基层医务人员主动服务是其影响因素。

【关键词】社区卫生服务；社区首诊；居民意愿；影响因素分析；北京市西城区

石亚丽，李宁燕，赵建功.北京市西城区居民社区首诊意愿及影响因素研究[J].中国全科医学，2016，19(16)：1939-1942.[www.chinagp.net]

Shi YL,Li NY,Zhao JG.Residents′ willingness to seek first contact in community health organizations and influencing factors in Xicheng District of Beijing[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1939-1942.

社区首诊是规定居民在患病需要就诊时，需首先到社区卫生服务机构接受全科医生诊疗的一种制度[1]。2015年9月，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，其中的一个目标是到2020年，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式[2]。社区首诊制度在合理配置医疗资源、控制卫生费用等方面均发挥着重要作用[3-4]，而居民的首诊意愿是影响社区首诊能否顺利实施的重要因素。本研究旨在了解北京市西城区社区居民的社区首诊意愿，并探讨其影响因素，以期为社区首诊在全国范围内的开展提供参考。

1对象与方法

1.1研究对象于2014年7—8月，采用多阶段分层整群抽样的方法，在北京市西城区抽取居民1 520例，以其中问卷填写有效的1 499例为研究对象。具体方法为：在北京市西城区随机抽取3个街道；每个街道随机抽取4个居委会，共纳入12个居委会；每个居委会随机抽取50户居民，共纳入600户居民；每户居民中抽取年龄>15岁的常住(居住时间>1年)居民，排除存在智力、交流、精神障碍的居民。

1.2研究方法设有指导员和调查员，指导员由经国家卫生和计划生育委员会发展研究中心统一培训的基层医疗卫生机构管理人员担任，负责抽样、组织、指导、检查及验收工作；调查员由具有一定医学背景的公共卫生和基层医疗卫生机构工作人员担任，且均经过统一培训并考核合格，负责入户调查。由调查员采用国家卫生和计划生育委员会发展研究中心统一设计的“需方居民家庭健康询问调查表”，通过入户询问的方法对纳入居民进行面对面调查[5]。具体内容包括：(1)居民的基本情况，如性别、年龄、文化程度、就业状况、家庭人均月收入、医保类型、是否患有慢性病。(2)居民首诊意愿，不接受社区首诊的原因。(3)居民接受社区医疗服务情况，包括距离最近医疗服务机构、是否签约家庭医生、是否建立过健康档案、是否接受过基层医务人员的主动服务。共发放问卷1 520份，回收有效问卷1 499份，问卷有效回收率为98.6%。

1.3统计学方法采用Epidata 3.1软件建立数据库，并进行数据双录入；采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。居民社区首诊意愿影响因素的单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用二分类Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1社区居民的基本情况1 499例居民中，男689例(46.0%)，女810例(54.0%)；年龄<45岁385例(25.7%)，45～59岁356例(23.8%)，60～74岁468例(31.2%)，≥75岁290例(19.3%)；文化程度为初中及以下474例(31.6%)，高中/技工学校/中专430例(28.7%)，大专218例(14.5%)，本科及以上377例(25.2%)；就业状况为在业(包括灵活就业)485例(32.3%)，离退休911例(60.8%)，在校学生40例(2.7%)，失业/无业63例(4.2%)；以户为统计单位，家庭人均月收入为0～1 999元140户(23.3%)，2 000～3 999元298户(49.7%)，4 000～5 999元116户(19.3%)，≥6 000元46户(7.7%)；医保类型为城镇居民基本医保196例(13.1%)，城镇职工基本医保1 193例(79.6%)，其他社会医保78例(5.2%)，无医保32例(2.1%)；患慢性病690例(46.0%)，未患慢性病809例(54.0%)。

2.2居民社区首诊意愿及不接受原因患一般性疾病时，选择到社区卫生服务中心/站、综合医院、中医院、私人诊所就诊的患者数分别为1 250例(83.4%)、231例(15.4%)、9例(0.6%)、9例(0.6%)。249例(16.6%)不接受社区首诊居民的不接受原因分别为药物种类少(162/249，65.1%)、技术水平低(47/249，18.9%)、基础设施和设备差(16/249，6.4%)、就医环境差(3/249，1.2%)、其他(4/249，1.6%)，余17例(6.8%)居民未填写该项问卷。

2.3居民接受社区医疗服务情况距离最近医疗服务机构为社区卫生服务中心/站1 464例(97.7%)，综合医院及其他35例(2.3%)；签约家庭医生952例(63.5%)，未签约家庭医生547(36.5%)；建立过健康档案1 229例(82.0%)，未建立过健康档案270例(18.0%)；接受过基层医务人员主动服务1 024例(68.3%)，未接受过基层医务人员主动服务475例(11.7%)。

2.4居民社区首诊意愿影响因素分析

2.4.1单因素分析不同文化程度、医保类型、距离最近医疗服务机构，以及是否签约家庭医生、是否建立过健康档案、是否接受过基层医务人员主动服务居民的社区首诊意愿比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、年龄、就业状况、家庭人均月收入，以及是否患有慢性病居民的社区首诊意愿比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.4.2多因素分析以是否有社区首诊意愿为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量，采用向后Wald法进行二分类Logistic回归分析。结果显示，距离最近医疗服务机构、是否签约家庭医生、是否接受过基层医务人员主动服务对居民首诊意愿的影响有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2居民社区首诊意愿影响因素的二分类Logistic回归分析

Table 2Binary Logistic regression analysis of influencing factors for residents′ willingness to seek first contact in community health organizations

自变量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)常量-0.8220.5921.9320.165距离最近医疗服务机构1.0840.3688.6910.0032.957(1.438,6.081)是否签约家庭医生0.8870.16230.095<0.0012.429(1.769,3.335)是否接受过基层医务人员主动服务0.5160.16110.2120.0011.675(1.221,2.298)

注：自变量赋值情况：距离最近医疗服务机构，1=社区卫生服务中心/站、0=综合医院及其他；是否签约家庭医生，1=是、0=否；是否接受过基层医务人员主动服务，1=是、0=否

表1居民社区首诊意愿影响因素的单因素分析〔n(%)〕

Table 1Single-factor analysis of influencing factors for residents′ willingness to seek first contact in community health organizations

一般资料例数社区首诊意愿χ2值P值性别0.0060.939 男689574(83.3) 女810676(83.5)年龄(岁)2.4970.476 <45385313(81.3) 45～59356295(82.9) 60～74468399(85.3) ≥75290243(83.8)文化程度9.5420.023 初中及以下474412(86.9) 高中/技工学校/中专430360(83.7) 大专218180(82.6) 本科及以上377298(79.0)就业状况2.8550.582 在业(包括灵活就业)485394(81.2) 离退休911768(84.3) 在校学生4035(87.5) 失业/无业6353(84.1)家庭人均月收入(元)5.4170.144 <2000140109(77.9) 2000～3999298258(86.6) 4000～599911696(82.8) ≥60004639(84.8)医保类型34.569<0.001 城镇居民基本医保196180(91.8) 城镇职工基本医保1193996(83.5) 其他社会医保7849(62.8) 无3225(78.1)是否患有慢性病0.4130.520 是690580(84.1) 否809670(82.8)距离最近医疗服务机构26.427<0.001 社区卫生服务中心/站14641232(84.2) 综合医院及其他3518(51.4)是否签约家庭医生a70.240<0.001 是952852(89.5) 否547355(64.9)是否建立过健康档案55.223<0.001 是12291066(86.7) 否270184(68.1)是否接受过基层医务人员主动服务37.578<0.001 是1024895(87.4) 否475355(74.7)

注：a为数据存在缺失；家庭人均月收入以户为统计单位

3讨论

社区首诊是合理配置卫生资源的核心制度之一，这一制度在英、美等发达国家和印度等部分发展中国家中得到了普遍应用和发展。根据WHO的报告，70%～80%的社区居民疾病可以不需要大医院的处方和大型诊疗诊治[6]。社区首诊在一定程度上对患者进行了合理分流，对于常见病、多发病等的治疗可以在社区进行，而对于疑、难、重、急症的治疗可以转诊到上级医疗服务机构，同时有利于对双向转诊后的患者进行康复和恢复性治疗[6-8]。近年来，我国也出台了一系列政策文件以推进社区首诊的发展，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等均从不同角度提出要“逐步推行全科医生首诊制度”[2，9-10]。2010年，北京市提出“强化基层医疗卫生机构服务功能，推行家庭医生式服务工作”[11]。几年来，北京市西城区不断探索家庭医生签约服务模式，大力推进了家庭医生式服务，全科医生与居民间的契约服务关系初步形成，为今后社区首诊的推行奠定了一定基础。本研究通过问卷调查的形式，了解社区居民的首诊意愿，并探讨其影响因素。研究结果显示，83.4%的社区居民表示愿意接受社区首诊，这说明社区卫生服务已经深入人心，这为社区首诊的实施提供了良好的群众基础。影响居民首诊意愿的因素有距离最近医疗服务机构、是否签约家庭医生、是否接受过基层医务人员主动服务，从研究结果角度，建议从以下几方面来探索、落实社区首诊。

3.1结合家庭医生式服务，探索开展社区首诊实践签约服务可以固化居民与全科医生服务团队的契约关系[12]，强调全科医生对患者疾病的全程照护和管理责任，着重于承担患者健康管理所需要的综合性、连续性、协调性服务和以预防为导向的服务。据2014年调查显示，家庭医生式服务已受到西城区辖区居民的广泛认可，居民对家庭医生式服务的满意度达到91.5%[13]。本研究结果也表明，是否签约家庭医生对居民首诊意愿有影响。这说明签约人群对社区首诊的接受度较高，社区首诊可以先从签约人群开始实施，逐步扩展人群范围。同时，通过梳理家庭医生式服务流程，开展就诊预约、定向分诊、诊前服务、预约复诊等连续性服务，提升服务质量，对接受社区首诊的居民提供更优质的服务。

3.2调控医保政策，引导患者社区首诊一项政策的实施不仅与政策本身因素有关，更与整个社会的制度环境密切相关。实行社区首诊，不仅需要医疗机构的配合，而且需要社保部门、财政部门等多个部门的参与。医保制度的实施对有效开展社区首诊起着主要的政策调控作用[12]。目前，受医保用药目录的限制，基层医院可以处方的药物种类偏少，部分疾病在基层找不到适合的药物，同时有些患者在大医院习惯了某种药物，回到社区找不到合适的药物，制约了社区卫生服务机构的服务能力，限制了社区首诊的发展。本研究结果也显示，“药物种类少”是社区居民不愿意到社区就诊的重要原因。建议发挥医保导向作用，对于社区首诊的患者，增加其基层用药种类，科学探索基本药物与非基本药物在基层医疗卫生机构中的使用比例，保障患者向社区卫生服务机构下沉，为社区首诊的开展提供保障。

3.3提高医疗服务能力，保证社区首诊顺利实施有研究表明，社区卫生服务质量的好坏关系到社区首诊的可持续发展。如果社区卫生服务水平不到位，社区首诊只会造成医疗资源浪费和人民群众不满、抵制[13]。本研究结果显示，“技术水平低”是社区居民不愿意接受社区首诊的原因之一。建议不断加强全科医学的人才培养，以提高社区卫生服务机构的诊疗水平，创建让居民方便就诊、放心就诊的社区卫生服务系统。同时，也要加强大医院与社区卫生服务机构间的互动与交流，使全科医生熟悉大医院的专科特点，而大医院医生也要了解全科医生的服务特点和内容，遇到全科医生解决不了的健康问题，应做到“有的放矢”的双向转诊。

作者贡献：石亚丽进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；石亚丽、李宁燕、赵建功进行试验实施、评估、资料收集；石亚丽进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Residents′ Willingness to Seek First Contact in Community Health Organizations and Influencing Factors in Xicheng District of Beijing

SHIYa-li,LINing-yan,ZHAOJian-gong.

CommunityHealthManagementCenterofXichengDistrict,Beijing100053,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the residents′ willingness to seek first contact in community health organizations and to explore the influencing factors in Xicheng District of Beijing.MethodsFrom July to August 2014,we selected 1 520 residents from Xicheng District of Beijing by the multi-stage stratified cluster sampling method.The 1 499 research objects were filled in questionnaires effectively.We used "demand-side resident family health interview survey table" as the questionnaire which unified designed by China National Health Development Research Center.The questionnaire was employed to carry out face to face investigation,and the questionnaire content included the basic information of residents,residents′ willingness to seek first contact in community health organizations,the reason of do not accept the first treatment in the community,the situation of community residents to accept community medical services.Results1 250(83.4%) residents have the willingness to seek first in community health organization when they suffered from common diseases.Patients with different education level,health insurance type,the nearest medical setting,signing the family doctor or not,having established health record or not and accepting the initiative service of grassroots medical staff or not were significantly different in the residents′ willingness to seek first contact in community health organizations(P<0.05).Patients with different gender,age,employment status,family per capita month income and suffering from chronic diseases or not were not significantly different in the residents′ willingness to seek first contact in community health organizations(P>0.05).Binary Logistic regression analysis showed that the nearest medical setting,signing the family doctor or not and accepting the initiative service or not had statistical significance on residents′ willingness to seek first contact in community health organizations(P<0.05).ConclusionThe residents in Xicheng District of Beijing have high willingness to seek first contact in community health organizations.The nearest medical setting,signing the family doctor or not and accepting the initiative service or not are influencing factors.

【Key words】Community health services;Community first contact care;Residents′ willingness;Root cause analysis;Xicheng District of Beijing

通信作者：石亚丽，100053 北京市西城区社区卫生服务管理中心；E-mail：shiyl1980@163.com

【中图分类号】R 197.1

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.019

(收稿日期：2016-02-03；修回日期：2016-04-18)

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