中老年代谢综合征患者合并冠心病对肾功能的影响研究

郝海荣，张 勇，程 亮，徐晓文，胡 文，俞伟男，周红文



·论著·

中老年代谢综合征患者合并冠心病对肾功能的影响研究

郝海荣，张 勇，程 亮，徐晓文，胡 文，俞伟男，周红文

223002 江苏省淮安市第二人民医院内分泌科(郝海荣，张勇，程亮，徐晓文，胡文，俞伟男)；江苏省人民医院内分泌科(周红文)

【摘要】目的探讨中老年代谢综合征(MS)患者合并冠心病(CHD)对肾功能的影响。方法选取2014年7—12月在淮安市第二人民医院接受《淮安城区2型糖尿病防治方案研究》相关体检的在职和退休职工3 676例。以确诊为MS的1 988例为病例组，根据是否合并CHD分为MS组(n=1 811)和MS+CHD组(n=177)；以无CHD和MS的1 688例为对照组。收集并比较3组受试者的一般资料，采用多元线性回归分析、多因素Logistic回归分析探讨MS患者肾小球滤过率估计值(eGFR)、合并慢性肾脏病(CKD)的影响因素。结果3组性别、平均年龄、吸烟、饮酒、BMI、腰围(WC)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、ALT比较，差异有统计学意义(P<0.05)；AST比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组合并CKD比例、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、eGFR比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多元线性回归分析结果显示，性别、年龄、饮酒、SBP、FPG、HbA1c、TG、LDL-C、ALT及合并CHD对MS患者eGFR的影响有统计学意义(P<0.05)；矫正混杂因素后，性别、年龄、饮酒、FPG、TG、LDL-C及合并CHD对MS患者eGFR的影响有统计学意义(P<0.05)，合并CHD可导致MS患者eGFR下降约4.094 ml·min-1·(1.73 m2)-1。多因素Logistic回归分析结果显示，性别、年龄、TC、LDL-C及合并CHD对MS患者合并CKD的影响有统计学意义(P<0.05)；矫正混杂因素后，性别、年龄、TC、LDL-C及合并CHD对MS患者合并CKD的影响有统计学意义(P<0.05)，合并CHD MS患者的CKD发生风险是单纯MS患者的2.043倍。结论CHD可加重MS患者的肾功能损害，临床应重视对合并CHD MS患者的肾功能评估。

【关键词】代谢综合征X；冠心病；肾功能；中老年

郝海荣，张勇，程亮，等.中老年代谢综合征患者合并冠心病对肾功能的影响研究[J].中国全科医学，2016，19(16)：1882-1886.[www.chinagp.net]

Hao HR,Zhang Y,Cheng L,et al.Influence of metabolic syndrome complicated with coronary heart disease on renal function on the middle-aged and elderly patients[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1882-1886.

我国的慢性肾脏病(CKD)发病率呈逐年升高趋势，给患者家庭和社会带来了较为沉重的经济负担，所以早期发现和治疗CKD具有重要的临床意义[1]。代谢综合征(MS)是一种以肥胖和胰岛素抵抗为中心环节的代谢紊乱症候群，其各组分单独存在时即可引起肾脏损害，导致CKD发生[2]。冠心病(CHD)与CKD间也存在着较为复杂的相互关系，国外前瞻性研究结果提示，CHD是肾功能损伤的独立危险因素[3-4]。但国内关于CHD能否进一步加重MS患者肾功能损害的研究较少。故本研究以《淮安城区2型糖尿病防治方案研究》(ChiCTR-TRC-14005029)[5]中接受体检且符合本研究纳入及排除标准的在职和退休职工为研究对象，旨在探讨合并CHD对MS患者肾功能的影响，以期为MS的临床干预提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象本研究受试者均来自2014年7—12月在淮安市第二人民医院接受《淮安城区2型糖尿病防治方案研究》相关体检的在职和退休职工。纳入标准：年龄≥45岁。排除标准：(1)合并感染、创伤或手术；(2)存在严重心肝肾功能不全，或合并急性心肌梗死、外周动脉硬化性疾病、恶性肿瘤、风湿病；(3)行动不便，或存在交流障碍；(4)妊娠期和哺乳期妇女；(5)体检资料不完整，或确诊为原发性肾小球肾炎、肾病综合征、肾小管间质疾病、肾血管疾病、遗传性肾病等。最终纳入符合条件受试者3 676例，以确诊为MS的1 988例为病例组，根据是否合并CHD分为MS组(n=1 811)和MS+CHD组(n=177)；以无CHD和MS的1 688例为对照组。本研究通过了淮安市第二人民医院伦理委员会的批准，纳入受试者均签署知情同意书。

1.2诊断标准(1)具备以下4项中的3项即可诊断为MS：①超重和/或肥胖(BMI≥25.0 kg/m2)；②高血糖〔空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L和/或餐后2 h血糖(2 hPG)≥7.8 mmol/L〕和/或已确诊为糖尿病并接受过相应治疗；③高血压〔收缩压(SBP)/舒张压(DBP)≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕和/或已确诊为高血压并接受过相应治疗；④血脂紊乱〔三酰甘油(TG)≥1.70 mmol/L和/或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<0.98 mmol/L(男)、<1.08 mmol/L(女)〕[6]。(2)具备以下3项中的1项即可诊断为CHD：①既往有陈旧性心肌梗死史；②冠状动脉造影检查示存在冠状动脉狭窄≥70%；③有典型心绞痛史，且心电图检查示存在ST-T改变[7]。(3)CKD：各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括肾小球滤过率(GFR)正常和不正常的病理损伤、血液/尿液成分异常、影像学检查异常；或不明原因的GFP下降>3个月[8]。本研究中，体检时发现血液/尿液成分异常或GFR偏低者于3个月后复查，上述情况持续存在方可诊断为CKD，必要时行相关影像学检查，甚至病理学检查。

1.3研究方法

1.3.1问卷调查由经过统一培训的调查员，采用自行设计的标准化问卷对受试者进行面对面调查。问卷内容包括：性别、年龄、吸烟情况(以≥1支/d，连续或累计吸烟≥6个月为吸烟)、饮酒情况〔以≥120 ml/次(葡萄酒)、≥360 ml/次(啤酒)、≥45 ml/次(白酒)，≥1次/月为饮酒〕、既往史、服用药物种类及名称等。

1.3.2体格检查由经过统一培训的调查员，采用标准测量法测量受试者的身高、体质量、腰围(WC)、SBP、DBP，并计算BMI。

1.3.3实验室检查于次日6：00，由本院护士抽取受试者空腹12 h后的静脉血3 ml。室温下静止30 min后，以4 200 r/min离心10 min，离心半径为2 cm，分离血清。采用雅培C16000全自动生化分析仪检测FPG(己糖激酶法，试剂盒购自北京莱邦科技有限公司)、总胆固醇(TC，氧化酶法，试剂盒购自北京莱邦科技有限公司)、TG(酶法，试剂盒购自上海宝曼生物科技有限公司)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C，选择性直接法，试剂盒购自浙江伊利康生物技术有限公司)、HDL-C(直接一步法，试剂盒购自北京莱邦科技有限公司)、ALT和AST(速率法，试剂盒购自日本第一化学药品株式会社)、血清肌酐(SCr，酶法，试剂盒购自浙江伊利康生物技术有限公司)、尿素氮(BUN，脲酶紫外速率法，试剂盒购自北京莱邦科技有限公司)。采用Bio-RadD10全自动糖化血红蛋白仪检测糖化血红蛋白(HbA1c，高液压相色谱法，试剂盒购自美国伯乐公司)。采用全国肾小球滤过率课题协作组针对中国人群改良的简化MDRD公式计算肾小球滤过率估计值(eGFR)，eGFR=186×SCr-1.154×年龄-0.203×0.742(女)[9]。此外，受试者均需进行心电图检查和尿常规检查。

2结果

2.13组一般资料比较3组性别、平均年龄、吸烟、饮酒、BMI、WC、SBP、DBP、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ALT比较，差异有统计学意义(P<0.05)；AST比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.23组肾功能比较(1)对照组、MS组、MS+CHD组合并CKD的患者数分别为177例(10.5%)、259例(14.3%)、39例(22.0%)，3组比较，差异有统计学意义(χ2=25.027，P<0.05)。其中，对照组与MS组、MS+CHD组比较，差异有统计学意义(χ2值分别为11.661、20.863，P<0.017)；MS组与MS+CHD组比较，差异有统计学意义(χ2=7.565，P<0.017)。(2)3组SCr、BUN和eGFR比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3MS患者eGFR影响因素的多元线性回归分析以eGFR为因变量，以一般资料和是否合并CHD为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，性别、年龄、饮酒、SBP、FPG、HbA1c、TG、LDL-C、ALT及合并CHD对MS患者eGFR的影响有统计学意义(P<0.05，见表3)。矫正混杂因素后，性别、年龄、饮酒、FPG、TG、LDL-C及合并CHD对MS患者eGFR的影响有统计学意义(P<0.05，见表4)，合并CHD可导致MS患者eGFR下降约4.094 ml·min-1·(1.73 m2)-1。

表2　3组肾功能指标比较

注：a为F值；SCr=血肌酐，BUN=尿素氮，eGFR=肾小球滤过率估计值；与对照组比较，bP<0.05；与MS组比较，cP<0.05

表1　3组一般资料比较

注：a为χ2值，b为F值，c为H值；MS=代谢综合征，CHD=冠心病，WC=腰围，SBP=收缩压，DBP=舒张压，FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇；1 mm Hg=0.133 kPa；与对照组比较，dP<0.001；与MS组比较，eP<0.001

表3MS患者eGFR影响因素的多元线性回归分析(未矫正模型)

Table 3Multiple linear regression analysis of influencing factors of eGFR for MS patients

自变量β(95%CI)SEt值P值性别-9.884(-12.545,-7.224)1.357-7.286<0.001年龄-0.759(-0.882,-0.636)0.06312.129<0.001吸烟-1.755(-4.918, 1.409)1.613-1.0880.277饮酒3.973 (0.727, 7.218)1.6552.4010.016BMI-0.246(-0.597, 0.105)0.179-1.3760.169WC-0.009(-0.160, 0.142)0.077-0.1160.908SBP0.104 (0.029, 0.179)0.0382.7200.007DBP-0.106(-0.217, 0.005)0.057-1.8720.061FPG1.562 (0.788, 2.337)0.3953.955<0.001HbA1c0.954(-0.398, 2.306)0.6901.383<0.001TC-1.573(-3.398, 0.252)0.9310.5030.432TG-2.155(-2.751,-1.559)0.304-7.093<0.001LDL-C-2.453(-3.766,-1.139)0.670-3.662<0.001HDL-C0.744(-1.115, 2.603)0.9480.7850.167ALT0.134 (0.020, 0.249)0.0582.3060.021AST-0.110(-0.286, 0.065)0.089-1.2330.218合并CHD-3.988(-7.308,-0.667)1.693-2.3550.019

表4MS患者eGFR影响因素的多元线性回归分析(矫正后模型)

Table 4Multiple linear regression analysis of influencing factors of eGFR for MS patients

自变量β(95%CI)SEt值P值性别-10.582(-12.871,-8.293)1.168-9.060<0.001年龄-0.721(-0.837,-0.605)0.059-12.274<0.001饮酒3.250 (2.746, 3.754)0.2572.0360.042FPG2.058 (1.554, 2.562)0.2578.000<0.001TG-2.166(-2.758,-1.574)0.302-7.170<0.001LDL-C-2.303(-3.602,-1.004)0.663-3.4790.001合并CHD-4.094(-7.399,-0.789)1.686-2.4280.015

2.4MS患者合并CKD影响因素的多因素Logistic回归分析以是否合并CKD为因变量，以一般资料和是否合并CHD为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，性别、年龄、TC、LDL-C及合并CHD对MS患者合并CKD的影响有统计学意义(P<0.05，见表5)。矫正混杂因素后，性别、年龄、TC、LDL-C及合并CHD对MS患者合并CKD的影响有统计学意义(P<0.05，见表6)，合并CHD MS患者的CKD发生风险是单纯MS患者的2.043倍。

3讨论

既往研究结果表明，MS与CKD密切相关[1-2，10]，MS患者的eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1、蛋白尿和/或微量清蛋白尿、肾组织病理学改变(肾小管萎缩、肾间质纤维化、肾动脉硬化)或超声检查异常(肾内血流动力学异常)发生风险较高[11-14]。一项对7 800例基线期肾功能正常受试者进行的21年随访研究结果显示，MS患者合并CKD的风险明显高于非MS人群，且该风险与患者合并MS代谢组分数目呈线性正相关[15]。

表5MS患者合并CKD影响因素的多因素Logistic回归分析(未矫正模型)

Table 5Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for MS patients complicated with CKD

自变量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值性别0.4850.1747.7251.624(1.155,2.284)0.005年龄0.0360.00917.5681.037(1.019,1.055)<0.001吸烟0.2210.2211.2951.248(0.809,1.923)0.255饮酒0.0780.0780.1461.081(0.928,1.260)0.703BMI0.0290.0251.3801.030(0.980,1.081)0.240WC0.0000.0100.0001.000(0.981,1.020)0.993SBP0.0040.0050.6081.004(0.994,1.014)0.435DBP-0.0030.0080.1560.997(0.981,1.013)0.693FPG0.0600.0511.3771.061(0.961,1.173)0.241HbA1c0.0000.0910.0001.000(0.837,1.195)0.997TC0.2580.1103.7271.294(1.043,1.606)0.030TG0.0140.0380.1351.014(0.941,1.093)0.714LDL-C0.3770.0954.0441.457(1.210,1.756)0.018HDL-C0.0440.1210.1311.045(0.824,1.325)0.717ALT0.0020.0080.0511.002(0.979,1.018)0.837AST0.0020.0120.0421.002(0.979,1.026)0.821合并CHD0.7050.19213.4372.024(1.389,2.948)<0.001

注：CKD=慢性肾脏病

表6MS患者合并CKD影响因素的多因素Logistic回归分析(矫正后模型)

Table 6Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for MS patients complicated with CKD

自变量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值性别0.5510.1869.7751.736(1.205,2.498)0.002年龄0.0350.00819.8381.036(1.020,1.052)<0.001TC0.2910.1053.9011.337(1.089,1.643)0.025LDL-C0.4220.0854.7351.525(1.291,1.801)0.009合并CHD0.7140.18814.6992.043(1.413,2.952)<0.001

近年来，CHD与CKD的关系研究引起了相关领域的广泛关注，目前一致认为CKD是心血管事件发生的独立危险因素。CKD患者发生CHD的风险随GFR的进行性下降而逐渐升高；对于已确诊的CHD患者，合并CKD可进一步增加其心血管事件的发病率和死亡率，导致预后不佳[16]。值得指出的是，CHD与CKD间更可能是相互作用，互相影响。一项针对15例经冠状动脉造影检查确诊为CHD患者(肾功能正常，且无明显肾动脉狭窄)的随访研究发现，CHD患者在早期即可出现与冠状动脉狭窄部位、数目相关的肾血流灌注减少；且2年后，CHD患者的GFR和肾血浆流量较基线时明显下降[3]。Roblin等[4]进行的回顾性分析结果显示，CHD是肾脏疾病患者进展至透析阶段的独立危险因素之一。

本研究在既往研究基础上，对淮安地区大量体检样本进行调研。研究结果显示，MS合并CHD患者合并CKD的患者比例高于单纯MS患者，SCr、BUN也较单纯MS患者高，而eGFR较单纯MS患者低。由于这两组患者在BMI、WC、TC、FPG、HbA1c等多项指标上均存在差异，而这些指标又与肾功能存在一定的相关性，故推测合并CHD对MS患者肾功能的影响可能是通过进一步扰乱糖脂代谢所致。但随后的多元线性回归和多因素Logistic回归分析结果显示，即使在矫正上述因素后，合并CHD仍然是MS患者eGFR降低和合并CKD的独立危险因素。提示合并CHD对MS患者肾功能的影响存在其他作用机制，如：(1)CHD与CKD存在年龄、性别、吸烟等共同危险因素；(2)心功能减退可导致有效循环血流量减少、肾血流动力学异常及神经内分泌系统异常活化；(3)造影剂等的应用情况。但具体机制尚有待进一步研究。

本研究也存在一定的不足之处和需要解释的问题，包括：(1)本研究属于横断面研究，合并CHD与MS患者肾功能减退间的因果关系需要有前瞻性研究作支持；(2)纳入样本多为市区退休职工，且主要为中老年人群，存在选择偏倚，所得结论是否适用于较年轻患者有待考证；(3)对于CHD的诊断并不完全基于冠状动脉造影检查结果，部分患者的诊断依据病史和心电图检查结果，存在漏诊、误诊的可能性；(4)多元线性回归分析结果显示，FPG和饮酒是eGFR的保护因素，前者可能反映了糖尿病早期肾功能损害的肾小球超滤过状态，而后者对糖脂代谢和心脑血管疾病存在不利影响，故不鼓励患者通过适量饮酒来保护肾功能。

综上所述，MS和CHD均为高发病，且在病因和发病机制上相互重叠，两者并存在临床上较为常见。由于CKD的临床症状和体征缺乏特异性，早期多无异常表现，故临床极易漏诊。因此，对于MS患者，一旦临床怀疑或确诊为CHD时，应高度重视对其肾功能进行评估，从而早期识别CKD，并采取合理诊治措施，以改善患者预后。

作者贡献：郝海荣、胡文进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；郝海荣、张勇、程亮、徐晓文、胡文进行试验实施、评估、资料收集；胡文、俞伟男、周红文进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Influence of Metabolic Syndrome Complicated With Coronary Heart Disease on Renal Function on the Middle-aged and Elderly Patients

HAOHai-rong,ZHANGYong,CHENGLiang,etal.

DepartmentofEndocrinology,theSecondPeople′sHospitalofHuai′an,Huai′an223002,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the influence of metabolic syndrome(MS) complicated with coronary heart disease(CHD) on renal function on the middle-aged and elderly patients.MethodsFrom July to December 2014,we selected 3 676 in-service and retired employees who had received physical examination test related to "type 2 diabetes prevention study on Huai′an City" in Huai′an Second People′s Hospital.1 988 cases of diagnosed with MS in the case group and 1 688 cases of no CHD and MS in the control group.The case group were divided into MS group(n=1 811) and MS+CHD group(n=177) according to whether complicated with CHD.We collected and compared the three groups of participants’ general information.Using multiple linear regression analysis to investigate the influencing factors of estimated glomrular filtration rate(eGFR) in MS patients and using multivariate Logistic regression analysis to investigate the influencing factors of MS patients complicated with chronic renal diseases(CKD).ResultsThree groups were significantly different in gender,average age,smoking,drinking,BMI,waist circumference(WC),systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),fasting plasma glucose(FPG),glycosylated hemoglobin(HbA1c),total cholesterol(TC),triglyceride(TG),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) and ALT(P<0.05) and were not significantly different in AST(P>0.05).Three groups were significantly different in proportion of combined with CKD,serum creatinine(SCr),blood urea nitrogen(BUN),eGFR(P<0.05).Multiple linear regression analysis showed that gender,age,drinking,SBP,FPG,HbA1c,TG,LDL-C and ALT complicated CHD were significantly different in influencing of eGFR in MS patients(P<0.05).After correcting confounding factors,gender,age,drinking,FPG,TG,LDL-C and complicated with CHD were significantly different in influencing of eGFR(P<0.05).Complicated with CHD can lead to MS patients in eGFR decreased by roughly 4.094 ml·min-1·(1.73 m2)-1.Multivariate Logistic regression analysis showed that gender,age,TC,LDL-C and complicated with CHD were significantly different in MS patients complicated with CKD(P<0.05).After correcting confounding factors,gender,age,TC,LDL-C and complicated with CHD were significantly different in MS patients complicated with CKD(P<0.05).The risk of CKD in MS patients complicated with CHD was 2.043 times that in simple MS patients.ConclusionCHD can aggravate the damage of renal function in MS patients.The clinical value should be paid attention to the renal function evaluation of MS patients complicated with CHD.

【Key words】Metabolic syndrome X;Coronary disease;Renal function;Middle-aged and aged

基金项目：江苏省卫生厅基金项目(Z201317)

通信作者：胡文，223002 江苏省淮安市第二人民医院内分泌科；E-mail：hyhw787878@163.com

【中图分类号】R 589 R 541.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.007

(收稿日期：2016-02-13；修回日期：2016-04-19)