中等量高血压性脑出血不同治疗手段的临床疗效比较

丁佳悦，翟乃兴，李　明，韩　杰

(1. 大连医科大学附属第一医院 神经内科，辽宁 大连 116011；2. 大连立光康复医院 康复一科，辽宁 大连 116600)



中等量高血压性脑出血不同治疗手段的临床疗效比较

丁佳悦1，翟乃兴2，李明1，韩杰1

(1. 大连医科大学附属第一医院 神经内科，辽宁 大连 116011；2. 大连立光康复医院 康复一科，辽宁 大连 116600)

[摘要]目的比较保守治疗、微创颅内清除术和开颅手术治疗中等量高血压性脑出血的疗效。方法收集符合纳入标准的出血量约30～50 mL的高血压性脑出血患者71例，根据患者及家属意愿分为三组，分别给予保守治疗，微创治疗及开颅手术治疗。比较三组患者治疗7 d、14 d及28 d神经功能恢复的情况，治疗1个月的临床疗效及6个月的日常生活能力(ADL)。结果治疗7 d和14 d，微创组评分低于保守组及手术组(P<0.05)，手术组评分低于保守组(P<0.05)；治疗28 d，微创组评分低于保守组(P<0.05)。治疗1个月微创组总有效率为65.2%，手术组总有效率为62.5%，均高于保守组的25.0%;微创组死亡率30.4%，手术组死亡率为33.3%，均低于保守组的66.7%，P均<0.05，差异有统计学意义。治疗6个月保守组ADL分级I-II级1例，III-V级6例。微创组I-II级13例，III-V级3例。手术组I-II级5例，III-V级10例。微创组与保守组、微创组与手术组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论微创术后患者存活率高，短期神经功能恢复快，长期独立生活能力优于手术组和保守组，是30～50 mL高血压性脑出血治疗的首选。

[关键词]高血压性脑出血；保守治疗；微创颅内血肿清除术；手术；疗效

[引用本文]丁佳悦，翟乃兴，李明，等.中等量高血压性脑出血不同治疗手段的临床疗效比较[J].大连医科大学学报，2016,38(3)：288-290，312.

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，该病发病率较高，占脑血管病的10%～15%[1]。脑出血最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化，其他病因包括动静脉畸形、动脉瘤、血液病、脑淀粉样变性、moyamoya病等。该病起病急，进展迅速，死亡率较高，因此早期积极治疗对于脑出血患者的预后有着重要的意义。本文收集2015年1月至2016年2月于大连医科大学附属第一医院就诊的高血压性脑出血患者71例，探讨内科保守、微创、外科开颅手术治疗中量脑出血的效果。

1资料与方法

1.1研究对象

1.1.1对象来源：选取2015年1月至2016年2月于大连医科大学附属第一医院就诊的高血压性脑出血患者71例，其中女性30例，男性41例，年龄38～80岁，平均年龄(64.68±10.99)岁。入选患者均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的高血压性脑出血诊断标准[2]。

1.1.2纳入标准：发病72 h内；幕上出血；脑实质出血，量约30～50 mL；未发生脑疝；凝血功能无异常；无其他系统严重疾病。

1.1.3排除标准：其他原因所致脑出血；脑干、小脑出血；幕下出血；蛛网膜下腔出血；出血量<30 mL或>50 mL；凝血功能障碍。

1.1.4分组：交代患者病情及相应治疗措施，根据患者及家属意愿分为保守治疗组(n=24)，微创治疗组(n=23)及开颅手术组(n=24)。三组患者在年龄、性别、高血压病史、出血量、入院时GCS评分[3]及神经功能评分[2]上差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2治疗方法

保守治疗方法：甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等脱水降颅压，同时予营养神经，清除氧自由基等相关处置。微创治疗方法：利用CT确定颅内血肿部位，从而确定穿刺位点，复查CT以明确穿刺点准确无误后穿刺，穿刺针到达血肿腔后，连接引流管和注射器，将血肿抽出，直至将患者颅内血肿大部分或完全清除，术后予营养神经，清除氧自由基等相关处置。开颅手术方法：全麻后锯骨成窗，呈十字形切开硬脑膜，切开分离蛛网膜和脑组织直达血肿腔，在显微镜下进行血肿清除，放置引流管，关颅，术后予营养神经，清除氧自由基等相关处置。

1.3疗效判定

临床疗效判定：(1)基本痊愈：神经功能缺损评分(NIHSS)减少91%～100%，病残程度为0级；(2)显著进步：NIHSS评分减少46%～90%，病残程度1～3级；(3)进步：NIHSS评分减少18%～45%；(4)无变化：NIHSS评分减少或增加在18%以内；(5)恶化：NIHSS评分增加在18%以上；(6)死亡。总有效率=基本痊愈+显著进步+进步例数/患者总数×100%。

日常生活能力(ADL)分级：1级：独立，无需指导和帮助；2级：能活动，但需指导；3级：需具体帮助方能完成；4级：靠他人搬动或代劳；5级：该项活动不适于病人。

1.4观察指标

比较三组患者治疗7 d、14 d和28 d的神经功能缺损评分情况，及治疗1个月时的临床疗效和治疗6个月时的ADL情况。

1.5统计学方法

应用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，行方差分析;三组计数资料进行χ2检验，理论频数<1或n<40使用Fisher确切检验。两组计数比较使用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

表1　三组患者的一般情况比较

2结果

2.1三组不同时间神经功能缺损评分比较

术后7 d和14 d，微创组，手术组，保守组三者两两相比，神经功能缺损差异均有统计学意义(P<0.05)；术后28 d，微创组与保守组相比，神经功能缺损差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　三种治疗不同时间神经功能缺损评分比较

1)与保守组比较，P<0.05; 2)与手术组比较，P<0.05

2.2三组疗效比较

微创组及手术组的总有效率均高于保守组，死亡率明显低于保守组，P均<0.05。见表3。治疗6个月时保守组和手术组各失访1例，日常生活活动能力：微创组与保守组、手术组相比，差异均有统计学意义，P<0.05。见表4。

表3　治疗1个月时三组临床疗效比较

1)与保守组比较，P<0.05

表4　6个月日常生活活动(ADL)分级比较

保守组与手术组各失访1例。1)与微创组比较，P<0.05

3讨论

近些年，随着人口老龄化的发展，脑出血的发病率逐渐增高。脑出血预后差，花费高，居脑部疾病之首[4]，给家庭带来巨大的负担。故寻找一个安全、有效、生存质量高的治疗方法尤为重要。微创术是近些年新发展起来的一项技术，该术式是在CT引导下进行，适用于各部位出血，特别是深部出血，具有创伤小、副损伤小等优点，是近些年研究的热点。目前，出血量较小、一般状态较好的脑出血患者多采用内科保守治疗；而出血量大、一般状态差的患者多采用外科开颅手术治疗。而关于中等量脑出血不同治疗手段预后情况的研究较少。

本研究选取30～50 mL高血压性脑出血患者71例。在神经功能恢复的比较中，治疗后7 d、14 d和28 d，微创组神经功能恢复最好，其次是手术组，保守组神经功能恢复最差。微创组明显优于保守组，差异有明显统计学意义(P<0.01)。手术组7 d和14 d神经功能恢复情况也优于保守组，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，对30～50 mL中等量脑出血患者应首先考虑微创和开颅方式进行颅内血肿清除治疗。这是因为中等量脑出血患者颅内压增高是影响病人神经功能改善的主要原因，减少血肿体积可以明显减少水肿体积，进而降低颅内压力[5]，积极地颅内血肿清除可明显减轻颅内压力，使神经功能显著改善。国内外有一些研究，也与本研究结果一致[6-7]。

出血性脑卒中患者的预后较缺血性脑卒中差，30 d的死亡率高达30%～50%[8]。本研究同时对三组患者治疗1个月时的临床疗效进行了分析，发现微创组有效率为65.2%，手术组为62.5%，保守组的25.0%，三组短期疗效相比，微创组和手术组均优于保守组，提示30～50 mL中等量脑出血患者行微创术及开颅手术治疗其1个月的短期疗效优于内科保守治疗，可提高患者的存活率，降低死亡率。

脑出血长期预后较差，在发病后的1年内，超过75%的患者死亡或者严重残疾[1]。本研究对38例30～50 mL中等量脑出血随访6个月，微创组与保守组及手术组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；手术组优于保守组，但差异无统计学意义(P>

0.05)。结果提示，在30～50 mL中等量脑出血中，微创组患者的长期生活能力要优于手术组和保守组。国内外相关研究也与本研究结果一致[9]。本研究提示微创术创伤性小，患者早期神经功能改善明显，能更好的配合进一步的康复治疗。

综上所述，微创颅内血肿清除术对30～50 mL的中等量高血压性脑出血效果较好，神经功能的短期恢复及长期生活质量均优于开颅手术治疗和内科保守治疗，是30～50 mL高血压性脑出血的首选治疗方法。

参考文献：

[1] Qureshi AI, Mendelow AD, Hanley DF. Intracerebral haemorrhage[J]. Lancet, 2009, 373(9675):1632-1644.

[2] 中华神经科学会,中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能性缺损评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.

[3] Teasdale G, Jennett B. Assessment and prognosis of coma after head injury[J]. Acta Neurochir (Wien), 1976, 34(1-4):45-55.

[4] Russell MW, Boulanger L, Joshi AV, et al. The economic burden of intracerebral hemorrhage: evidence from managed care[J].Manag Care Interface, 2006, 19(6):24-28.

[5] Carhuapoma JR, Barrett RJ, Keyl PM, et al. Stereotactic aspiration-thrombolysis of intracerebral hemorrhage and its impact on perihematoma brain edema[J]. Neurocrit Care, 2008, 8(3): 322-329.

[6] Vespa P, McArthur D, Miller C, et al. Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduction of hemorrhage volume and neurological improvement[J]. Neurocrit Care, 2005, 2(3):274-281.

[7] Wang WZ, Jiang B, Liu HM, et al. Minimally invasive craniopuncture therapy vs. conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage: results from a randomized clinical trial in China[J]. Int J Stroke, 2009, 4(1):11-16.

[8] Dennis MS. Outcome after brain haemorrhage[J]. Cerebrovasc Dis, 2003, 16(Suppl 1):9-13.

[9] Flaherty ML, Woo D, Haverbusch M, et al. Racial variations in location and risk of intracerebral hemorrhage[J].Stroke, 2005, 36(5):934-937.

作者简介：丁佳悦(1992-)，男，辽宁丹东人，硕士研究生。E-mail:15840697305@163.com 通信作者： 李 明，教授。E-mail:sjnkzz@163.com

doi:论著10.11724/jdmu.2016.03.18

[中图分类号]R743.9

[文献标志码]A

文章编号：1671-7295(2016)03-0288-03

(收稿日期：2016-03-07;修回日期：2016-05-24)

Clinical curative effect comparison of different treatments on moderate hypertensive cerebral hemorrhage

DING Jia-yue1, ZHAI Nai-xing2, LI Ming1, HAN Jie1

(1.DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China; 2.FirstRehabilitativeDepartment,RehabilitationHospitalofDalianLiGuang,Dalian116600,China)

[Abstract]Objective To compare the clinical efficacy of conservative treatment, minimally invasive treatment and surgical treatment on hypertensive cerebral hemorrhage. Methods Seventy-one cases were collected in accordance with the inclusive criteria and were divided according to their wills into three groups, separately receiving conservative treatment, minimally invasive treatment and surgical treatment. Neural function recovery of each group was compared on the post-treatment 7th day, 14th day and 28th day. Clinical curative effect of three groups after 1 month treatment and long-term prognosis of each group were studied. Results Neural functional deficit scores during different periods were compared. On the 7th and 14th day, the scores of minimally invasive group were lower than conservative group and surgery group (P<0.05), the score of surgery group was lower than conservative group (P<0.05). On the 28th day, the score of minimally invasive group was obviously lower than conservative group (P<0.01). After treatment of 1 month, the total effective rate of conservative group was 25.0%, mortality rate 66.7%, the total effective rate of minimally invasive group was 65.2% and mortality rate 30.4%, the total effective rate of surgery group was 62.5% and mortality rate 33.3%. In comparison of ADL grade after 6 months, conservative group had 1 case in grade I-II and 6 cases in grade III-V, minimally invasive group had 13 cases in grade I-II and 3 cases in grade III-V, surgery group had 5 cases in grade I-II and 10 cases in grade III-V. There were significant differences between conservative group and minimally invasive group (P<0.01), surgery group and minimally invasive group (P<0.05). Conclusions Minimally invasive treatment has high effective rate, the best short-term neural functional recovery and long-term independent living, and shows great curative effect in treating hypertensive cerebral hemorrhage in the amount of 30-50 mL.

[Key words]hypertensive cerebral hemorrhage; medicine conservative treatment; minimally invasive treatment; surgical treatment; curative effect