机械通气下IC法在外科重症患者静息能量测定中的应用价值

杨　帆，李冬梅，朱正方，龚凌雁，金　慧

(1.南通市第六人民医院 ICU，江苏 南通 226001；2.昆山市第二人民医院ICU，江苏 昆山 215300；3.上海市第十人民医院 SICU，上海 200072)



机械通气下IC法在外科重症患者静息能量测定中的应用价值

杨帆1，李冬梅2，朱正方3，龚凌雁1，金慧1

(1.南通市第六人民医院 ICU，江苏 南通 226001；2.昆山市第二人民医院ICU，江苏 昆山 215300；3.上海市第十人民医院 SICU，上海 200072)

[摘要]目的通过对比校正Harris-Benedict公式计算的静息能量消耗值(measured resting energy expenditure by Harris-Benedict，REEHB)与间接能耗测定法测量静息能量消耗值(measured resting energy expenditure by Indirect Calorimetry，REEIC)，评估两者的相关性。方法收集2015年1月至2015年11月上海市第十人民医院入住外科重症病房并行机械通气的患者33例的临床数据，计算急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)。REEIC采用美国间接能耗测定法(IC法)测定；REEHB由校正Harris-Benedict公式(HB法)计算得出，分析两者的相关性。结果REEHB与REEIC呈低正相关(r=0.512，P=0.002)，两者平均值差为 -103.9 kcal/d，95%可信区间为-819.4～611.6 kcal/d。结论对于机械通气外科重症患者应当使用IC法对其能量消耗进行评估，指导临床营养支持。

[关键词]间接能耗测定法；危重症；机械通气

[引用本文]杨帆，李冬梅，朱正方，等.机械通气下IC法在外科重症患者静息能量测定中的应用价值[J].大连医科大学学报，2016,38(3)：285-287.

对于重症加强治疗病房(ICU)的患者，静息能量消耗值(REE)的准确估计是非常重要的，营养过度或不足对病情都有负面影响，特别是对于合并机械通气的患者，早期给予合理、有效和安全的营养治疗可以改善其预后。因此，合适的能量供给是非常重要的，临床上常用校正Harris-Benedict公式根据疾病严重程度计算患者的REE水平，但是此项公式没有考虑到机械通气的影响。本研究旨在比较机械通气下外科重症患者基于校正Harris-Benedict公式计算的静息能量消耗值(measured resting energy expenditure by Harris-Benedict，REEHB)与间接能量消耗测量法(Indirect Calorimetry，IC)测定的静息能量消耗值(measured resting energy expenditure by Indirect Calorimetry，REEIC)之间的差异，评估两者的相关性。

1资料与方法

1.1研究对象

纳入标准：(1)进行机械通气；(2)在ICU的住院时间超过48 h。排除标准：(1)血流动力学不稳定；(2)呼吸状态不稳定，需要频繁调整机械通气参数；(3)酸碱平衡变化大或严重的酸中毒。所有病人均计算APACHEⅡ评分。

根据以上纳入标准和排除标准，本研究纳入2015年1月至2015年11月期间在上海市第十人民医院ICU住院治疗的重症患者33例，其中男性23例，女性10例，中位年龄64岁(20～91岁)，中位身高170 cm (155～185 cm)，中位体重69 kg(49～105 kg)，中位BMI 24 kg/m2(18～32)，中位APACHE Ⅱ 评分16(9～22)。所有入选患者在研究期间未发生与营养治疗相关的并发症。

1.2方法

使用营养代谢测试仪(CCM Express)对患者进行能量测定，测试前60 min让患者静息，仰卧30 min后接受连续且无干扰的REE测定。连接气管导管，收集35 min呼出和吸入气体进行测定。通常在每日9:00～15:00进行IC测定，因为此时REE更具代表性。

IC测定的质控标准：(1)吸入氧气浓度的差异应<5%；(2)呼出气中二氧化碳分压的改变应<10%；(3)测定期间不进行护理操作；(4)测定前至少2 h内不进行有创操作。

校正Harris-Benedict公式计算REE先计算基础能耗(basal energy expenditure，BEE)：男性BEE(kcal)=66.47+13.75W+5.00H-6.76A，女性BEE(kcal)=655.10+9.56W+1.85H-4.68A。其中，W为理想体重(kg)，H为身高(cm)，A为年龄(岁)。理想体重(kg)=62-〔170-身高(cm)〕×0.6(男)或=52-〔158-身高(cm)〕×0.5(女)。REE=公式法计算的BEE×活动系数×应激系数。应激系数：体温在37 ℃以上，每升高1 ℃增加13%；中等手术为1.20，大手术为1.35，脓毒症为1.60[1]。本研究中所有入选患者均为卧床休息，故活动系数为1。

1.3统计学方法

采用SPSS软件进行数据分析，REEHB与REEIC之间相关性检验采用Spearman相关分析法及Bland and Altman分析。P<0.05为有统计学意义。

2结果

REEHB测量平均值为(1380.18±203.69)kcal/d，REEIC测量平均值为(1484.06±454.19)kcal/d，两种方法呈现低相关性(r=0.512，P=0.002)(图1)。Bland and Altman分析提示两者平均值差为 -103.9 kcal/d，95%可信区间为-819.4～611.6 (图2)。

图1　REEHB与REEIC相关性分析Fig 1 Spearman correlation analysis between REEHB and REEIC

图2　REEHB与REEIC Bland and Altman分析Fig 2 Bland and Altman analysis between REEHB and REEIC

3讨论

对重症患者进行营养支持是临床难题之一，正确的营养治疗可以降低重症患者病死率，为满足接受营养治疗患者的能量需求，准确评估REE是非常重要的。临床上，REE的评估分为HB公式法和IC法，本研究通过对比两者在机械通气下外科重症患者的REE值，评估公式预测REE的准确性。

有学者提示，根据一般公式法计算结果给予能量的营养配方容易导致重症患者营养不足或营养过度[2]。一方面，有文献报道，ICU患者普遍存在能量供给不足[3]。能量供给不足引起负氮平衡，呼吸肌强度降低，引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，最终会引起机械通气的脱机困难,会导致患者病情迅速恶化，Oshima T等[4]研究发现，在创伤患者中，营养供给充足组预后明显好于营养不良组。另一方面，过度营养可能导致心肺、肝脏等代谢并发症的发生，一项临床研究提示，在非感染性机械通气患者中，过多的能量供给会导致更高的死亡率[5]。因此，营养支持既要避免营养不良，又要避免营养过度。

最近有研究显示由于重症患者疾病严重程度千差万别，生理状态不平稳，并且在年龄、既往健康状况、营养状态和代谢水平存在差异，比如血液动力学不稳定、菌血症、体温变化等均可能影响测量值。很多公式都无法准确预测住院患者REE值，而一些药物的应用也容易影响患者能量消耗，更增加了能量代谢的复杂性。某种意义上说明因为患者身体状态处在不断变化的过程中，所以患者的测量结果始终保持动态变化。本研究显示REEHB和REEIC存在较大差距，根据HB公式预测值所制订和实施的营养支持方式，对重症患者预后可能会产生不利影响。本研究在计算REEHB时运用了与疾病严重程度有关的校正系数，因而REEHB与疾病严重程度密切相关。本研究结果与其他学者[6-10]的结论一致，即依据疾病严重程度校正的能耗计算公式并不能准确地反映机体能耗水平。

IC法在评价重症患者能量需求方面更具有可靠性和准确性。机体在稳态时，可根据IC法的测定值评估总能量消耗[11-12]。IC法还允许动态观察静息能量消耗值的变化，医护人员可以及时修正能量供给，保持能量平衡。测量过程中，尽量减少外来因素的干扰，本研究中患者的肠外、肠内营养均以持续匀速给予，故无论营养途径或营养成分均不会在IC法测定时，由于热动力效应而对REE产生影响，准确反映重症患者能量消耗[11,13]。由于重症患者能量代谢特点，应动态监测REE的变化，而这正是IC法测定的优势所在[14]。

尽管IC法是能量测定的金标准，但是需要昂贵的设备和专业的使用人员。此外，IC法也会受到某些因素的影响，如患者通气情况，吸入氧浓度等，还有环境变量，包括温度、气压、湿度等，这都可以影响最终数据结果，此外数据收集需要专门人员。

因此，用IC法测定的能量消耗值为重症患者制订合理营养配方是重要的，这既能满足重症患者的能量需求，也能减少因营养过度或不足导致患者预后不良的发生。基于本研究结果，建议在重症患者营养治疗过程中，应当使用IC法对其能量消耗进行评估，以便充分而合理地制订营养配方，避免营养不当造成患者预后不良。本研究样本量较小，结果可靠性可能受到影响，同时仅限于机械通气的外科重症患者，接下来会进一步行更大样本的研究。

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[4] Oshima T，Deutz NE，Doig G，et al. Protein-energy nutrition in the ICU is the power couple:A hypothesis forming analysis[J].Clin Nutr,2016,35(4):986-974.

[5] Weijs PJ，Looijaard WG，Beishuizen A，et al. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients[J].Crit Care，2014，18(6):701.

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[14] Haugen HA，Chan LN，Li F. Indirect calorimetry: a practical guide for clinicians[J]. Nutr Clin Pract，2007，22(4):377-388.

作者简介：杨 帆(1985-)，女，辽宁锦州人，主治医师。E-mail：171438506@qq.com

doi:论著10.11724/jdmu.2016.03.17

[中图分类号]R692.4

[文献标志码]A

文章编号：1671-7295(2016)03-0285-03

(收稿日期：2015-12-17;修回日期：2016-05-17 )

Clinical value of resting energy expenditure in critically ill surgical patients undergoing mechanical ventilation

YANG Fan1, LI Dong-mei2, ZHU Zheng-fang3, GONG Ling-yan1, JIN Hui1

(1.DepartmentofICU,theSixthPeople'sHospitalofNantong,Nantong226001,China; 2.DepartmentofICU,theSecondPeople'sHospitalofKunshan,Kunshan215300,China;3.DepartmentofICU,ShanghaiTenthPeople'sHospital,Shanghai200072,China)

[Abstract]Objective To compare the adjusted Harris-Benedict formula calculating resting energy expenditure (REEHB) with indirect calorimetry (IC) measured resting energy expenditure (REEIC) in the mechanically ventilated critically ill surgical patients and to evaluate the relationship between them. Methods Thirty-three patients undergoing mechanical ventilation for critical ill surgical patients in the intensive care unit between January 2015 and November 2015 were included in this study. Data during the study period of nutrition support were collected for computation of the severity of critical illness by acute physiology and chronic health evaluation Ⅱscores (APACHE Ⅱ scores). REEIC was measured by using IC. REEHB was calculated by using the Harris-Benedict formula adjusted with correction factors for illness at the same time. The differences between REEHB and REEIC of patients in two groups were analyzed. Results REEHB had significant (P=0.002) but low correlation (Spearman r=0.512) with REEIC, with a mean bias of -103.9 kcal/d and limits of agreement ranging from -819.4 to 611.6 kcal/d as detected by the Bland-Altman analysis. Conclusion REEIC seems to be more appropriate than REEHB for accurate measurement of REE in critically ill surgical patients under mechanical ventilation.

[Key words]indirect calorimetry; critically ill patient; mechanical ventilation