Cockett综合征的腔内介入治疗疗效分析

李　磊，陈　赛，王　寒,张东明

(大连医科大学附属第二医院 心脏血管外科，辽宁 大连 116027)



Cockett综合征的腔内介入治疗疗效分析

李磊，陈赛，王寒,张东明

(大连医科大学附属第二医院 心脏血管外科，辽宁 大连 116027)

[摘要]目的评估腔内介入治疗Cockett综合征的疗效。方法回顾性分析53例Cockett综合征患者(女性49例，男性4例)的临床资料。41例患者表现为急性或亚急性下肢深静脉血栓形成，予以导管引导下溶栓+球囊扩张+支架植入术；12例患者表现为慢性静脉高压，予以球囊扩张+支架植入术。术后随访时间6～36个月，平均随访时间(21±15)个月。术后1个月、6个月及以后每年进行一次临床和造影评估。结果术后所有患者左髂静脉均完全畅通，41例深静脉血栓形成患者中37例(90.2%)患者血栓完全溶解。在术后随访中，49例患者(92.5%)症状完全缓解，4例患者症状明显缓解(7.5%)，50例患者(94.3%)支架完全畅通，3例患者(5.7%)出现了支架再狭窄。无死亡患者。结论腔内介入治疗Cockett综合征可明显缓解患者症状，具有较高的早-中期通畅率，且安全有效。

[关键词]Cockett综合征；腔内治疗；下肢深静脉血栓形成；溶栓；支架

[引用本文]李磊，陈赛，王寒，等.Cockett综合征的腔内介入治疗[J].大连医科大学学报，2016,38(3)：258-263.

Cockett综合征，又称髂静脉受压综合征(iliac compression syndrome，ICS)或May—Thurner综合征。是由于右髂总动脉跨越左髂总静脉，左髂静脉前方有右髂动脉压迫，后方又有骶岬的前推，使其长期受压导致管腔内粘连，进而导致左下肢静脉回流障碍和股静脉瓣膜功能不全，甚至闭塞，造成下肢静脉高压，在此基础上容易继发左下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis ，DVT )。病理改变为受压静脉内膜增生、粘连或形成内膜蹼(“静脉毛刺”)，严重者高度狭窄甚至闭塞。通常临床表现为患肢肿胀、浅静脉曲张，小腿瘀血性营养不良、瘙痒、色素沉着、皮肤溃疡，可伴下肢深静脉血栓形成。Cockett综合征是除下肢深静脉血栓形成之外引起单侧下肢肿胀的常见原因，并可能因长期制动、外科手术、妊娠等因素诱发急性髂股静脉血栓形成[1]。早期发现并治疗Cockett综合征能防止该类患者发生下肢深静脉血栓，并缓解甚至消除下肢肿胀。对髂静脉血栓比较公认的有效的治疗方法就是抗凝和溶栓，但仅单一的抗凝和溶栓不能迅速消除血栓，难以有效地避免深静脉血栓后综合征的发生。而且早期针对下肢浅静脉曲张及下肢静脉慢性功能不全的手术治疗效果欠佳。2012年7月至2015年7月,大连医科大学附属第二医院心脏血管外科对在本院就诊的53例左髂静脉受压综合征的患者进行了包括下腔静脉滤器置入、静脉留置导管溶栓、髂静脉球囊扩张、支架置入等综合介入治疗，取得了较好的疗效。报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2012年7月至2015年7月间大连医科大学附属第二医院心脏血管外科收住行介入治疗的Cockett综合征患者53例。其中女性49例，男性4例。年龄19～67岁，平均(47±18)岁。所有患者均症状明显。36例患者表现为明显的急性下肢深静脉血栓形成(19例髂股静脉，17例髂股腘静脉)，5例患者表现为亚急性下肢深静脉血栓形成(3例髂股静脉，2例髂股腘静脉)，表现为左下肢疼痛与肿胀。12例患者表现为慢性静脉高压，其中9例有静脉曲张或髋部、腹股沟部或者臀部的肿胀，2例患者表现为色素沉着伴瘙痒，1例患者因为直肠黏膜静脉充血表现为持续性直肠出血。共有12例患者存在形成下肢深静脉血栓的高危因素，分别存在以下既往史：下肢深静脉血栓形成(n=2),术后状态(n=5)，产后状态(n=2)，口服避孕药(n=2)，凝血Ⅴ因子Leiden突变(n=1)。无论从临床表现和影像学特征来看，无一例患者提示有肺栓塞。

1.2疾病诊断标准

所有患者均在CT静脉成像或在多普勒超声联合静脉造影时提示有Cockett综合征引起的髂静脉狭窄。对于Cockett综合征的影像学诊断标准是：静脉管腔直径狭窄>50%，与髂动脉交叉点的造影剂对比密度降低(通过静脉造影证实)。下肢深静脉血栓由彩色多普勒超声诊断，并在所有患者进行腔内治疗时通过静脉造影证实。

1.3介入治疗方法

本组均采用国产Z型自膨支架，因患者的不同情况而决定支架的大小及使用量，是否需要溶栓，是否需要同时进行下腔静脉滤器植入术。

超声引导下行同侧腘静脉穿刺(n=40)或同侧股静脉穿刺(n=13)以获得静脉通路，然后植入7F血管鞘，造影，明确Cockett综合征的诊断，若超声及造影均提示无深静脉血栓形成，则导丝通过髂静脉狭窄闭塞段，选择12～16 mm球囊进行扩张，随后植入12～16 mm支架，根据支架形态及狭窄程度决定是否应再次应用球囊扩张，再次造影见髂静脉管腔通畅后拔出股静脉处血管鞘，穿刺点加压包扎。对于深静脉血栓形成患者，直视下穿刺小隐静脉，植入血管鞘，再次造影明确血栓长度及范围，选取合适长度的溶栓导管，经血管鞘植入0．035英寸超滑导丝，并跟进含有多侧孔的unifuse溶栓导管，将导管的侧孔段埋于血栓内，固定血管鞘及溶栓导管。在深静脉血栓形成的患者中，导丝通过左髂静脉时均出现受阻，导丝通过困难，考虑患者存在Cockett综合征可能，但不能排除血栓阻塞可能，故先予溶栓治疗。溶栓导管放置到位后通过三腔管与输液泵连接，24 h持续泵入尿激酶，尿激酶用量为2万IU/h，溶栓治疗同时皮下注射低分子肝素行抗凝治疗。导管植入困难者，于左足背留置针通过输液泵入尿激酶治疗。根据凝血指标调整尿激酶用量，预防出血性事件。24 h后行静脉造影，如果溶栓不完全，再进行24 h溶栓。一旦有任何禁忌证出现时立即停止该治疗方法。溶栓结束后，再次造影，明确Cockett综合征诊断，然后行球囊扩张+支架植入术。支架植入后，对仍有少量残余血栓的患者，可经小隐静脉处血管鞘继续小剂量溶栓l～2 d后拔鞘。随后所有患者接受低分子肝素抗凝治疗，同时口服华法林，监测凝血谱，按国际标准化比值INR调整剂量，当INR接近2时立即停用低分子肝素治疗，随后单独口服华法林，使INR值维持在2～3之间，常规服药6～12个月。部分患者在指导下统一接受弹力袜治疗。

1.4随访及治疗成功评价标准

分别在术后1个月、6个月及以后每年进行一次临床和造影评估。随访期影像学手段首选彩色多普勒超声。部分患者由于彩色多普勒超声不能提供足够的支架图像再次接受了CT静脉成像或者静脉造影。

介入治疗成功定义为：成功复原前向血流，残余狭窄或血栓<30%。髂静脉开放定义为：经超声检查或静脉造影提示明显的不间断血流。

临床治疗成功定义为：在随访期患者病情明显缓解。完全缓解为：患者原有下肢疼痛、肿胀、慢性溃疡、直肠出血等主要症状完全缓解或治愈。浅表曲张静脉消失、皮肤色素沉着减轻、皮肤瘙痒缓解。明显缓解为：患者下肢疼痛、慢性溃疡、直肠出血等主要症状消失。静脉曲张或下肢及髋部、腹股沟部或者臀部的肿胀仍存在但较前缓解。伴或不伴有皮肤色素沉着减轻、皮肤瘙痒缓解。

2结果

在行腔内治疗时静脉造影显示53例患者中有35例患者(66.0%)有显著的左髂静脉狭窄，18例患者(34.0%)存在明显的左髂静脉完全闭塞。所有患有静脉曲张的患者都存在髂总静脉狭窄。所有患者均恢复了左髂总静脉的完全再通畅(100%)。对41例急性或亚急性下肢深静脉血栓形成的患者予以平均(38.5±18.6)h(24～72 h)溶栓治疗。平均尿激酶剂量为(180±100)万IU (100～300 万IU)。37例患者的血栓完全溶开 (90.2%)，4例患者(9.8%)在溶栓结束时仍有残余血凝块(血栓部分溶解)。该4例患者中2例是急性下肢深静脉血栓形成，2例是亚急性深静脉血栓形成。而且，该4例患者中3例都有下肢深静脉血栓形成的高危因素(即术后、产后状态等因素)。

53例患者中共植入了92个支架，平均支架直径为(14±2) mm (12～16 mm) ，平均支架长度为(46.6±9.7) mm (40～100 mm)。18例患者植入了单个支架，31例患者植入了2个支架，4例患者植入了3个支架。每次操作结束后，静脉造影的造影剂的流通以及髂总静脉开放。图1、图2为本组一位41岁女性患者的术中及支架术后影像。

图1　术中正侧位造影可见左髂静脉明显狭窄Fig 1 Intraoperative orthotropicangiography and lateral angiography showed obvious stenosis of left iliac vein

图2　球囊扩张后可见明显狭窄及支架植入后血流通畅Fig 2 Angiography showed obvious stenosis after balloon dilatationand patency of blood flow after stent implantation

本组平均随访时间为(21±15)个月，随访中，53例患者中的49例患者(92.5%)症状完全缓解，4例患者(7.5%)症状明显缓解。术后第1个月的随访显示37例下肢深静脉血栓形成患者下肢肿胀程度减轻，疼痛缓解。慢性静脉高压的患者下肢肿胀程度减轻，静脉曲张塌陷。直肠出血的患者停止出血，经肠镜检查直肠黏膜充血也得到了有效缓解。4例不能完全打通股静脉血栓的患者临床症状有明显缓解，这些患者有血栓形成后深静脉功能不全。

随访期彩色多普勒超声和CT静脉成像显示53例患者中50例患者(94.3%)支架通畅。3例患者(5.7%)分别在术后6个月和12个月形成支架再狭窄。其中1例再狭窄的患者有Ⅴ因子Leiden突变，该疾患是发展为下肢深静脉血栓形成的高危因素。另2例患者存在术后未规律服用抗凝药物的现象。该3例患者均再次接受支架植入及球囊扩张，症状得到明显缓解。本组无一例患者随访期出现肺栓塞。亦没有医源性因素导致的死亡及重大并发症。2例患者(3.8%)有轻微的并发症，均为静脉穿刺点的轻度渗血，经局部压迫止血后均得到了良好的控制。

3讨论

Cockett综合征，也叫髂静脉受压综合征，是由于左髂总静脉被跨越的右髂总动脉压迫造成的解剖学异常而引起。1956年， May和Thurner发现所研究的22%的成年人的左髂股静脉壁在右髂总动脉跨越左髂总静脉的交界点处存在血管壁增厚。他们总结到：这种阻塞性病变(他们实际用了“毛刺”一词)类似于形成了一种“茧”，很有可能是由于慢性的重复性刺激产生。认为左髂总静脉位于搏动的右髂总动脉和椎体间受到了间歇性压迫。这种压迫会产生静脉持续性震动，并进一步损伤内膜，结果导致了内膜增生及静脉血栓形成[1]。后期的研究结果表明这种带有“静脉毛刺”的患者由于同侧静脉侧支的形成可以长期并无临床症状。因此，这种“毛刺”的形成被认为是不可逆的。环绕异常的左髂总静脉节段的广泛盆腔静脉同侧侧支形成是Cockett综合征的显著特征[2]。目前的研究已总结了几种Cockett综合征的解剖学变异，包括因左髂总动脉导致的左髂总静脉的压迫，右髂内动脉导致的右髂总静脉的压迫，当左髂总动脉压迫右髂内静脉时可发展为右位Cockett综合征[3-4]。有研究表明，存在左髂总静脉压迫的情况在14%～32%之间，但只有2%～5%的患者有下肢静脉病变的不适主诉[1]。这种尸检提示的解剖学病变和临床压迫症状之间的差异表明：左髂总静脉压迫是诱发疾病所必须的，但仅仅存在左髂总静脉压迫，还不足以引起Cockett综合征[5]。

过去，Cockett综合征被认为是非常罕见的。但是随着下肢深静脉导管引导下腔内治疗技术的发展，报道的发生频率有所上升。有可能是在越来越多的中央静脉放置血管鞘所实施的静脉造影能使髂静脉的结构更清晰地展现[6]。

Cockett综合征被报道更多地发生在女性群体中，本研究中心也证实了这一点。但现今的研究结果仍未能找到女性患者易患Cockett综合征的明确原因[3, 7]。Cockett综合征常发生在青年和中年女性群体，常见的表现为慢性静脉功能不全和下肢深静脉血栓形成。而且在下肢深静脉血栓形成患者中有18%～49%的患者被诊断为Cockett综合征。如果有左下肢深静脉血栓复发病史以及出现慢性静脉高压的症状包括静脉曲张，静脉溃疡，下肢肿胀，腹股沟区、大腿及腓肠肌疼痛可能提示Cockett综合征的存在。而且，具有下肢深静脉血栓高风险因素的患者有可能发生急性血栓形成。由髂静脉受压综合征引起的下肢深静脉血栓形成的主要发生在中青年女性群体(20～40岁)。怀孕和产后状态都被认为是下肢深静脉血栓形成发生的高风险因素[5]。本研究中，41例患者表现为急性或亚急性下肢深静脉血栓形成，发生在更年长的患者。2例患者处于产后状态，其中1例有子痫病史。5例患者处于术后早期，刚做完下肢静脉高位结扎+点状剥脱术。而且，患髂静脉受压综合征的患者患下肢深静脉血栓形成的几率增加[5]。因此，显著的髂静脉受压是很多下肢深静脉血栓形成因素中的一个。

有几种影像学方式都有助于Cockett综合征的诊断。彩色多普勒超声是Cockett综合征筛查的一线诊断方法，而且还能探测是否存在下肢深静脉血栓形成[8-9]。然而，它不能准确地鉴别“静脉毛刺”和左髂总静脉受压。如果超声怀疑Cockett综合征，应采用横断层面成像(CT静脉成像、磁共振血管成像)或者静脉造影以更清晰地显示骨盆区域[9-10]。

由于高患病率及髂血管的高度变异，以往多种单纯外科手术技术也使用在治疗Cockett综合征。手术选择包括帕尔马杂交技术(将右髂总动脉重置于左髂总静脉或下腔静脉之后，清除腔内阻塞、再采用ePTFE移植物包裹左髂总静脉以静脉补片完成血管成形术)[11]。有研究表明该种外科重建技术的首次和再次手术的3年通畅率为54%和62%[2, 11-13]。另有研究有相接近的首次和再次手术3年通畅率(分别为42%和59%)[13]。

如今，由于采用腔内治疗技术相对成功,而且手术风险相对较低，Cockett综合征的患者很少再采用高度有创性的外科重建技术[6, 12, 14-15]。

传统下肢静脉血栓性疾病的抗凝治疗主要是试图缓解急性和慢性症状，防止复发、肺动脉栓塞以及血栓后综合征的形成[2]，但不能有效地清除血栓[16]。在Cockett综合征病例中这种治疗方法不太可能完全阻碍由“静脉毛刺”引起的慢性血栓形成[14, 17]。这是因为抗凝治疗并不直接治疗髂静脉受压或因其形成的“静脉毛刺”，这些是最可能形成Cockett综合征进而出现血栓形成的潜在原因。进而导管引导下溶栓治疗针对表现为血栓形成的Cockett综合征的患者相对于抗凝治疗在清除血栓和改善症状方面更加有效[18]。在血栓性阻塞部位局部输注抗栓剂可以在最大程度降低大出血风险的同时最大程度地提高治疗效果。这些治疗方法也可以降低术后血栓发病率，提高生活质量[19]。溶栓术后较低的通畅率与无后续支架植入的经皮腔内血管成形术有关。当潜在的阻塞原因没有通过支架解除时，急性左髂股静脉血栓形成的复发率被发现为73%。Cockett综合征患者的慢性静脉受压症状不能被暂时性的球囊扩张所缓解。支架对解除静脉阻塞非常有效，比仅仅行球囊扩张更有优势[20]。因此，Cockett综合征患者的治疗方式总是以植入能提供径向力的支架为特征。最近，Titus等[21]的回顾性研究表明对Cockett综合征患者静脉内植入支架在第6个月，第12个月，第24个月的首次通畅成功率分别为88%,78%和78%。O' Sullivan 等[12]报道1年首次通畅率为79%。髂静脉支架植入联合血栓清除尤其是针对继发于Cockett综合征的下肢深静脉血栓形成可达到良好的早-中期通畅率。而且当静脉出现需要得到治疗器质性病变畸形时支架植入可能会更加重要[2]。有研究报道在成功支架植入引起患者静脉再通后，静脉性跛行的情况能明显缓解。而且，腓肠肌功能明显增强，临床结果得到了显著的改善[22]。

目前，介入放射学会和血管外科学会的指南都明确建议在外部压迫存在时行髂静脉支架植入[23]。笔者意识到单纯行球囊扩张术并不能达到治愈患者的效果。因此，本研究最开始在髂静脉主要的狭窄节段植入支架后再予以球囊扩张。在支架载体轴不能通过静脉节段非常狭窄的地方或者仍然存在阻塞时，可以先进行球囊扩张再植入支架。

本研究结果与之前报道的研究结果类似：腔内治疗能够有效治疗Cockett综合征引起的慢性静脉高压和下肢深静脉血栓形成，中期通畅水平令人满意。同时可发现没有血栓或为急性血栓形成的Cockett综合征患者的静脉通畅率明显比慢性下肢深静脉血栓形成的高，证明早期认识和处理髂静脉受压会得到更加理想的效果[24]。能在早期诊断出Cockett综合征以避免下肢深静脉血栓形成或血栓转为慢性是非常重要的。对于具有患下肢深静脉血栓高风险因素(怀孕或长期制动)的Cockett综合征患者，抗凝治疗和避免口服避孕药是值得推荐的。

一些医生提倡使用下腔静脉滤器植入以防止可能发生的致命性肺动脉栓塞，尤其是在导管引导下溶栓之前使用[25]。尽管Cockett综合征的患者下肢深静脉血栓非常常见，但很少引起肺栓塞。“静脉毛刺”可能会在一定程度上阻碍肺栓塞，尤其当静脉狭窄非常显著的时候。因此，是否应对Cockett综合征患者行下腔静脉滤器植入术存在争议。可对不能接受大剂量抗凝治疗且无静脉阻塞的患者行下腔静脉滤器植入术。

本研究的局限之处在于是回顾性研究，而且患者数量有限，随访期相对较短，也未设置对照组。另一个潜在的制约是支架的类型和大小选择的多样性。另外，尽管用彩色多普勒超声髂检测静脉是否通畅相对于患者来讲是无创的，但这种技术也有缺陷。对于症状的评估并没有一个临床测量标准。

近期的研究结果表明，髂内治疗对伴或不伴有血栓形成的有症状的Cockett综合征患者是可行而且安全的，可有效缓解症状。从长期随访来看，支架通畅程度并不受邻近髂动脉所施加的进行性外部压力的影响。利用导管引导下溶栓，血管成形和支架植入，在仅引起最低程度并发症的同时，可明显缓解患者症状，具有较高的早-中期通畅率，且安全有效。

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作者简介：李 磊(1980-)，男，辽宁大连人，主治医师。E-mail：709515271@qq.com 通信作者：张东明，教授。E-mail：dmzhang1962@hotmail.com

doi:论著10.11724/jdmu.2016.03.11

[中图分类号]R543.6

[文献标志码]A

文章编号：1671-7295(2016)03-0258-06

(收稿日期：2015-11-08；修回日期：2016-05-19)

Efficacy analysis of endovascular interventional therapy of Cockett syndrome

LI Lei，CHEN Sai，WANG Han，ZHANG Dong-ming

(CardiacandVascularSurgery，theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116027，China)

[Abstract]Objective To evaluate the utility of treatment using endovascular techniques for Cockett syndrome. Methods We retrospectively analyzed data on 53 MTS patients (49 females, 2 males). 41 patients, who presented with acute or subacute deep vein thrombosis (DVT), were treated with catheter-directed thrombolysis, followed by balloon dilatation and stent placement. 12 patients with symptoms associated with chronic venous hypertension (CVH) were treated with balloon dilatation and stent placement. The clinical and radiological follow-up time was 6 months,with anaverage follow-up time of (21±15) months. A clinical and angiographic assessment was performed in all patients at 1 months, 6 months, and later in the year. Results Complete left common iliac vein patency was achieved in all patients. Complete thrombolysis was attained in 37 of the 41 DVT patients (90.2%). Upon follow-up, complete symptomatic regression was observed in 49 of the 53 patients (92.5%),and incomplete symptomatic regression in 4 patients(7.5%). Stent patency was complete in 50 of the 53 patients (94.3%) who received stents. Restenosis occurred in 3 patients(5.7%). No treatment-related mortality was observed. Conclusion Endovascular treatment of Cockett syndrome reduces symptoms in most patients, and is associated with high medium-term patency rates, which proves to be safe and effective.

[Key words]Cockett syndrome;endovascular treatment; deep vein thrombosis;thrombolysis;stent