伴有性腺功能减退的性功能障碍患者的疗效分析

刘海波 孔垂泽 姜元军 满晓军 陈启光 于泓远

中国医科大学附属第一医院泌尿外科（沈阳市　110001）



伴有性腺功能减退的性功能障碍患者的疗效分析

刘海波 孔垂泽 姜元军 满晓军 陈启光 于泓远

中国医科大学附属第一医院泌尿外科（沈阳市110001）

ED是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性交，是成年男性最常见的性功能障碍疾病之一，而且其发病率呈现逐年增加的趋势。ED的病因非常复杂，涉及生理性及心理性等多方面因素，因此治疗方面多采用以药物治疗为主，以心理行为治疗为辅的综合疗法，而其中针对原发疾病的药物治疗一直占据着非常重要的位置。在临床工作中，性腺功能减退是ED的常见病因之一，其患者年龄分布范围广，既有中老年男性，亦有年轻男性特发性性腺功能减退者。本研究应用十一酸睾酮胶囊与复方玄驹胶囊分别单独及联合应用治疗伴有性腺功能减退的ED患者，取得了良好的临床效果，现报告如下。

材料与方法

一、临床资料

入组的270例患者为自2011年1月至2013年12月期间在我院门诊就诊的患者，均为伴有性腺功能减退的ED患者，年龄32～65岁，平均45.2岁，将其随机分为3组。A组90例，年龄（45.8±5.9）岁，使用十一酸睾酮（法国Catalent France Beinheim S.A，155698，规格：40mg）治疗；B组90例，年龄（45.1±6.7）岁，使用复方玄驹胶囊（浙江施强制药有限公司，Z20060462，规格：0.42g）治疗；C组90例，年龄（46.2±6.3）岁，使用十一酸睾酮加复方玄驹胶囊治疗。3组病例年龄无明显统计学差异（P＞0.05）。分别记录治疗前、治疗后4周及8周时的总睾酮（TT），国际前列腺症状评分（IIEF-5）及患者性生活日记（sexual encounter profi le diary， SEP）等的变化。

二、研究方法

患者应用十一酸睾酮治疗均根据中华医学会男科学分会建议的标准［1］，即血清TT＜8nmol/L且排除禁忌时应用；ED的诊断标准为不能达到和（或）维持足够的勃起以完成满意的性交［2］，评价标准为IIEF-5，IIEF-5评分小于7分为重度ED，8～11分为中度ED，12～21分为轻度ED。排除标准为：（1）确诊或疑诊为前列腺癌者；（2）前列腺明显增生者；（3）伴有严重的心、肝、肾及血液系统等疾病者；（4）6个月内应用类似药物者；（5）低促性腺激素者；（6）严重的心理异常未能很好控制者。治疗方法为：A组给予十一酸睾酮胶囊口服，前2周，80mg/次，每日2次，2周之后40mg/次，每日2次，于餐中吞服；B组给予复方玄驹胶囊3粒，每日3次口服；C组按A组及B组方案同时口服十一酸睾酮胶囊及复方玄驹胶囊，共治疗8周。治疗前及治疗4周及8周后于早8点空腹时测定患者TT、促性腺激素、血常规、血清总前列腺特异抗原（tPSA）、肝肾功能，并记录IIEF-5及SEP。

三、统计学分析

采用统计学软件SPSS 16.0进行测量数据分析及资料统计，数据以x±s表示，采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结　果

一、3组治疗前、治疗4周时以及治疗8周时TT值的比较

治疗前三组TT比较均无显著性差异（P＞0.05）；治疗后4周及8周时A组与C组TT均有明显改善，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而B组治疗4周及8周后TT无明显改善，与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　治疗前、治疗4周以及8周时的TT值（±s，nmol/L）

表1　治疗前、治疗4周以及8周时的TT值（±s，nmol/L）

与治疗前比较，*为P＜0.05

组别 人数（n） 　　治疗前 　　治疗4周 　　治疗8周A 　90 　6.21±1.45 　9.38±2.81*　14.78±3.29*B 　90 　6.07±1.27 　6.13±1.55 　6.09±1.67 C 　90 　5.98±1.37 　10.06±2.01*　14.91±3.85*

二、3组治疗前、治疗4周时及治疗8周时IIEF-5评分的比较

治疗前3组对象的IIEF-5评分无明显差异，治疗4周及8周时3组评分均明显增高，与治疗前相比差异有显著统计学意义（P＜0.05）；而且3组间IIEF-5评分差异也有统计学意义（P＜0.05），C组的疗效明显好于A组及B组，见表2。

表2　治疗前、治疗4周以及8周时的IIEF-5评分情况（±s，分）

表2　治疗前、治疗4周以及8周时的IIEF-5评分情况（±s，分）

与治疗前比较，*为P＜0.05；与C组比较，△为P＜0.05

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三、3组治疗前、治疗4周时及治疗8周时阴茎插入成功率及完成性交成功率的变化

治疗前3组对象的阴茎插入成功率及完成性交的成功率无明显差异，治疗4周及8周时3组评分均明显增高，与治疗前相比差异有显著统计学意义（P＜0.05）；而且3组间IIEF-5评分差异也有统计学意义（P＜0.05），C组的疗效明显好于A组及B组，见表3、表4。

表3　治疗前、治疗4周以及8周时SEP记录阴茎插入的成功率（%）

表4　治疗前、治疗4周及8周时SEP记录完成性交的成功率（%）

四、副反应

3组患者血常规、血tPSA及肝肾功能等均未见明显异常改变，未见头晕、恶心等不良反应。服用复方玄驹胶囊者有3例出现轻微恶心不适症状；服用十一酸睾酮者有2例出现轻微腹部不适症状，病人均可耐受，无放弃治疗者。

讨　论

ED是可以治疗的疾病，尤其是同时伴有性腺功能减退者，因为病因相对明确。睾酮既可以通过一氧化氮环磷酸鸟苷（NO-cGMP）信号通路引起细胞内钙离子浓度降低，促使海绵体平滑肌舒张，还可以通过Rho/Rho激酶信号通路抑制海绵体平滑肌收缩，两者均有利于阴茎充血勃起［3， 4］。有研究显示：体内睾酮通过作用于雄激素受体，刺激中脑边缘、黑质纹状体和下丘脑的多巴胺受体系统来接受信号，兴奋神经，激发性欲；睾酮水平与性欲呈正相关，在一定范围内，TT浓度越高，性欲越强［5］。Kohler等［6］测量了2904例（年龄25～90岁）诊断为ED的患者的TT，通过统计分析发现TT小于6.94nmol/L、10.41nmol/L、12nmol/L及13.88nmol/L 的患者分别占7%，23%，33%和47%。动物实验显示，性腺功能减退可导致阴茎海绵体平滑肌细胞数量减少，进一步可导致勃起时静脉闭塞功能不全而发生ED，补充睾酮能在一定程度上增加去势后的动物阴茎海绵体平滑肌细胞的数量［7］。有研究发现，适当补充十一酸睾酮，可刺激精囊腺和前列腺的分泌，激发患者性欲，促进晨勃和遗精，有利于精液的排出［8］。曾有学者进行了系统的流行病学调查显示，1.7%～35%的ED患者存在睾酮缺乏［9］，因此雄性激素对于维持男性正常的性功能及性欲起着非常重要的作用。多项临床研究同样显示对性腺功能低下的患者，补充睾酮至正常生理水平，患者的性功能及性欲均可有不同程度的提高。本项研究结果显示：在给予患者系统的睾酮替代治疗（Testerone Replacement Therapy， TRT）后，大多数患者的TT均有不同程度的恢复，与此相伴的是多数患者的性欲及性功能均有不同程度的改善与提高，尤其是在TT恢复至正常生理水平的患者中，上述改善则更为显著。对于个别TT没有恢复到正常生理水平的患者，则应进一步追查有无长期酗酒，及有无垂体腺瘤等可以导致TT低于正常生理水平的相关情况，以便重新制定有针对性的治疗方案。通常对于伴有性腺功能减退的ED患者，单纯的TRT治疗即可收到不逊色于应用PDE5抑制剂的良好的治疗效果。这使得我们在面对禁忌或拒绝使用PDE5抑制剂的患者群体时，拥有了一个行之有效的治疗方式。

复方玄驹胶囊主要成分为玄驹、淫羊霍、枸杞子、蛇床子等，故具有良好的温肾、壮阳、益精作用。其中玄驹味酸咸，性温，具有扶正固本、补肾壮阳、养血荣筋、祛瘀通络之功能；淫羊藿味甘，性温，归肝肾经，具补肾壮阳、祛风除湿之功能；蛇床子能明显提高去势大鼠血清中睾酮、卵泡刺激素、黄体生成素的含量。由于复方玄驹胶囊不含睾酮、雌二醇及人工合成的类固醇激素，其增强勃起功能的生物学作用机制可能是直接通过下丘脑-垂体-性腺轴起作用，具有整体调节功能［10］。辛钟成等［11］研究发现从天然淫羊藿中分离出来的单体淫羊藿甙具有较强的松弛阴茎海绵体平滑肌作用，其作用机制与抑制PDE5 活性、增强NO-cGMP通路有关。有多个临床研究显示，复方玄驹胶囊可以促使阴茎勃起功能再度恢复，显著改善ED患者的勃起功能，提高ED患者的自信心和性生活满意度，是治疗ED的有效措施，同时具有良好的远期疗效与安全性［12， 13］。因而本项研究选用了每日3次口服复方玄驹胶囊3粒的方案，观察其对伴有性腺功能减退的ED患者的治疗效果。结果表明，在患者的血TT没有明显提高的情况下，复方玄驹胶囊规律用药仍然可以使一部分患者的性功能明显改善。这对于禁忌应用TRT与PDE5抑制剂而又渴望能有效改善性功能的患者来说，无疑是一个安全有效的选择。但是对于那些应用复方玄驹胶囊没有明显反应的患者来说，即使延长治疗时间，可能仍然不会产生积极的改变。这提示我们，在有计划、按规律对症用药治疗ED的同时，还应充分考虑到治疗的个体化，针对病因，标本兼治才能取得更好的治疗效果。

在本项研究中，我们亦同时选用了十一酸睾酮与复方玄驹胶囊联合应用治疗伴有性腺功能减退的ED患者，结果表明联合用药可以显著地提高患者勃起功能及对性生活质量的满意度，与治疗前相比血TT、IIEF-5及SEP评分均有明显的改善，治疗效果优于单纯TRT或单纯应用复方玄驹胶囊；而且在一定治疗时期内，疗效得以持续改善。更重要的是，该治疗方案安全性良好，随访至半年期间内均未发现明显不良反应。同时需要强调的是，临床上医生要向患者详细说明用药方法，使其能充分认识到正确用药的重要性：十一酸睾酮应在用餐时吞服，不可咀嚼。Buvat等［14］对223位ED合并性腺功能减退的患者（TT ＜13.88 nmol/L），首先给予他达拉非治疗4周，失败者随后4周再联合TRT，结果患者的勃起功能、性欲、性交总体满意度均有显著提高，同时还发现在继续治疗的过程中对于TT＜10.41 nmol/L的患者，勃起功能有进一步提高，但对于TT＞10.41 nmol/L的患者没有明显差异。另有学者研究了32例对单独使用PDE5抑制剂无反应的性腺功能低下的患者，再单独或联合服用十一酸睾酮，结果：34.3%的患者单独运用TRT可获得满意勃起，37.5%的患者在联合治疗之后获得满意的性交，单独或联合应用睾酮治疗之后，TT水平和IIEF评分均有明显升高［15］。因此对于伴有性腺功能减退的ED患者而言，采用TRT单独或与复方玄驹胶囊联合应用是行之有效的治疗方案，可以明显提高治疗成功率。

尽管TRT与复方玄驹胶囊联合应用疗效确切，安全性良好，但是我们仍然不能忽视该疗法的潜在风险。有文献报道，在给予雄激素治疗ED获得较好效果的同时，也发现TRT对多个系统存在有不良反应的问题［16］。有鉴于此，有学者提出在临床中患前列腺癌、乳腺癌、红细胞增多症、严重的睡眠呼吸暂停综合征、前列腺增生伴严重下尿路梗阻（IPSS评分＞19分）、严重心脏或肝肾功能衰竭者及tPSA ＞4ng/mL而怀疑前列腺癌者禁忌行TRT［17］。为了确保安全性并减少长期补充激素的不良反应，我们在采用TRT疗法时，严格遵循及掌握用药指征与药物剂量，同时在TRT治疗前和治疗期间定期监测tPSA、血常规、肝肾功能及前列腺彩超等相关检查，如出现禁忌或有明显异常，即停止继续使用TRT，因为ED治疗有效性的前提就应该是保证ED治疗的安全性。本研究从综合效果上来看，显著地提高了患者的性功能及对性生活质量的满意度，未发现明显的不良反应，但对于远期疗效及其相关作用，可能还需要大样本的长期观察及随访分析。

关键词睾酮； 复方玄驹胶囊； 勃起功能障碍

doi∶10.3969/j.issn.1008-0848.2016.02.013

参 考 文 献

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6Kohler TS， Kim J， Feia K， et al. Prevalence of androgen defi ciency in men with erectile dysfunction. Urology 2008； 71 （4）∶ 693-697

7 Shen ZJ， Zhou XL， Lu YL， et al. Effect of androgen deprivation on penile ultrastructure. Asian J Androl 2003；5（1）∶ 33-36

8 杨建华， 韩从辉. 安特尔治疗克氏综合征对其精囊腺发育以及性功能影响的观察. 中国男科学杂志 2006；20（11）∶ 46， 48

9 Blute M， Hakimian P， Kashanian J， et al. Erectile dysfunction and testosterone defi ciency. Front Horm Res 2009； 37∶ 108-122

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12蔡健， 邓哲献， 蒋海波. 复方玄驹胶囊治疗勃起功能障碍的疗效观察. 中华男科学杂志 2006； 12（6）∶ 568-569

13李伟亮， 颜伟， 谢宁， 等. 复方玄驹胶囊改善ED 患者勃起功能及心理和人际关系情况研究. 中国医学工程2010； 18（4）∶ 60-61

14Buvat J， Montorsi F， Maggi M， et al. Hypogonadal men nonresponders to the PDE5 inhibitor tadalafi l benefi t from normalization of testosterone levels with a 1% hydroalcoholic testosterone gel in the treatment of erectile dysfunction （TADTEST study） . J Sex Med 2011； 8（1）∶ 284-293

15Hwang TI， Chen HE， Tsai TF， et al. Combined use of androgen and sildenafil for hypogonadal patients unresponsive to sildenafi l alone. Int J Impot Res 2006；18（4）∶ 400-404

16鲁军， 夏术阶， 凡杰， 等. 万艾可联合安特尔治疗老年男性勃起功能障碍的前瞻性、随机对照研究. 中国男科学杂志 2003； 17（3）∶ 194-196

17Bhasin S， Cunningham GR， Hayes FJ， et al. Testosterone therapy in men with androgen defi ciency syndromes∶ an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010； 96（6）∶ 2536-2559

（2015-10-08收稿）

中图分类号R 698.1