腓动脉穿支皮瓣逆行修复足跟部皮肤软组织缺损20例

谢水安，王生钰，杨隆，徐如彬，孙世伟，袁俊

（东莞市横沥医院 骨科，广东 东莞 523460）

足是人体负重、行走、平衡、缓冲震荡的重要部位，其皮肤软组织结构比较复杂。足跟外伤及外伤后因骨感染导致足跟部皮肤软组织缺损，临床治疗、修复很困难，且术后易造成患足痛、感觉差、负重区溃疡等问题，治疗较为棘手[1]。2009年1月-2014年10月，我院应用腓动脉穿支皮瓣[2]逆行修复足跟皮肤软组织缺损20例，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男16例，女4例；年龄26～51岁，平均34岁。损伤原因：车祸伤10例，重物压伤6例，跟骨骨折术后皮肤坏死4例。左足8例，右足12例。均为足跟部皮肤软组织缺损，并伴有肌腱或骨关节外露。均采用腓动脉穿支皮瓣逆行修复创面，皮瓣面积为 4.0 cm×7.0 cm～9.0 cm×13.0 cm。

1.2 手术方法

扩创：彻底清创，切除足跟创面周围坏死及失活组织，待创面清洁后手术。创面感染坏死严重者，先行扩创，负压封闭引流覆盖创面，同时坏死组织行细菌培养，5～7 d后再次扩创行皮瓣转位覆盖创面。

皮瓣设计：根据受区创面的部位、大小、缺损情况，按“点、线、面、弧”的原则设计皮瓣。以外踝后上方3.0～7.0 cm处为旋转点，以腘窝中点至跟腱与外踝连线中点的连线为皮瓣轴线，根据受区面积及所需蒂长度在皮瓣轴心线上设计皮瓣。

皮瓣切取：硬膜外麻醉，患者取腹卧或侧卧位，患肢在上，不驱血，抬高3～5 min后在大腿气囊止血带控制下手术。术前以超声多普勒血流仪探查所确定的腓动脉终末穿支发出处为旋转点，根据受区缺损的大小、形状沿腘窝中点至跟腱与外踝连线中点的轴线设计皮瓣。首先切开小腿下段前侧缘皮肤，沿腓骨长短肌浅面的肌间隙寻找腓动脉穿支，以该处为旋转点，相应调整皮瓣位置，然后根据设计切开皮瓣周边皮肤及筋膜，沿深筋膜层逆行掀起皮瓣，蒂部保留2.0～3.0 cm宽的皮肤。皮瓣近心端切断腓肠神经并结扎其营养血管及小隐静脉，保持穿支血管位置不变，将皮瓣旋转150°～180°经明道转位覆盖受区创面。供区蒂部直接缝合，小腿后侧剩余创面植皮覆盖。术后常规抗凝、解痉、抗感染治疗，烤灯保暖，2周后拆线。

2 结果

20例术后足跟部皮瓣血运良好，全部成活。随访6个月～5年，皮瓣质地优良，外观满意，足部功能恢复满意，负重区无溃疡发生，供区愈合良好，均获得满意疗效（图 1，2）。

图1 术前创面

图2 术后1个月

3 讨论

3.1 腓动脉穿支皮瓣的应用解剖及血供特点

根据荣凯等[3]对外踝上皮瓣皮支来源的解剖学研究结果显示，在距外踝尖上约5.0 cm处，下胫腓联合的近侧，腓动脉与胫前动脉之间存在一条管径较粗的下胫腓联合近侧动脉弓，该动脉弓在小腿远端沟通胫前动脉与腓动脉，使二者可以代偿供血。从弓上发出的外踝上皮支、下行支及肌支与骨膜支，也因有胫前动脉与腓动脉“双路供血”而使血供得到充分保障，此为腓动脉穿支逆行皮瓣的解剖学基础，为皮瓣设计提供了依据。

3.2 腓动脉穿支皮瓣的优缺点

优点：⑴穿支皮瓣不牺牲主干血管，对供区的外观及功能影响小。⑵腓动脉穿支血管解剖恒定，位置相对表浅，易于解剖，供区破坏损伤小。⑶手术操作简单，不需要显微外科技术，便于各级医院开展。⑷该皮瓣较薄、不臃肿，弹性好。⑸该皮瓣可携带腓肠神经，修复受区大段神经缺损，重建受区感觉功能。缺点：⑴术前不能精确确定穿支血管的口径，若穿支血管细小，不适合修复大面积皮肤软组织缺损。⑵追踪、解剖血管蒂费力耗时。

3.3 手术注意事项

根据创面的大小及形状设计皮瓣，供区大于创面1.0～2.0 cm。在切取皮瓣蒂部时应仔细解剖，同时穿支蒂不应细分，以防损伤血管，影响皮瓣血运。切开创面与皮瓣蒂部的皮肤并向两侧翻开时，尽量不要破坏真皮下血管网，否则易造成部分皮缘坏死。对于该皮瓣旋转点，文献报道有所差异，展望等[4]认为皮瓣的旋转点应不低于外踝上5.0 cm，李军等[5]认为若无严重的软组织损伤，皮瓣旋转点最低可在外踝上3.0 cm，林松庆等[6]认为可设计以外踝尖上1.0～3.0 cm为旋转点的皮瓣。我们在手术中首先在深筋膜层分离确定穿支位置及大小，选用进入皮瓣口径较粗的穿支为旋转点，重新调整皮瓣设计，既确保穿支血管的完整，也可避免皮瓣转移时的蒂部张力，同时在皮瓣蒂部保留2.0～3.0 cm宽的皮肤，以有利于皮瓣蒂部血管的覆盖，有利于皮瓣成活。受区创面及皮瓣深面均应彻底止血，皮瓣下放置多条负压引流并适当加压包扎，防止皮瓣下尤其是蒂部血肿形成。

综上所述，腓动脉穿支皮瓣逆行修复足跟皮肤软组织缺损具有血供可靠、血管蒂长、切取范围大、外形与质地良好、操作简单等优点，是修复足跟皮肤软组织缺损的较理想皮瓣，值得临床推广应用。

[1]王正义.足踝外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006.565.

[2]Kroll SS,Rosenfield L.Perforator-based flaps for low posterior midlinedefects[J].Plast Reconstr Surg,1988,81(4)：561-566.

[3]Koshima I,Soeda S.Inferior epigastric artery skin flaps without rectusabdominis muscle[J].Br J Plast Surg,1989,42(6)：645-648.

[4]展望，宁金龙，吴念，等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2011，24（3）：198-299.

[5]李军，徐永清，徐小山，等.逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华修复重建外科杂志，2004，18（3）：189-191.

[6]林松庆，张发惠，张朝春.低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复踝足部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2005，28（2）：122-124.