Henry入路锁定接骨板治疗不稳定型桡骨远端骨折的疗效分析

王继宏，温树正，樊东升，郝增涛，景尚斐，韩超前，王永飞，殷超

（内蒙古医科大学第二附属医院 手显微二科，内蒙古 呼和浩特 010030）

桡骨远端骨折是指距关节面3 cm以内发生的骨折，其发生率高，伤后腕部功能的恢复对患者日常生活质量有着巨大的影响[1]。对于桡骨远端骨折治疗方案的选择存在较多争议，包括手术治疗的指征、手术的方式、功能锻炼的策略及预后评价等[2,3]。而对于粉碎严重、特别是关节内的不稳定型骨折，通过切开复位内固定，尽可能地恢复其解剖结构是较为常用的治疗方法。掌侧锁定接骨板由于其安全可靠、适用范围广、并发症少而被广泛采用[4,5]。现回顾2011年1月-2014年12月，我们采用掌侧锁定接骨板治疗的桡骨远端不稳定型骨折病例，旨在为临床治疗方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月-2014年12月采用掌侧锁定接骨板治疗桡骨远端不稳定型骨折患者共计187例，完整保留术后资料并获得半年以上随访者共计128例，其中男47例，女81例，年龄28～76岁，平均58.4岁。致伤原因包括交通伤16例，摔伤96例，坠落伤16例。根据AO/ASIF骨折分型：C1型16例，C2型24例，C3型88例。

1.2 治疗方案

患者采用臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位、自由臂。取桡骨远端掌侧Henry入路，从腕远侧横纹处，沿桡侧腕屈肌作一长6～8 cm的皮肤切口，从桡侧屈腕肌与桡动脉之间进入，拇长屈肌腱拉向尺侧，“L”形切开旋前方肌，翻向尺侧，显露骨折端。直视下手法复位骨折，克氏针临时固定，术中X线透视观察复位情况。如骨折粉碎严重，牵引复位不满意，可适当扩大切口范围，剥离软组织，获得满意位置后，克氏针临时固定骨折块。把装备上引导针的钢板置入旋前方肌底下，向最尺侧的引导针处打入一根克氏针固定钢板，来帮助确认最尺侧最远支点。通过透视（尤其是侧位）确认克氏针能否成功打入软骨下骨，如果克氏针位置不正确，则应退针后移动钢板再打入克氏针，直至打入到满意的位置；桡侧方法同尺侧。打入桡骨远端中间固定角度的螺钉，如果钢板不能紧贴桡骨，可打入一枚非锁定的拉力螺钉来加压。然后，用两枚锁定螺钉取代尺侧和桡侧的克氏针固定钢板，钢板近端依次拧入非锁定螺钉固定，使钢板与桡骨近端紧密贴合，同时利用解剖型接骨板的角度进一步纠正掌倾角。对于合并尺骨茎突基底撕脱骨折、下尺桡关节不稳的患者，尺骨茎突以克氏针张力带固定，下尺桡关节平行穿入2枚克氏针固定，最后通过透视确认内固定的位置无误，放置引流条，关闭切口。

所有患者除1例因严重骨质疏松行石膏固定外，其余均未行石膏固定。术后24 h开始肩肘关节和手指的屈伸练习，术后1周开始腕关节屈伸和旋前、旋后练习，下尺桡关节不稳者术后4周拔除克氏针后开始练习旋转功能。

1.3 评价随访

患者术后摄腕关节正侧位X线片，两名医生分别精确测量掌倾角、尺偏角及桡骨高度，取平均值。术后第1周，1个月，3个月随访，分别记录患者双侧握力，腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后角度和Jakim桡骨远端骨折疗效评分[6]。

1.4 统计学分析

所有数据均以均数±标准差表示，Jakim评分等数据采用方差分析，比较其手术前后变化，两组间比较采用SNK法；握力、关节活动度等与健侧对比，行配对t检验，P＜0.05认为有统计学意义（表1）。

2 结果

2.1 愈合情况

本组128例患者，术后切口无感染、皮缘坏死、肌腱断裂，未发现腕管综合征症状。影像学观察显示所有病例骨折均愈合，愈合时间2～4个月。无内固定物松动、断裂，37例患者在术后1年内手术拆除内固定物。

2.2 Jakim疗效评价

Jakim桡骨远端骨折疗效评分系统包括疼痛和功能等临床主观指标，关节活动范围和握力等客观指标及影像学指标等客观指标的综合评分系统，能较全面的评定术后疗效。该评分系统90～100分为优，80～90 分为良，70～79 分为可，＜70 分为差[6]。

本组128例患者，术后3个月复查评分，93例评分为优，31例评分为良，仅有4例评分为可，无评分小于70分的病例。总体优良率达到97%。

表1 术后双侧握力及关节活动度比较(±s)

表1 术后双侧握力及关节活动度比较(±s)

术后1周 术后1个月 术后3个月患侧 健侧 P值 患侧 健侧 P值 患侧 健侧 P值握力(kg) 5.7± 4.2 36.5±11.0 ＜0.01 21.0± 9.5 38.1±13.7 ＜0.01 35.1±13.7 36.8±10.9 ＜0.21掌屈(°) 36.8±11.6 78.5±6.4 ＜0.01 60.3±18.0 79.7±5.8 ＜0.01 75.7±13.5 79.1± 6.9 ＜0.17背伸(°) 21.3± 7.9 69.0±9.4 ＜0.01 48.8±11.6 70.8±8.3 ＜0.01 68.5±18.8 70.1±10.7 ＜0.30桡偏(°) 8.6± 6.6 14.8±4.4 ＜0.01 11.8± 7.9 15.3±4.7 ＜0.01 16.0± 8.6 15.4± 5.0 ＜0.55尺偏(°) 10.1± 7.1 23.5±7.1 ＜0.01 17.2±12.7 24.1±7.4 ＜0.01 21.7±11.5 23.9± 8.0 ＜0.61旋前(°) 28.9±13.0 80.2±20.7 ＜0.01 53.5±18.0 83.5±18.5 ＜0.01 71.1±16.6 79.6±19.6 ＜0.06旋后(°) 19.5±11.7 58.9±15.3 ＜0.01 41.1±19.6 60.0±13.8 ＜0.01 54.4±21.9 62.8±15.8 ＜0.04

2.3 握力及关节活动度评价

术后1周患者局部肿胀，部分损伤尚未愈合，患侧握力及活动度均明显小于健侧，各项指标均与健侧存在统计学差异（P＜0.01）；经功能锻炼，术后1个月患者握力及腕部、前臂活动度均较术后1周明显提高，但与健侧对比差异仍具有统计学意义（P＜0.01）。术后3个月随访，患者握力及活动度基本恢复至健侧水平，除旋后角度外，其余各组均与健侧无明显统计学差异。旋后角度患侧恢复至 (54.4±21.9)°，已能满足日常各项活动要求（图1-8）。

3 讨论

腕关节是人体最灵活、活动范围最大的关节之一，并承担人体大量的精细活动，正常解剖下，桡骨远端关节面存在10°～15°的掌倾角，20°～25°的尺偏角。桡骨远端骨折可导致掌倾角、尺偏角、桡骨长度发生改变，损伤累及关节面还可造成关节面不平，这些都会影响腕关节活动范围和力量，降低患者生活质量[2]。闭合复位结合石膏外固定是治疗桡骨远端骨折的经典方法，对于简单、稳定的关节外骨折及无移位的关节内骨折，通常的手法复位石膏或夹板固定即可获得较为满意的疗效。石膏外固定可以控制对位，但不能对抗轴向负荷，因此对于不稳定的骨折经常会出现不同程度的复位丢失，且原始复位丧失后采取再次整复和石膏固定并不能改善骨折的预后[7]。已有研究表明，石膏固定对于骨折原始移位存在掌倾角丢失＞20°，干骺端背侧粉碎性骨折的范围超过掌背侧距离的50%，干骺端掌侧粉碎性骨折、桡骨短缩5 mm或更多，尺偏角丢失＞10°，关节内粉碎性骨折、关节面移位大于2 mm、骨折前后移位大于1 cm，合并尺骨骨折、严重骨质疏松的骨折，不能很好地维持满意的复位[8,9]。而且，随着人们生活质量的提高，我们主张对于桡骨远端骨折的治疗应该采取更积极的态度，对于不稳定型骨折要早期手术治疗，尽量解剖复位，以避免引起对腕关节远期功能的影响[1,5,7]。

桡骨远端骨折的手术方式多种多样，外固定架属于闭合复位，相比石膏固定，能够对抗纵向负荷，维持桡骨长度，但对于粉碎性骨折及累及关节面的骨折，难以获得理想的复位和骨折块位置的固定，且存在钉道感染、腕关节固定时间长、生活不便等弊端[6,9,10]。

切开复位可以选择掌侧入路、背侧入路或掌背侧联合入路。掌侧入路简单快捷且掌侧骨皮质宽大平坦，适合钢板放置，置入后可被旋前方肌覆盖，对掌侧肌腱干扰小，而且不破坏背侧软组织的合叶作用，可保证背侧粉碎骨折的血运。且骨折后掌侧骨皮质往往粉碎轻微，解剖标志清晰，更易于骨折复位，恢复桡骨长度、尺偏角和掌倾角[11]。而桡骨背侧放置钢板有时需切除Lister结节，钢板易对肌腱产生干扰，经常有腕背疼痛甚至肌腱断裂的并发症出现，因此目前已较少使用，应严格选择适应证。

图1 ,2 C3型骨折术前正侧位X线片

图5 -8 术后背伸、掌屈、旋前、旋后功能恢复情况

切开复位可于直视下复位骨折块，最大限度地达到解剖复位。复位后要求桡骨高度丢失小于5 mm，掌倾角丢失小于20°，尺偏角丢失小于5°，关节面台阶或分离移位小于2 mm[11,12]。桡骨高度的丢失导致尺骨相对过长，造成尺骨撞击综合征；掌倾角丢失会造成远端尺桡关节在水平面上的不匹配，远期会造成骨性关节炎。如果掌倾角丢失大于20°，会使月骨向背侧倾斜，进一步造成头月关节不稳，舟月角大于60°，头月角大于10°，形成腕关节背侧嵌入性不稳定，最终导致腕关节无力、腕中关节骨性关节炎；尺偏角丢失会造成舟骨窝下移进一步导致舟骨旋转性半脱位最终会造成腕背侧嵌入性不稳定；如桡骨关节面复位不良，会造成桡腕关节的骨性关节炎[13]。

内固定材料的进步也是提高手术效果的重要保障，特别是锁定钢板的出现，螺钉尾部的螺纹与接骨板钉孔螺纹紧密咬合，形成牢靠的角固定，能起到内固定架的作用，固定强度较普通钢板明显增加，可避免螺钉松动、退钉导致骨折再移位及复位丢失，也避免了螺钉穿过对侧皮质干扰肌腱。钢板远端锁定螺钉分两排呈多角度交叉支撑固定，降低了关节面塌陷的机会，减少了植骨率。钢板近端中部的长椭圆形孔，可临时固定钢板，并允许钢板滑动，调整钢板位置使其锁定钉恰好位于桡骨远端关节面软骨下骨，达到坚强的内固定[14]。

桡骨远端的骨折常伴随桡骨茎突撕脱、下尺桡关节分离、三角纤维软骨复合体损伤等[15,16]，对这些副损伤的处理也影响手术疗效。尺骨茎突基底撕脱骨折，如果下尺桡关节不稳定，应对尺骨茎突固定，最常用的固定技术是克氏针张力带。如果没有撕脱骨折，可以通过尺骨“Piano”征来检查下尺桡关节的稳定性。如果在旋后位时可以恢复稳定性，可选择旋后位石膏固定。如果不能通过体位恢复其稳定性，则需要平行穿入2枚克氏针固定，术后4周拔出克氏针开始练习旋转功能。对于骨折恢复后持续的尺侧疼痛和弹响的患者，可结合磁共振对三角纤维软骨复合体损伤进行诊断，必要时行关节镜治疗[15]。

本组128例患者，均采用掌侧入路锁定钢板内固定，未出现肌腱断裂和腕管综合征等并发症，且所有患者骨折均顺利愈合。掌侧钢板内固定后，可早期行功能锻炼，有利于腕关节功能的恢复。术后3个月的评估显示，患者腕关节活动度及Jakim疗效评分，均恢复良好，接近健侧水平。

通过对不稳定型桡骨远端骨折的回顾分析，我们认为对骨折端稳定性的判断是选择手术与非手术治疗的关键。掌侧入路锁定接骨板固定用于绝大多数不稳定型桡骨远端骨折患者，可以获得良好的治疗效果，且并发症更小，而对于明显移位的尺骨茎突基底骨折应该给予切开复位内固定。

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