封闭负压引流术治疗上肢软组织缺损的临床观察与护理

李海堂

（中国人民解放军第98医院 骨二科，浙江 湖州313000）

2009年1月-2013年12月，我科采用VSD治疗上肢软组织缺损共95例，其中前臂软组织缺损伴肌腱外露65例，前臂软组织缺损伴骨外露25例，上臂软组织缺损5例。应用VSD技术，早期其生物通透膜封闭了创面，构成防止细菌入侵的屏障，既避免了外来细菌对创面的污染，也避免了因大量渗液用常规方法需多次换药而可能引起的院内感染[1]；同时又加速了肉芽生长，疗效满意，因此被临床医生广泛使用。前期使用时常出现漏气、堵管、出血量较大的现象，通过不断的实践与观察，我科总结了丰富的临床护理经验，效果明显，现将护理方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共95例，男57例，女38例，年龄23～68岁。损伤部位分别位于上肢的各个部位，创面大小：2 cm×5 cm～14 cm×20 cm，创面均为严重创伤性软组织缺损及不同程度的肌腱及骨外露。

1.2 治疗方法

首先对创面进行彻底清创，根据创面大小和形态修剪泡沫材料，将带有引流管的材料填入创面，确保材料与创面充分接触，不留死腔，术后将引流管接通负压装置，维持负压-125～-450 mmHg，并保持间断负压吸引状态。7～10 d打开创面并进行细菌培养，如肉芽新鲜无肌腱及骨外露可Ⅱ期皮片植皮，否则再行VSD治疗一周。对创面仍有肌腱及骨外露者，行皮瓣修复。95例VSD治疗3例出现堵管，给予生理盐水逆行冲洗；2例出现漏气，给予加用或更换半透膜；1例2 h内出血量超200 mL，给予停止吸引并彻底检查后再行吸引。2例患者疼痛评分4分，其余患者均在2分以下。本组患者经心理干预后未出现心理异常。常规拔管时均出现不同程度的疼痛，给予0.1%利多卡因稀释液浸泡后再行拔管，患者疼痛明显减轻。故经过护理干预措施的不断完善，减少了堵管、漏气、出血现象，杜绝了心理异常等情况的发生，取得满意效果。

2 结果

95例患者接受VSD治疗过程中除3例出现堵管、2例漏气、1例出血外，其余引流均通畅，炎症得以控制，肉芽新鲜。3例引流术后出现堵管，经逆行冲冼后全部通畅。负压引流术后行Ⅱ期缝合6例，Ⅱ期植皮75例，皮瓣修复14例。术后植皮、皮瓣均一次成活，感染伤口也得到了控制，临床效果满意（图 1-4）。

图1 术前创面

图2 清创固定术后

图3 VSD封闭治疗

图3 治疗后恢复情况

3 观察与护理方法

⑴心理护理。95例患者均为上肢骨折，年龄23～68岁，患者多为意外伤，当意外发生后患者精神紧张，异常不安，故需严密观察患者的心理变化。护士应主动与患者沟通，安慰患者，讲解治疗方案，介绍成功病例，鼓励其战胜疾病的信心，并与家属做好沟通，共同消除患者的不良心理状态。治疗的后期患者对回归社会较恐惧，本组病例中尤其青年患者情绪变化较明显，因上肢损伤直接影响到形象，故患者担心别人的另眼相看，担心日后无法找到工作，担心不能正常生活等，此期间要及时干预可能发生的心理问题，有效沟通，鼓励患者正确面对今后的工作与生活。本组病例经1年随访，患者情况均较稳定。

⑵管道护理。对于伤口损伤较重、分泌物较多者需加强观察。检查时可指压敷料，当发现医用泡沫变软、膨胀或浮起，不见管型，个别创面有分泌物渗出，甚至有胀痛现象时，护士要及早检查原因，查看各管道连接情况，有无出现松动或连接不紧密情况，查看管道内、泡沫敷料内有无血凝块堵塞情况。如出现泡沫敷料内堵塞现象，可逆行缓慢注射生理盐水浸泡，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源再行吸引即可[2]。当泡沫敷料远端的管道堵塞时，可采用生理盐水快速冲洗，使引流通畅，避免分沁物干燥结痂及血液凝固附着于管壁导致堵塞，还能及时清除坏死组织、分泌物及细菌，使创面达到零积聚，减少毒素吸收，加速创面愈合[3]。本组95例患者中有3例早期出现堵管现象，1例因管道血凝块堵塞后予更换连接管，2例出现泡沫内堵塞，经逆行冲洗后均通畅。

⑶漏气现象的观察及护理。各班护士加强巡视，发现漏气及时处理，当听到创面周围出现“丝丝”的漏气声，可用手心在敷料上方感觉有无气流流出。如出现漏气现像首先找出漏气的准确部位，检查吸引瓶及连接管的密闭性，如为半透膜漏气时即予加用半透膜。漏气时间较长或漏气面较大时医用泡沫会出现干硬现象，故发现后需及时更换。本组95例中有2例出现漏气，均为外固定架加VSD治疗，当发现后及时加半透膜处理，全部恢复正常，必要时使用绷带包扎增加紧密度。

⑷出血护理。本组95例中1例出血量较大，短时间超过200 mL，发现后立即停止吸引，15 min后降低负压值再吸引，出血量明显减少。术后24 h内医护要加强沟通，尤其对于创面较大、较深、凝血功能不全的患者，应降低负压值并严密观察引流液的量及性状。如短时间内出血量较多应立即停止吸引一段时间；如降低负压值后再吸引仍有大量血液被吸出，需拆除泡沫敷料检查并彻底止血。本组病例中1例出血量大经暂停一段时间后降低负压再吸引，出血得到控制并恢复正常状态。

⑸疼痛护理。95例中出现了不同程度的疼痛，及早使用了镇痛泵和止痛药，可有效减轻疼痛的程度，并正确使用“长海痛尺”给予评分，按要求及时镇痛，患者的舒适度大大增加。VSD停止时传统方法直接拔管，患者疼痛难忍，其中4例疼痛程度为中、重度，因泡沫与肉芽组织吸附较牢，后经注射0.1%利多卡因稀释液后再拔管有效减轻了疼痛。

⑹体位护理。上肢损伤的患者相对体位多变，VSD有松动和脱管的风险，可指导患者仰卧位、健侧卧位或半卧位，防止背、骶及关节隆突处受压；上肢抬高20～30 cm，利于血液和淋巴液回流，减轻水肿；活动前检查管道的长度，是否有脱管的风险；伤处如手臂背侧，应用垫圈、棉被等垫高、悬空，防止VSD敷料的引流管受压或折叠而阻断负压源[4]。

⑺感染护理。严密观察体温、伤口情况。观察体温每日4次，若体温持续高于38.5°，提示有感染的可能；根据创口分泌物培养合理使用抗生素；更换一次性吸引器接管时注意无菌操作并防止逆流。本组上肢骨折伴缺损的患者全部使用外固定架加VSD治疗，感染得到了控制，取得了较好的效果。

⑻功能锻炼。早期锻炼禁做伤口附近肌肉与关节的活动，宜做远离关节的肌肉收缩与关节伸屈锻炼。训练时切记幅度不可太大，翻身不可过频，以免影响半透膜的粘附性，导致漏气。指导有效的功能锻炼是保证肢体功能恢复及防止半透膜漏气的关键方法，如前臂损伤者可做握拳、手指屈伸、腕关节背伸及提肩运动，上臂损伤者可做屈肘、屈碗及握拳运动等。敷料拆除后要增加上肢关节活动范围，改善肢体的灵活性和协调性。

上肢复杂性创伤后大面积皮肤软组织缺损患者，一般同时伴有肌肉、肌腱、神经、血管甚至骨质的外露或缺损[5]，患者住院时间长，痛苦大，心理上受到长时间的煎熬。本组对95例接受VSD治疗患者进行了及时的观察和早期的护理干预，均得以良好恢复。总结负压引流的优点如下：⑴促进了血液循环和伤口的愈合。有学者从分子水平上研究证实，VSD治疗明显促进表皮细胞生长因子表达[6]。⑵减少了感染机会并有效控制了感染。VSD有效引流去除了细菌生长的培养基，同时负压状态不利于细菌生长[7]。王昌建[8]等对其收治的11例肢体远端大面积软组织感染及缺损患者采用VSD治疗，感染均得以控制。⑶防止交叉感染，VSD治疗可早期将开放伤口变成闭合伤口，防止外部细菌入侵。⑷加速了肉芽组织的生长，缩短了住院时间。

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