内镜辅助下颧弓骨折切开复位内固定治疗的临床研究

骆琦  肖文芝  陈涌  张莉云南省第二人民医院口腔颌面外科，昆明 650021



·内镜辅助手术专栏·

内镜辅助下颧弓骨折切开复位内固定治疗的临床研究

骆琦  肖文芝  陈涌  张莉
云南省第二人民医院口腔颌面外科，昆明 650021

[摘要]目的   探讨内镜辅助下行颧弓骨折复位内固定的相关技术及临床价值。方法  选择18例患者，其中单侧颧弓骨折10例，单侧颧骨颧弓骨折8例，均在内镜辅助下经面部小切口暴露颧弓骨折断端，行断端解剖复位后，采用钛板在内镜辅助下进行颧弓骨折坚固内固定，恢复颧弓解剖形态。结果   所有病例术后双侧颧部对称，无张口、咀嚼功能障碍及明显并发症发生。面部瘢痕隐蔽，无明显瘢痕畸形。术后CT检查显示颧弓颧骨基本解剖复位，钛板固定位置良好。结论   内镜辅助下经面部小切口行颧弓骨折复位内固定治疗，手术创伤小，骨折复位效果好，并发症少，可作为部分颧弓骨折病例治疗的选择术式。

[关键词]颧弓骨折； 内镜； 内固定

颧弓是面部的主要解剖标志，位于面中部，其位置突出，是颌面部外伤骨折的好发部位。颧弓骨折移位后可以影响面部的功能和美观，导致面部畸形，并可能压迫咬肌和颞肌，影响下颌冠突的运动而导致张口受限。笔者自2011年10月开始，选择合适病例，尝试在内镜辅助下采用面部小切口进行颧弓骨折复位及内固定治疗，效果良好。

1  材料和方法

1.1  临床资料

本组病例共18例，其中单侧颧弓骨折10例，单侧颧骨颧弓骨折8例；9例为车祸外伤，6例为摔伤，3例为钝器击伤；女性5例，男性13例；平均年龄36岁。根据患者的临床表现及影像学资料，依据Zingg分类法[1]将18例病例进行分类，其中A1型10例，B 型8例。10例A1型单纯颧弓骨折患者中，双线型骨折5例，三线型骨折（M型骨折）4例，粉碎性骨折1例。8例B型颧骨颧弓复合体骨折均伴有不同程度的颧骨体移位。术前检查所有患者均存在面部明显的塌陷畸形，伴不同程度的张口受限。除了8例病例伴有面部皮肤轻度擦伤外，18例患者均无明显的开放性伤口。术前常规行面部CT检查，证实为颧骨颧弓骨折或颧弓粉碎性骨折，需行内固定手术治疗。所有的病例均在受伤后1周左右，面部肿胀消退后进行手术治疗。

1.2  手术方法

结合三维CT确定骨折位置，于上颌唇侧前庭沟处切开黏膜及肌层，剥离骨膜，显露上颌骨颧突根部，暴露颧弓前段骨折线。于颞部颧弓根部发际内沿皮纹方向做纵向1.5 cm小切口（图1），切开皮肤，止血钳钝性分离皮下组织，术中注意保护面神经分支，分离至颧弓表面，切开骨膜，并逐步向前剥离，与口内切口相通，暴露整个颧弓骨折线。在骨表面与骨膜下建立隧道。

图 1  手术切口位于颧弓根部发际内 Fig 1  Surgical incision in the hairline is located in the root of the  zygomatic arch

利用内镜系统（美国Stryker公司内镜系统，30°视角），在其辅助直视下复位骨折断端（图2左）。多发性骨折可根据骨折情况扩大切口或沿发际向上再附加0.5 cm小切口，内镜穿刺针沿颞深筋膜浅层穿刺形成隧道，留置内镜套管辅助复位。根据骨折情况，选择不同形状的钛板并塑形，在内镜下检查钛板塑形及就位情况，导入自钻螺钉以固定钛板（图2右）；如颧弓中段骨折块固定困难，可于骨折线表面经皮套筒引导下钻孔并旋入螺钉固定钛板。术中检查患者被动张口，要求恢复正常张口度。

图 2    内镜辅助下暴露颧弓骨折断端（左）及检查钛板塑形及就位情况（右）       Fig  2   Endoscope-assisted expose zygomatic arch fracture (left),               check titanium plate shape and be in place (right) 

2  结果

所有病例术后均恢复面部对称性。术后CT检查，除1例病例显示钛板与骨面贴合不佳外，其余病例均显示颧弓颧骨基本解剖复位，钛板固定位置良好（图3）。所有病例均未出现面瘫表现；没有患者出现头面部皮肤麻木、咀嚼困难、颜部凹陷等并发症。因颞部发际内切口及颧弓表面小切口在手术3个月内基本隐匿于皮纹内，无明显瘢痕及脱发症状。术后有4例患者出现轻度张口受限（张口度2.0~3.0 cm），术后行开口训练3~6个月，开口度均恢复正常。

3  讨论

传统的颧弓骨折治疗方法，适用于大多数单纯颧弓骨折，但骨折复位的精确性及复位后的稳定性受颧弓骨折类型及操作者经验的影响较大。近年来，随着内固定技术的发展，出现了通过前庭沟或颞部入路切开复位，眶周小切口切开复位，头皮冠状切口复位固定等治疗方法，但存在冠状切口入路创伤大，手术时间长，术后可能出现头皮瘢痕、脱发、面神经分支损伤等并发症[2]。前庭沟、眶周小切口及颞部入路虽然切口隐蔽，但存在手术切口距离颧弓骨折部位较远，骨折暴露不清楚，复位内固定操作困难的缺点，并且易出现眶周切口瘢痕、睑外翻等并发症。内镜辅助颧弓骨折复位与固定避免了类似于冠状切口这种大切口的缺点，又结合了眶周、颞部小切口瘢痕隐蔽的优点，内镜直视下复位骨折颧弓，达到颧弓良好的解剖复位，尤其在颧弓复杂骨折的治疗中具有明显的优势。

内镜的出现为颌面部骨折提供了一种新的治疗方法，并且已经在上颌窦骨折、眼眶骨折、髁突颈下骨折的治疗中有了一定的发展[3-4]。内镜辅助下的颌面部骨折手术可以减小手术切口，减少组织损伤，避免大切口造成的创伤的同时又能充分显露颧弓，准确复位及内固定。小切口有效地避免了损伤面神经，本组18例病例均未出现面神经功能损伤症状。在内镜视野下，利用面部隐蔽部位的小切口即可充分显露手术视野。经颧弓根部发际内小切口，在内镜下可暴露颧弓全段、颧骨外侧部分及部分眶外缘。合并颧骨、眶壁骨折的可附加口内切口、下睑缘下切口或下睑结膜囊内切口以显露上颌骨、颧骨、眶下缘及颧额缝[5]。由于颧骨颧弓为不规则多边形结构，颧骨颧弓复合体骨折可出现多个断端移位，内镜下行骨折复位固定受视野及操作空间限制，单一切口较难控制骨折复位精度，内固定操作具有一定难度。根据骨折情况，本组18例患者均采用颧弓根部发际内单一切口附加口内切口，其中6例因颧弓骨折移位，单一颧弓根部发际切口的内镜视野受限，操作空间狭小，故附加了颞部发际内的内镜辅助切口；8例因颧弓骨折复位后，因内镜切口远离骨折线，无法直接固定，附加了颧弓表面的经皮穿刺固定切口；4例颧骨颧弓复合体骨折（B型骨折）因颧骨体移位明显，内镜下复位固定困难，还利用了眶外缘及下睑下缘的切口辅助固定。面部及眶周辅助切口的选择应根据手术操作部位，内镜长度和角度，以及骨折复位后稳定性及内固定操作需要来确定[6]。

内镜操作对术者的手术操作技术有较高要求，同时要求熟悉内镜系统。本组病例中有1例术后CT显示钛板与骨表面贴合不佳，考虑为内镜下操作不熟练，钛板塑形困难，固定过程中移位所致。虽然偶有这种情况发生，内镜辅助下利用面部隐蔽部位小切口行颧弓骨折切开复位固定的方法仍具有以下优点，可以在内镜直视下复位骨折断端，提高了骨折复位的准确性；患者术后面部对称性恢复良好，面部隐蔽部位小切口可明显减轻瘢痕，减少损伤面神经的风险。如能采用外科导航技术辅助可进一步提高手术的精确性[7]。颧弓复杂骨折及粉碎性骨折在内镜下治疗有一定难度，常需做多个附加切口辅助内镜固定。综上所述，内镜辅助下行颧弓骨折切开复位内固定治疗，顺应了口腔颌面外科微创的发展趋势，可作为颧弓骨折病例治疗的选择术式。

[参考文献]

[1] Zingg M, Laedrach K, Chen J, et al. Classification and treatment of zygomatic fractures: a review of 1 025 cases[J]. J Oral Maxillofac Surg, 1992, 50(8):778-790.

[2] 张志愿. 口腔颌面外科学[M]. 7版. 北京: 人民卫生出版社, 2012:211. Zhang ZY. Oral and maxillofacial surgery[M]. 7th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2012:211.

[3] Schubert W, Jenabzadeh K. Endoscopic approach to maxillofacial trauma[J]. J Craniofac Surg, 2009, 20(1):154-156.

[4] Filiaci F, Riccardi E, Ungari C, et al. Endoscopic approach to maxillofacial trauma[J]. Ann Ital Chir, 2013, 84(4):371-376.

[5] 肖文芝, 陈涌, 骆琦, 等. 经结膜切口入路行颧眶复杂骨折治疗的临床应用[J]. 华西口腔医学杂志, 2013, 31(2): 169-171. Xiao WZ, Chen Y, Luo Q, et al. Clinical application of transconjunctival approach to treat orbitozygomatic complex fractures[J]. West China J Stomatol, 2013, 31(2):169-171.

[6] 张益, 孙勇刚. 颌骨坚固内固定[M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2003:312-313. Zhang Y, Sun YG. Jaw rigid internal fixation[M]. Beijing: Peking University Medical Press, 2003:312-313.

[7] 叶兰峰, 李凯得, 刘磊. 外科导航技术在颧骨颧弓骨折治疗中的应用[J]. 华西口腔医学杂志, 2015, 33(3):322-325. Ye LF, Li KD, Liu L. Application of surgical navigation technology in the treatment of zygomatic fracture[J]. West China J Stomatol, 2015, 33(3):322-325.

（本文编辑  吴爱华）

[中图分类号]R 782.4

[文献标志码]A   [doi]   10.7518/hxkq.2016.02.012

[收稿日期]2015-10-26； [修回日期]  2015-12-22

[作者简介]骆琦，主治医师，学士，E-mail：chessmen@sina.com

[通信作者]陈涌，主任医师，学士，E-mail：1179233644@qq.com

Clinical study on endoscope-assisted repair of zygomatic arch fracture

Luo Qi, Xiao Wenzhi, Chen Yong, Zhang Li. (Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, The No.2 People's Hospital of Yunnan Province, Kunming 650021, China) Correspondence: Chen Yong, E-mail: 1179233644@qq.com.

[Abstract]Objective  A study was conducted to investigate the relevant applied technique and clinical value of endoscopeassisted repair of zygomatic arch fracture. Methods  A total of 10 cases of unilateral zygomatic arch fracture and 8 cases of unilateral zygomatic fracture were included. Reduction and fixation of the zygomatic arch in all cases were performed via a small face incision by an endoscope. Endoscope-assisted repair allowed exposure of zygomatic arch fracture and ended the anatomy of the reset. Zygomatic arch was stabilized with titanium plates. Results   Symmetric malar was achieved in all cases after operation. Patients did not show difficulty in opening the mouth. No chewing problems or severe complications were evident. This method had the advantage of hidden incision, and it did not leave scars on the face. Postoperative CT examination showed excellent reduction of zygomatic arch fracture and good fixed position of titanium plate. Conclusion  Endoscope-assisted repair of zygomatic arch fracture via a small face incision can be an alternative operation for zygomatic arch fracture. Patients are less traumatized. There are fewer complications. A good reduction of fracture is achieved.

[Key words]zygomatic arch fracture;  endoscope;  internal fixation