连续股神经阻滞联合盐酸氢吗啡酮在全膝关节置换术后的镇痛效果观察

孙成飞，王爱娜

连续股神经阻滞联合盐酸氢吗啡酮在全膝关节置换术后的镇痛效果观察

孙成飞，王爱娜

[摘要]目的探讨在人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)术后连续股神经阻滞联合盐酸氢吗啡酮镇痛的效果。方法ASAⅠ～Ⅱ级行单侧人工全膝关节置换手术的患者42例，经患者知情同意后，将42例患者按照数字表法分为对照组(连续股神经阻滞镇痛)和观察组(连续股神经阻滞联合盐酸氢吗啡酮镇痛)，每组21例。2组患者均在连续硬膜外麻醉下实施手术,硬膜外穿刺成功推注2%利多卡因试验量测出平面后，经股神经鞘放置导管并固定好导管，术毕对照组采用0.2%罗哌卡因持续泵注6 ml/h；观察组采用盐酸氢吗啡酮2 mg+0.3%罗哌卡因持续泵注2 ml/h。记录术后静息状态下6、12、24、36、48 h的疼痛评分和术后24、36、48 h功能锻炼时疼痛评分及并发症的发生率。结果观察组患者的疼痛评分(视觉模拟评分VAS)无论是在静息状态下还是在功能锻炼时均比对照组低，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)； 对照组股神经穿刺点局部水肿的发生率明显高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论连续股神经阻滞联合盐酸氢吗啡酮镇痛可为人工全膝关节置换术的患者提供更为满意的镇痛效果。

[关键词]股神经；盐酸氢吗啡酮；全膝关节置换术；术后镇痛

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是目前治疗终末期膝关节骨性关节炎最有效的方法。然而,TKA术后前48 h的中重度疼痛是难以忍受的,这将影响到患者的功能锻炼及早期康复治疗,影响手术效果及患者满意度。因此，笔者探讨了盐酸氢吗啡酮这一阿片类药物在TKA术后连续股神经阻滞镇痛中的效果，为TKA患者提供一种更为安全有效的镇痛方案。

1资料与方法

1.1一般资料经过滨州医学院烟台附属医院伦理委员会同意，签署知情同意书，选择ASAⅠ～Ⅱ级行单侧人工全膝关节置换手术的患者42例，年龄50～70岁，按照数字表法分为对照组和观察组，每组21例。排除术前检查有严重心、肺、肝、肾功能异常，以及连续硬膜外麻醉有禁忌的患者。2组患者性别、年龄、体质量等一般临床资料和手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者禁饮、禁食8～12 h，入手术室后开通静脉通路，常规监测心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、无创血压(NIBP)，面罩吸氧。2组均实施连续硬膜外麻醉，选择L2、L3为穿刺间隙，向头端置管3 cm固定好导管。摆正体位后使用神经刺激仪(德国宝雅，PAJUNK)和可留置神经丛刺激针组套(德国宝雅，PAJUNK)在患者患肢腹股沟韧带下2 cm，股动脉波动外侧1 cm处穿刺定位，初始电流为2 Hz、0.8 mA，当出现股四头肌收缩髌骨运动后，刺激电流逐渐减小到0.3 mA，仍存在股四头肌收缩时固定穿刺针，注入10 ml生理盐水扩充间隙，通过穿刺针置入带有导引钢丝的导管，留置6～8 cm后，拔出穿刺针及导引钢丝，固定好导管，经导管注入0.75%罗哌卡因10 ml，于15～30 min后测定股神经支配区域的痛觉，阴性者退出本次研究。2组患者术后镇痛模式均采用连续泵注+自控。硬膜外麻醉完成手术，术中泵注右美托咪定镇静，术毕，2组导管均连接输注泵(浙江苏嘉)，对照组为0.2%罗哌卡因200 ml持续泵注6 ml/h，单次剂量为2 ml，锁定时间30 min，观察组为盐酸氢吗啡酮2 mg+0.3%罗哌卡因100 ml持续泵注2 ml/h，单次剂量为0.5 ml，锁定时间15 min。

1.3观察指标由不知分组情况的麻醉护士评价镇痛效果。包括术后静息状态下6、12、24、36、48 h的疼痛评分(VAS)[1]和术后24、36、48 h功能锻炼时疼痛评分及相关并发症。镇痛评分用疼痛视觉模拟标尺[2]，0～10分评分法：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。

1.4统计学处理采用SPSS 19.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者术后静息状态下不同时间VAS评分观察组术后静息状态下6、12、24、36、48 h VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者术后静息状态下不同时间VAS评分(分，x±s)

注：与对照组比较aP<0.05

2.22组患者术后功能锻炼不同时间VAS评分观察组术后功能锻炼24、36、48 h VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者术后功能锻炼不同时间VAS评分(分，x±s)

注：与对照组比较aP<0.05

2.32组患者神经穿刺点局部水肿的发生情况对照组股神经穿刺点局部水肿13例，发生率为61.9%；观察组神经穿刺点局部水肿6例，发生率为28.6%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者均未出现恶心、呕吐等不适。

3讨论

在以往TKA的患者术后镇痛最早是口服或肌注镇痛药，随着技术及设备的更新PCEA、PCIA被广泛推广和应用，但随之而来的不良反应也逐渐增多，如行PCEA的患者经常发生低血压、尿潴留和皮肤瘙痒，虽然有利于早期的被动功能锻炼，但同时也阻碍了早期下床活动，尤其是老年患者多数存在脊柱的退行性变，增加了中枢神经并发症的风险。PCIA的患者经常发生恶心、呕吐，虽然给予止吐的药物，但对镇痛药物敏感的患者在体位变动以及下床活动时经常发生头晕、恶心、呕吐，尤其是本身就患有昡晕症的人来说，发生率就更高[7-8]。TKA最重要的是尽早进行功能锻炼以减少术后关节黏连，促进功能恢复。而早期被动功能锻炼时的疼痛会使患者难以忍受，让患者心理上产生强烈的恐惧，拒绝治疗，不利术后康复。

有研究表明TKA后患者的疼痛大部分是由于股四头肌的痉挛引起的。膝关节和神经支配来自股神经、坐骨神经、股外侧皮神经及闭孔神经的分支，要完全阻断膝关节的痛觉，需要完全阻断这4根神经。目前大量文献报导经股神经鞘注射大容量的局麻药可扩散至腰神经丛而达到三合一的阻滞效果，因此近几年连续股神经阻滞镇痛在TKA的患者中应用是最为广泛的，同时患者的满意度也非常高。

盐酸氢吗啡酮(hydromorphone)是一种强效阿片类镇痛药物,是半合成阿片类药物，它通过激动中枢神经系统μ-阿片类受体起到镇痛作用。吗啡作为阿片类药物的代表一直被广泛应用于癌性疼痛镇痛和术后镇痛,而盐酸氢吗啡酮在化学结构上的变化使其在理化性质、临床镇痛应用等方面均优于传统吗啡。盐酸氢吗啡酮的镇痛作用是吗啡的5～10倍，盐酸氢吗啡酮对μ和κ受体的亲和力高于吗啡，脂溶性是吗啡的10倍，皮下注射吸收快、生物利用率更高，不良反应少，这些优点使得盐酸氢吗啡酮广泛应用于术后镇痛，并且在老人和小儿的用药上也有一定的优势[9]。

最近有不少关于将盐酸氢吗啡酮注入神经鞘内加强镇痛效果的文献报导，包括硬膜外镇痛时局麻药中联合使用盐酸氢吗啡酮，镇痛效果显著，但注入股神经鞘内加强TKA患者镇痛效果的报导较少见。本次探讨通过观察组与对照组的比较，观察组观察组在镇痛方面优于对照组，同时在背景输注上观察组也优于对照组，在减少罗哌卡因用量的同时也减轻了穿刺点局部水肿。虽然股神经鞘内注入盐酸氢吗啡酮增强了对照组的镇痛效果，可能与盐酸氢吗啡酮作用于外周神经超前镇痛及皮下注射吸收快，生物利用率高有关，但其作用机制有待进一步的研究，总之连续股神经阻滞联合盐酸氢吗啡酮镇痛将成为TKA术后镇痛多模式镇痛策略中一种安全、有效和实用的方法。

[参考文献]

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[7]何艳，丁玲玲.腹腔镜手术丙泊酚靶控输注麻醉与七氟醚吸入麻醉在腹腔镜手术中的效果比较[J].海军医学杂志，2015，36(1)：44-46.DOI:10.3969/j.issn.1009-0754.2015.01.017.

[8]黄连军，秦晓辉.超声引导下筋膜突破法臂丛神经阻滞30例麻醉效果观察[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2015，22(2)：151-152.

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(本文编辑：王映红)

Observation on analgesic effect of continuous femoral nerve block combined with naloxone hydrochloride in total knee arthroplasty

Sun Chengfei， Wang Aina

(DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofBinzhouMedicalCollege,Yantai264100,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of continuous femoral nerve block combined with hydromorphone hydrochloride in total knee arthroplasty (TKA).Methods There were 42 cases of ASA I-II unilateral artificial total knee joint replacement. The patients were randomly divided into the control group (the continuous femoral nerve block analgesia group) and the observation group (the continuous femoral nerve block combined with hydrochloric acid hydromorphone analgesia group), each consisting of 21 cases. The patients of the 2 groups received surgery under continuous epidural anesthesia. Following epidural puncture and injection of 2% lidocaine and measurement of anesthetic level, the catheter was placed and fixed by the access of femoral nerve sheath. After surgery, 0.2% ropivacaine was pumped continuously into the patients of the control group at a rate of 6ml/h, while the patients of the observation group received 2 mg hydromorphone hydrochloride + 0.3% ropivacaine at a rate of 2ml/h. After surgery, the pain scores at rest at hours 6, 12, 24, 36 and 48, the pain scores at exercise at hours 24, 36 and 48 as well as incidence of complications were recorded as required.ResultsThe pain scores (visual analogue scale, VAS) for the patients of the observation group both at rest and at exercise were lower than those of the control group (P<0.05) The incidence of local edema at femoral nerve puncture point for the control group was significantly higher than that of the observation group, with statistical significance (P<0.05).ConclusionContinuous femoral nerve block combined with morphine hydrochloride analgesia could provide satisfactory analgesia for the patients with total knee arthroplasty.

[Key words]Femoral nerve; Hydromorphone hydrochloride; Total knee arthroplasty; Analgesia after surgery

[作者单位]264100山东 烟台，滨州医学院烟台附属医院麻醉科

[通信作者]王爱娜，电子信箱：mzk1078@163.com

[中图分类号]R614.27

[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.03.013

(收稿日期：2015-12-27)

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