经额底纵裂入路切除颅咽管瘤的临床分析

马鹏举　岳双柱　金保哲(通讯作者)　常海刚　高国军　徐　翀　周文科

新乡医学院第一附属医院神经外科　卫辉　453100

经额底纵裂入路切除颅咽管瘤的临床分析

马鹏举岳双柱金保哲(通讯作者)常海刚高国军徐翀周文科

新乡医学院第一附属医院神经外科卫辉453100

【摘要】目的探讨经额底纵裂入路切除颅咽管瘤的手术方法和疗效。方法回顾性分析2008-01-2015-02我院收治的经额底纵裂入路切除的颅咽管瘤临床资料。评价该手术入路及显微操作的优缺点。结果术中肿瘤全切41例；次全切除8例，保留垂柄(完全或部分保留)31例，因肿瘤完全侵蚀垂体柄将其与肿瘤一并切除14例，4例术中为见垂体柄。术后并发症主要为尿崩、电解质紊乱及体温调节紊乱。结论经额底纵裂入路切除鞍上颅咽管瘤具有操作空间大、安全性好、视角佳等优点，可作为切除鞍上颅咽管瘤的有效入路。

【关键词】颅咽管瘤；额底纵裂入路；显微手术

颅咽管瘤是颅内常见的先天性肿瘤，自垂体柄起源后主要向鞍上及鞍旁区域生长，可因垂体柄、视路、下丘脑、颈内动脉系统受压迫而引起一系列临床症状。由于该区域结构复杂、肿瘤位置深在、毗邻重要的功能结构，往往给予手术全切肿瘤带来了较大困难，且术后已发生较严重的并发症。2008-01-2015-02我科对49例颅咽管瘤采用经额底纵裂经终板入路切除，临床疗效比较理想，现分析如下。

1对象与方法

1.1对象49例患者均为术后经病理证实为颅咽管瘤的病人，男28例，女21例；年龄9～63岁，平均21.6岁；病程3个月～10a；首次发病31例，复发18例。

1.2临床表现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状34例，视力下降及视野缺损23例，精神萎靡11例，生长、发育障碍8例，多饮多尿7例，电解质紊乱5例。

1.3影像学资料所有患者均术前行头颅CT和MR1平扫+增强检查，显示所有肿瘤均位于鞍上-下丘脑区域。22例向上发展至第三脑室前部，11例长至第三脑室内，9例向鞍内发展，7例向鞍背上斜坡方向发展；肿瘤直径21～53mm，平均34mm；囊实性肿瘤32例，实性肿瘤11例，囊性肿瘤6例。在MRI上肿瘤呈混杂信号，不规则强化，部分肿瘤病人可有蛋壳样活斑块状钙化。

1.4手术方法根据患者术前影像学资料，全部选择经额底纵裂入路切除肿瘤。患者全麻达成后取仰卧位，行双侧发际内冠状切口，右侧单额骨瓣成型，下方尽可能接近前颅底，内侧达中线，骨瓣大小约4.0cm×5.0cm。常规剪开硬膜，将其翻向中线。在镜下，先分开额底蛛网膜释放脑脊液，待脑压下降后，分离额底纵裂，并可将两侧的A2段分开，以便于显露鞍区及胼胝体膝部区域，从而充分显露出终板、视路及前交通动脉等重要结构，利于肿瘤显露。有脑积水者，可在术中穿刺脑室释放脑脊液降低颅内压力。可根据肿瘤部位及性质选择在视交叉前、视交叉后及前交通动脉与终板之间的间隙分块切除肿瘤组织。同时根据术中情况，必要时可切开终板，便于三脑室内肿瘤的切除。镜下进行肿瘤切除时应先对囊液进行穿刺释放或进行瘤内切瘤待减压充分后，再锐性分离包膜与周围组织的粘连，尽可能减少对鞍区重要神经血管的损伤。

2结果

2.1肿瘤切除情况依术中观察和术后复查MRI，本组肿瘤全切除41例，次全切除8例，保留垂柄(完全或部分保留)31例，因肿瘤完全侵蚀垂体柄将其与肿瘤一并切除14例，4例术中为见垂体柄。术后1周左右复查头颅MRI增强扫描，显示无肿瘤残留31例，海绵窦内有少量肿瘤残留3例，视交叉后有少量残余2例。术后视力恢复或好转17例，6例与术前无明显差异。术后病理均为成釉细胞型颅咽管瘤。

2.2手术并发症尿崩26例，钠代谢紊乱19例，高热4例，意识障碍2例，癫痫2例；脑脊液鼻漏1例，平卧3周后消失。术后由于严重下丘脑功能紊乱死亡1例。

2.3随访出院后随访，2例患者需服用弥凝(长效尿崩停)控制尿量，4例患者需行激素替代治疗。4例次全切除患者术后行伽玛刀治疗。随访时间4～63个月，平均34个月。其中复发11例，死亡3例。巨大颅咽管瘤切除术前术后对比，见图1～4。

图1术前

图2术前

图3术后

图4术后

3讨论

颅咽管瘤是由胚胎期Rathke囊残余的上皮细胞或垂体前叶成熟细胞的化生灶发展而形成的常见的先天性颅内良性肿瘤。目前，治疗颅咽管瘤的最主要方法仍然是显微外科手术，手术效果和患者预后主要取决于肿瘤切除程度、脑神经功能保留程度及垂体柄下丘脑结构损伤程度，因此术者的技术水平和熟练程度是取得良好手术效果的关键[1-3]。

文献报道，在切除颅咽管瘤时，经翼点入路、内镜鼻碟入路、经胼胝体-穹窿入路是使用较多的入路方法[4-5]。在国内，翼点入路切除颅咽管瘤是较多见、较悠久的方法[2]，但术中出血较多，对颅骨和颞肌损伤较大，且术后易造成颞部肌肉萎缩、局部塌陷，游离皮瓣时可能损伤面神经，导致术后术侧无额纹、眉毛上抬不能，严重影响美观。翼点入路对鞍内起源并向上向后和突入第三脑室内的肿瘤，显露不如中线入路，提高的侧方视角常存在手术盲区，致使肿瘤切除困难，且术后并发症较多[6]。姜金利等[7]认为，此入路适合鞍内或鞍内生长为主的颅咽管瘤，对垂体柄骚扰小，且视神经减压效果好，具有手术创伤小、术野清晰、风险低、手术时间短的优点，但其认为经鼻蝶入路全切率低，肿瘤易复发；对垂体组织骚扰大术后易导致内分泌障碍。同时姜金利[8]采用经额底纵裂入路切除52例大型颅咽管瘤，效果较好，肿瘤全切率较高，术中易辨别并保护垂体柄，对视神经、颈内动脉、下丘脑等鞍区重要结构的影响均较小。

据我们经验发现，为了充分发挥经纵裂经终板入路的优势，术中需密切注意以下几点：保持头略后仰使额叶依靠重力自动塌陷，可减少术中对额叶的牵拉损伤。开颅时前缘要低至前颅底水平，这样在对于需磨除鞍结节的鞍内肿瘤进行切除时，可提供较好的视角。分离牵开纵裂前，需打开额底脑池，释放CSF，以降低颅内压力，提高较好的手术空间。手术中根据肿瘤生长和视交叉的关系，我们充分利用视交叉前、视交叉后一前交通动脉前间隙、终板切除肿瘤。对于实质肿瘤，应首先行瘤内切瘤，然后再分离与正常组织粘连的肿瘤部分。对于鞍上长入三脑室内部的肿瘤。当肿瘤向后、向后下生长至鞍背桥前池时，肿瘤常与后循环大动脉及其分枝粘连，前纵裂入路能在直视下很好的暴露肿瘤并安全地切除肿瘤，减少手术时对后循环大动脉及其分支血管和脑干的损伤。对于突入鞍内较深的颅咽管瘤，其瘤壁往往与鞍内硬膜紧密粘连，此入路可提供一个较大的观察鞍内的视角，可磨除鞍结节在直视下安全地进行切除肿瘤，切记切除鞍内肿瘤时，对于鞍底薄层红色垂体组织要尽量保留，避免损伤正常垂体组织[9]。对于术中不典型的组织组织谨记勿盲目切除，仔细分离与辨认，由于肿瘤与垂体柄间大多数有可分离的间隙，多数可完整保留。在分离肿瘤与周围组织粘连时，应多采用锐性分离，减少用钝性分离，这样可减少牵拉，能更好的保护下丘脑结构及功能。

术后并发症主要是神经垂体受损伤后产生的电解质紊乱和尿崩以及下丘脑受损产生的高热及意识障碍[10]。其中以尿崩最为常见，本组26例。应用垂体后叶素2.5～5U肌注，或弥凝片0.1mg口服，大部分可在1周内予以纠正，部分病人也可迁延数周，甚至数月，本组有2例需长期服用弥凝控制尿量。密切注意电解质紊乱情况，根据电解质紊乱类型，对症处理，及时给予纠正补充。高热以物理降温为主，并注意补充液体，保持出入量平衡。

综上，额底前纵裂入路视野开阔，通过生理间隙能够充分暴露双侧视神经、视交叉、终板和前交通动脉复合体等重要的结构；术中切开终板利于切除三脑室前下部的肿瘤，且对颈内动脉的干扰少，并可保护来自大脑后动脉的重要穿支血管[11]。术后对于并发症及时纠正，提高重视，可得到较满意效果。因此广大神经外科大夫应逐渐为熟悉并接受额底纵裂人路切除鞍上颅咽管瘤的方法，作为切除鞍上颅咽管瘤的首选入路之一。

4参考文献

[1]吴斌，石祥恩，周忠清，等.经额底纵裂入路切除颅咽管瘤(附83例分析)[J].中国微侵袭神经外科杂志，2008，13(8)：341-343.

[2]ShiXE，WuB，FanT，etal.Craniopharyngioma：surgicalexperienceof309casesinChina[J].Clinicalneurologyandneurosurgery，2008，110(2)：151-159.

[3]FahlbuschR，HoneggerJ，PaulusW，etal.Surgicaltreatmentofcraniopharyngiomas：experiencewith168patients[J].Journalofneurosurgery，1999，90(2)：237-250.

[4]RodriguezFJ，ScheithauerBW，TsunodaS，etal.Thespectrumofmalignancyincraniopharyngioma[J].TheAmericanjournalofsurgicalpathology，2007，31(7)：1 020-1 028.

[5]PeterCarmel.CraniopharyngiomasIn：H.RichardWinned.YOUMANSNeurologicalSurgery[M].Philadelphia：Saunders，2004：3 671-3 679.

[6]马振宇，张玉琪，刘庆良，等.前额纵裂入路切除儿童鞍区肿瘤100例[J].中华神经外科杂志，2002，18(6)：354-356.

[7]姜金利，冯世宇，张艳阳，等.169例颅咽管瘤手术入路及临床效果分析[J].中华医学杂志，2015，95(11)：841-844.

[8]姜金利，张艳阳，冯世宇，等.前纵裂经终板入路切除第三脑室内外大型颅咽管瘤[J].中华外科杂志，2015，53(6)：85-88.

[9]张玉琪，王忠诚，马振宇，等.鞍膈内型颅咽管瘤的手术方法[J].中华神经外科杂志，2007，23(3)：234-236.

[10]VanEffenterreR，BochAL.Craniopharyngiomainadultsandchildren：astudyof122surgicalcases[J].Journalofneurosurgery，2002，97(1)：3-11.

[11]ShiXE，WuB，ZhouZQ，etal.Microsurgicaltreatmentofcraniopharyngiomas：reportof284patients[J].Chinesemedicaljournal，2006，119(19)：1 653-1 663.

(收稿2015-10-12)

【中图分类号】R739.4

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)10-0057-02