肠内营养支持对神经科昏迷患者营养状况及生活质量的影响

张　帅

山东莱芜市人民医院　莱芜　271100

肠内营养支持对神经科昏迷患者营养状况及生活质量的影响

张帅

山东莱芜市人民医院莱芜271100

【摘要】目的对比分析经皮胃镜下胃造瘘术和经鼻胃管肠内营养支持治疗在昏迷患者中的效果及安全性，为今后合理选择肠内营养支持途径提供参考和借鉴。方法选取我院2010-01-2014-01神经科收治的180例昏迷患者，采用前瞻性平行对照试验，按随机数字表法将其分为2组，每组90例，对照组行鼻胃管肠内营养支持，试验组行经皮胃镜下胃造瘘术肠内营养支持，对比分析2组患者营养状况和免疫功能改善情况、并发症发生情况，评估患者的预后和生存质量。结果试验组患者营养支持治疗后3、7 d各项营养免疫指标改善情况明显优于对照组(P<0.05)；试验组并发症发生率11.11%，明显低于对照组的32.22%(χ2=11.816 7，P=0.000 6)；试验恢复良好率86.67%，明显高于对照组的71.11%(χ2=6.538 2，P=0.010 6)；试验组出院时及随访期间WHOQOL-BREF评分均明显高于对照组(P<0.05)。结论经皮胃镜造瘘术肠内营养支持治疗应用于神经科昏迷患者效果显著，能明显改善患者营养状况及免疫功能，肝肾损伤轻微，并发症发生率低，且能明显改善昏迷患者的预后，提高生存质量，具有极其广泛的应用空间，可作为营养支持首选方式。

【关键词】肠内营养支持；经皮胃镜下胃造瘘术；鼻胃管肠内营养；昏迷

昏迷是由于大脑皮质及皮层下网状结构发生高度抑制而造成的最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失，最高级神经活动的高度抑制表现，其是神经科患者极为常见的症状，最常见的病因为颅脑外伤、脑出血、脑卒中、脓毒血症、血栓闭塞性脉管炎、恶性肿瘤术后等，昏迷患者进食障碍极易造成营养不良和免疫力明显下降，增加感染的几率，最终延缓患者的康复进程[1]。临床实践中发现昏迷患者多应用大剂量的激素以及过多脱水，常引发严重并发症甚至导致死亡。由此，改善昏迷患者营养状况，提高机体的免疫力对促进早期康复、改善预后及提高生存质量具有极其重要的临床意义[2]。营养支持治疗对保护患者的脑功能、促进神经细胞的修复、恢复神经功能具有积极的临床意义，目前，临床上常用的营养支持治疗方式主要包括：全肠外营养支持、肠内营养支持，临床实践发现肠外营养支持治疗需要中心静脉插管，具有一定的风险，而且能产生饱感综合征而抑制胃蠕动，长期肠外营养可导致胃肠管功能衰退，故多主张采用肠内营养，避免了中心静脉插管的风险，还能促进肠管功能的恢复，更符合生理性的给养途径，操作简单方便，经济高效，符合生理功能，有多种肠管营养剂[3]。本文旨在探讨肠内营养支持在神经科昏迷患者中的效果及应用价值，选取我院神经科2010-01-2014-01 180例昏迷患者为研究对象，分别行皮胃镜下胃造瘘术和经鼻胃管肠内营养支持治疗，取得显著疗效，现报道如下。

1资料和方法

1.1病例资料本文选取我院神经科2010-01—2014-01收治的180例颅脑外伤后昏迷患者为研究对象，均经头颅CT或MRI确诊，采用前瞻性平行对照试验按照随机抽签法分为2组，每组90例。对照组中男53例，女37例，年龄19～75岁，平均(57.68±6.89)岁，病因分布：颅脑外伤58例，脑血管疾病32例；试验组中男58例，女32例，年龄18～75岁，平均(56.86±7.28)岁，病因分布：颅脑外伤52例，脑血管疾病38例。2组患者在性别构成比、年龄、病因等基线临床资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，本次研究经我院伦理委员会审核批准，入选病例家属均在知情同意下签署知情同意书，自愿接受治疗并参与本次研究。

1.2病例纳入和排除标准

1.2.1纳入标准：(1)经影像学检查确诊为颅脑损伤后昏迷；(2)伴吞咽困难；(3)GCS评分[4]≤8分；(4)生命体征较为平稳；(5)胃肠道功能存在；(6)耐受麻醉、手术、肠内营养。

1.2.2排除标准：(1)患者生命体征波动；(2)胃肠道功能完全丧失；(3)不耐受麻醉、手术、肠内营养；(4)合并冠心病、糖尿病、肾功能不全、慢性支气管炎等严重疾病者。

1.3营养支持方法

1.3.1经鼻胃管肠内营养：对照组采用经鼻胃管肠内营养支持治疗，术前排空胃肠道，常规心电监护、氧饱和度监测，吸氧。使用妞迪西亚公司生产的CH/FR15鼻胃管，取去枕仰卧位，使用石蜡润滑的胃管沿一侧鼻孔缓慢插入至咽喉部，向前缓慢推进直至胃内后妥善固定，下鼻胃管后12～24h可经鼻胃管进食。

1.3.2皮胃镜下胃造瘘术肠内营养：试验组行皮胃镜下造瘘术场内营养，术前准备同对照组，使用日本富士能S-99电子胃镜，美国Wlison-Cook公司生产的PEG-24胃造瘘包，具体手术方法：取去枕仰卧位，常规麻醉后将电子内镜由口腔插至胃体中部后注气扩张胃腔，造瘘位置选择左中上腹胃前壁和腹壁最贴近处，于腹壁外侧经皮穿刺将套管针进入胃腔后取出针芯，随后将双股导丝穿进管针送入胃内，将其中一股导丝和内镜一起退出口腔，连接口腔中引出的导丝和造瘘管腹壁端环线并妥善固定，术后12～24h可经造瘘管进食。

2组均采用HarrisBenedict公式计算静息代谢消耗值(BEE)，应激系数根据患者病情确定(1.1、1.3、1.5)，患者每天需保证的热量=BEE×应激系数×75%[4]。均选择能全力(肠内营养混悬液)，30～50mL/h，匀速输注，24h输完，使用加热器持续加温，维持营养液的温度39～41 ℃，第1天营养液输注量为300～500mL，第2天逐渐增加输注量，第3天输注量增至1 500～2 000mL。

1.4观察指标和评价方法肠内营养支持治疗效果观察指标：(1)体质量，采用理想体质量百分率表示，理想体质量百分率=实测体质量/理想体质量×100%；(2)三头肌皮肤折褶厚度(TSF)，判断脂肪存储量；(3)上臂中点肌肉周径(AMC)，判断骨骼肌量的变化；(4)肌酐/身高指数，如果>90%则提示理想营养状态；(5)氮平衡(NB)，判断营养支持效果和组织蛋白质代谢状况的重要指标[5]，氮摄入量基本等于排除量则视为总平衡；排除氮少于摄入氮成为正氮平衡；排除氮量多于摄入量则视为负氮平衡。氮平衡要每日测量，并测量一段时间如7d的积累氮衡量，另外还可按体质量测算每公斤体质量的氮平衡量。(6)血生化指标：采集患者外周静脉血测定血糖、血清白蛋白(ALB)、血清总蛋白(TP)、血红蛋白(Hb)、淋巴细胞总数(TLC)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血清肌酐(Scr)、谷丙转氨酶(GPT)、CD4+，CD8+，CD4+/CD8+，采用流式细胞仪测定外周血T淋巴细胞及T细胞亚群；(7)并发症，如误吸、高血糖、腹胀、呕吐、腹泻、消化道出血、吸入性肺炎、便秘、应激性溃疡等；(8)随访3～12月，根据格拉斯哥预后评分(GOS)转归标准[6]将患者预后分为良好、中残、重残、植物生存、死亡；(9)采用WHO生存质量评估简表(WHOQOL-BREF)[7]，从生理、心理、社会及环境4个方面26个项目，按程度从高到低分别记分1～5分，生存质量总分为上述26个项目分数之和，总积分越高则说明生存质量越好。

2结果

2.1各项营养指标变化情况2组患者经肠内营养支持后各项营养指标均明显改善(P<0.05)，试验组改善情况明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者营养指标变化情况比较±s)

注：2组患者营养支持第3天、第7天和第1天各项指标比较，aP<0.05；营养支持第3天、7天和对照组各项指标比较，abP<0.05

2.2并发症试验组患者发生腹胀、腹泻、误吸、呕吐、便秘、消化道出血、吸入性肺炎、应激性溃疡等并发症发生率低显高于对照组(χ2=11.816 7，P=0.000 6)，均经对症处理后痊愈，继续营养支持治疗，不影响试验结果的准确性，营养支持治疗期间2组无1例因不耐受、死亡等退出试验。见表2。

2.3预后随访3～12月，2组患者中均无1例死亡，试验恢复良好率明显高于对照组(χ2=6.538 2，P=0.010 6)。见表3。

表3　2组患者随访期间恢复情况对比　[n(%)]

2组患者入院时WHOQOL-BREF评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，试验组在出院时及随访1、3、6、12月WHOQOL-BREF评分均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　2组患者不同时间段WHOQOL-BREF评分比较

3讨论

神经科收治的颅脑损伤后昏迷患者因进食障碍，不能主动进食，营养底物缺乏，代谢功能受到限制而致使脑细胞缺血缺氧，供能不足，如未得到及时的纠正则可能导致残疾、植物生存甚至死亡等严重的后果[8]。颅脑损伤后集体处于高分解状态，蛋白质大量丢失，负氮平衡，长期营养缺乏则会导致包括肠管在内的整体组织处于营养不足状态。另外，应激状态下胃肠道黏膜防御屏障发生障碍，细菌以及内毒素等可通过黏膜屏障进入机体，形成肠道细菌移位进而导致全身感染。由此，如何维持并改善患者肠黏膜屏障功能已成为目前治疗的重点[9]。

经静脉肠外营养和肠内配方饮食问世后，肠外和肠内营养支持治疗在输液方式、营养制剂以及治疗理念上均有了长足的进步，营养支持途径的选择标准也发生了重大的转变，目前营养支持治疗以“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时可联合肠外营养”为理念[9]，美国肠内外营养学会(ASPEN)推荐重症患者营养支持治疗首选肠内营养[10]。

颅脑损伤后昏迷患者早期营养支持是保障患者康复的基础，直接影响患者的预后。早期肠内营养能维持患者肠道功能、避免伤后早期出现代谢紊乱、减少急性期后低蛋白血症、提高机体免疫力、减少感染等优势[11]，由此，早期肠内营养支持不仅增加患者能量和氮摄入量，促进蛋白质合成，恢复氮平衡，还能减低感染率，促进神经功能的恢复，进而降低致残率和病死率，促进生存质量的提高。肠内营养能直接为昏迷患者提供充足的营养支持，还能改善其肠黏膜的屏障功能，增强机体免疫功能以及减轻炎症反应[12]。颅脑损伤虽可导致胃瘫，但是对空肠的功能基本无影响，为早期肠内营养创造了条件，肠内营养时营养物质通过门静脉系统吸入肝脏，有利于肝脏蛋白质的代谢和合成，增加肝脏的血流，改善患者的免疫功能；另外，肠内营养支持能维持昏迷患者消化道分泌功能和动力状态，更加符合生理卫生要求，适合于昏迷患者营养支持治疗[13-14]。

肠内营养支持治疗是颅脑损伤伴进食障碍者营养支持方式之一，目前临床上主要采用的途径有鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜胃造瘘术以及经皮内镜空肠造瘘术，鼻胃管作为常规肠内营养支持治疗途径，操作简单安全且患者耐受性好，可适用于较广的食谱和营养制剂[15]，经皮内镜胃造瘘术是一项无需全身麻醉和外科手术的造瘘术，操作简单，微创，术后恢复快，适用于昏迷等各种因素导致胃动力无异常但不能经口进食需长期肠内营养支持治疗患者[16]。本研究笔者营养剂选择能全力，因其具有改善患者GCS评分，促进意识恢复，其营养全面均衡，还能保护患者肝肾功能等优势，和普通全营养匀浆相比，其在血糖、脑水肿以及维持正常血浆胶体渗透浓度和颅内压等方面更具优势，其含有6种膳食纤维及其代谢产物短链脂肪酸，能有效保护患者肠黏膜屏障、维持肠道功能[17]。本次研究结果显示，试验组患者营养支持治疗后3、7d各项营养免疫指标改善情况明显优于对照组(P<0.05)；试验组并发症发生率明显低于对照组(χ2=11.816 7，P=0.000 6)；试验组恢复良好率明显高于对照组(χ2=6.538 2，P=0.010 6)；试验组出院时及随访期间WHOQOL-BREF评分均明显高于对照组(P<0.05)。

综上所述，经皮胃镜造瘘术肠内营养支持治疗相对于常规鼻胃管途径营养支持效果更为显著，能明显改善患者营养状况及免疫功能，肝肾损伤轻微，并发症发生率低，且能明显改善昏迷患者的预后，提高生存质量，具有极其广泛的应用空间，可作为营养支持首选方式。

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(收稿2015-03-19)

Effects of enteral nutrition on nutritional status and quality of life in patients with coma

ZhangShuai

ThePeople’sHospitalofLaiwuCity，Laiwu271100，China

【Abstract】Objective To comparatively analyze the safety and efficacy of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) and nasogastric tube enteral nutrition (NTEN) in patients with coma， in order to provide experience and reference for reasonable selection of enteral nutrition.Methods Totally 180 cases with coma in neurology department of our hospital from January 2010 to January 2014 were selected. We performed prospective paralleled， controlled trial. All cases were divided into experimental group and control group based on the random digital table method， 90 cases in each group. Patients in the control group received NTEN treatment while those in the experimental group were treated by PEG therapy. Nutritional status and immune function were comparatively observed in the two groups. And at last， we assessed the incidence of complications and evaluated prognosis and quality of life. Results After treatment， on the third and seventh day， each index of immune function in the experimental group was obviously improved than that in the control group (P<0.05). The incidence of complications was 11.11% in the experimental group,which was higher than 32.22% in the control group (χ2=11.816 7， P=0.000 6). The experimental group got the recovery rate of 86.67%， which was significantly better than 71.11% in the control group (χ2=6.538 2， P=0.010 6). On the discharged day and during the follow-up period， WHOQOL-BREF scores in the experimental group were significantly higher than that in the control group (P<0.05). Conclusion Enteral nutrition by percutaneous endoscopic gastrostomy has an huge effect on coma， which can significantly improve the nutritional status and immune function with low complication rate， can significantly elevate prognosis and promote quality of life， which can be used as preferred method of nutritional supports.

【Key words】Enteral nutrition； Percutaneous endoscopic gastrostomy； Nasogastric enteral nutrition； Coma

【中图分类号】R743

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)10-0004-03