Flotrac/ Vigileo监测系统指导的目标导向液体治疗在80岁以上患者股骨头置换术中的应用

刘晓梅，赵海涛，杨亚红，付建楠，范璠璠，李 军



Flotrac/ Vigileo监测系统指导的目标导向液体治疗在80岁以上患者股骨头置换术中的应用

刘晓梅，赵海涛，杨亚红，付建楠，范璠璠，李 军

［摘要］目的 探讨Flotrac/ Vigileo监测系统指导的目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）在80岁以上患者股骨头置换术中的应用。方法 选择择期行股骨头置换术的80岁以上患者60例随机分为Flotrac/ Vigileo监测系统指导的GDFT组（G组）和传统静态参数指导的输液治疗组（C组）。G组术中根据平均动脉压、心指数、每搏输出量指数、每搏量变异度行GDFT，C组根据中心静脉压、平均动脉压及尿量行传统补液治疗。记录手术前后血红蛋白量、手术期间晶体液入量、胶体液入量、库血输入量、液体总入量、尿量、出血量、血管活性药物的使用情况及入室建立监测后、麻醉诱导后即刻、手术切皮时、手术开始后1 h、术毕的血流动力学变化。结果 与C组比较，G组胶体液入量、液体总入量和尿量明显增加（P＜0. 05），库血输入量显著减少（P＜0. 05）。结论 Flotrac/ Vigileo监测系统指导的目标导向液体治疗能有效优化80岁以上患者股骨头置换术中的容量状况，维持围术期血流动力学稳定。

［关键词］Flotrac/ Vigileo监测系统；目标导向液体治疗；股骨头置换术；老年

［作者单位］100048北京，海军总医院麻醉科（刘晓梅，赵海涛，杨亚红，付建楠，范璠璠，李 军）

高龄患者，尤其是年龄大于80岁以上者，因心血管等重要脏器功能减退，围术期对血流动力学波动的耐受力下降，麻醉及手术风险显著增加［1］。因此，充足的循环血容量是保证老年患者围术期血流动力学平稳的重要手段之一。目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）通过调整液体负荷使围术期血流动力学指标最大化，从而提供理想的容量状态。本研究应用Flotrac/ Vigileo监测系统进行GDFT，并与传统液体治疗方案比较，评价2种治疗方案在80岁以上患者股骨头置换术中的容量治疗效应。

1　资料与方法

1.1临床资料 选取2013年10月—2014年12月在海军总医院择期行股骨头置换术的80岁以上患者60例，美国麻醉医师协会分级Ⅱ～Ⅲ级，男性37例、女性23例，年龄80～95岁，体质量48～76（56. 2± 5. 1）kg，随机分为GDFT组（G组）和传统输液组（C组）。通过医院伦理委员会批准，每位纳入患者均于术前签署知情同意书。排除标准为明确的心律失常（频发室性期前收缩、房性期前收缩、心房颤动等）、严重贫血、凝血功能异常、呼吸功能不全、中枢神经系统病变、肥胖、需要用呼吸末正压通气、外周血管疾病、有动脉置管禁忌证。2组患者年龄、性别构成比、体质指数、身高、美国麻醉医师协会分级差异无统计学意义（P＞0. 05，表1）。

表1　2组患者一般资料

1.2方法

1.2.1麻醉及监测 入手术室后采用Intellivue MP70多功能监测仪（荷兰，Philips公司）监测无创血压、心电图、脉搏氧饱和度。1%利多卡因局麻下行桡动脉穿刺，监测有创平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），G组患者连接Flotrac/ Vigileo监测系统（美国，Livine公司），连续监测心指数（cardiac index，CI）、每搏输出量指数（stroke volume index，SVI）、每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）。麻醉诱导，依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg/ kg、依托咪酯0.2 mg/ kg、舒太尼0. 3 μg/ kg、哌库溴铵0. 1 mg/ kg，行气管插管、间歇正压机控制呼吸，潮气量8 mL/ kg，根据呼气末二氧化碳分压调节呼吸频率，使呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg。麻醉维持，持续吸入0. 5～1. 0最小肺泡浓度的七氟醚，通过输液泵输入丙泊酚2～3 mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.05～0.1 μg/ （kg·min），间断静脉注射哌库溴铵每次0. 02～0. 03 mg/ kg、每2 h 1次。术中连接监测脑电双频指数，维持脑电双频指数40～60。麻醉诱导完毕，2组均行右颈内静脉穿刺置管，C组患者连续监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）。

1.2.2液体治疗方法 G组患者入室后建立静脉通路，输入复方氯化钠5～7 mL/ kg，术中根据MAP、CI、SVI 及SVV指导补液。具体方案：当CI≥2.5 L/（min·m2）、MAP≥65 mmHg且SVI≥35mL/ m2时不予处理；当CI＜2.5 L/（min·m2）且SVI＜35 mL/ m2时观察SVV，如果SVV＜12%则输入250 mL羟乙基淀粉130/0. 4，如SVV≥12%则输入复方氯化钠500 mL观察SVI，如果SVI＜35 mL/ m2时5 min内静脉输注250 mL羟乙基淀粉130/0. 4；当CI＜2.5 L/（min·m2）且SVI≥35 mL/ m2时，直接给予多巴胺。C组以传统输液方案进行容量治疗，于入室建立静脉通路后输入复方氯化钠5～7 mL/ kg，术中根据CVP、MAP及尿量行传统补液治疗。具体方案：MAP≥65 mmHg、尿量＞0.5 mL/（kg·h）且CVP为8～12 mmH2O则不予处理；如MAP＜65 mmHg且CVP＜8 mmH2O，输入复方氯化钠500 mL；如输注后仍然MAP＜65 mmHg且CVP＜8 mmH2O，则输入250 mL羟乙基淀粉130/0. 4，如仍不达标则再输入250 mL羟乙基淀粉130/0.4；如经上述处理，CVP＞12 mmH2O且MAP＜65 mmHg，则给予多巴胺微量泵入。2组均于血红蛋白（hemoglobin，Hb）＜8 g/ L时输入库存红细胞悬液。

1.2.3监测指标 记录手术前后血红蛋白量、手术期间晶体液入量、胶体液入量、库血输入量、液体总入量、尿量、出血量及心血管活性药物的使用情况，记录入室建立监测后（T1）、麻醉诱导后即刻（T2）、手术切皮时（T3）、手术开始后1 h（T4）、术毕（T5）时2组患者的血流动力学变化。

1.3统计学处理 应用SPSS 17. 0软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内、组间比较采用独立样本的t检验，P＜0. 05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者术中出入量及血管活性药使用情况

与C组比较，G组手术前后血红蛋白、术中晶体液入量、估计出血量差异无统计学意义（P＞0. 05），但术中胶体液入量、液体总入量和尿量均显著增加（P＜0. 05），库血输入量显著减少（P＜0. 05）。使用血管活性药物，G组1例（3. 3%）、C组5例（16. 7%），差异有统计学意义（P＜0. 05，表2）。

表2　2组患者术中出入量及血管活性药使用情况（±s）

表2　2组患者术中出入量及血管活性药使用情况（±s）

注：与C组比较，*P＜0.05

组别　例数　术前Hb （g/ L）术后Hb （g/ L）血管活性药使用［n（%）］晶体入液量（mL）胶体入液量（mL）液体总入量（mL）库血输入量（mL）尿量（mL）出血量（mL）G组　30　 11.8±1.0　 9.1±0.3　1/（3.3）*　475±23　 471±61*　1 427±76*　322±31*　591±74*　365±57 C组　30　 11.5±1.3　 9.5±0.1　5/（16.7）　482±31　 464±45　 1 171±54　 393±12　 396±87　 372±38

2.22组患者血流动力学指标 组内比较：G组，与T1时相比，T2时MAP、CVP、CI、SVI明显降低，SVV明显增高（P＜0.05），心率（heart rate，HR）差异无统计学意义（P＞0.05）；T3～T5时CVP、CI、SVI明显升高，MAP、SVV明显降低（P＜0.05），HR差异无统计学意义（P＞0.05）。C组，与T1时相比，T2时MAP、 CVP明显降低（P＜0.05），HR差异无统计学意义（P＞0.05）；T3～T5时MAP明显降低，CVP、HR差异无统计学意义（P＞0.05）。G组和C组比较：T1～T2时，2 组MAP、HR差异无统计学意义（P＞0.05）；T3～T5时，G组MAP较C组明显增高（P＜0.05），HR差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　2组患者血流动力学指标（±s）

表3　2组患者血流动力学指标（±s）

注：组内比较，与T1相比，△P＜0.05；G组与C组比较，*P＜0.05

指标　T1　T2　T3　T4　T5MAP（mmHg）G组　82.3±10.5　66.5±6.4△　68.8±7.3△*　66.0±9.7△*　66.3±5.4△*C组　82.8±6.3　65.6±7.0△　63.4±6.3△　61.8±8.0△　64.0±7.2△HR（/ min）G组　67.3±6.7　65.9±6.9　66.6±8.5　66.2±7.0　68.5±7.5 C组　68.2±6.5　66.8±6.5　67.1±7.7　65.7±6.4　67.9±7.1 CVP（mmH2O）C组　6.3±1.7　5.1±1.1△　6.3±1.6　6.0±1.6　6.2±1.8 CI［L/（min·m2）］G组　3.4±0.3　2.8±0.2△　3.6±0.4△　3.7±0.5△　4.1±0.6△SVI（mL/ m2）G组　33.1±5.5　31.4±7.2△　36.9±6.4△　38.7±5.5△　40.3±5.6△SVV（%）G组　10.1±1.3　12.0±1.2△　8.9±1.4△　8.0±1.5△　7.9±1.3△

3　讨论

高龄患者因年龄增长而致周身器官功能减退，组织细胞退行性改变，重要器官对手术及麻醉的耐受明显降低，尤其当合并冠心病、高血压基础疾病时，各器官功能衰退，对循环容量及组织灌注不足常常不能耐受，当机体急性失血或血容量快速降低时，可引起重要器官灌注障碍，从而引起一系列并发症，如心肌缺血、心肌梗死、脑梗死、肝肾衰竭［1-2］。股骨头置换术，因出血量大且不易止血，可引起血容量快速、大量丧失，而高龄患者因其代偿能力有限，其生命安全可能受到严重威胁［3］。因此，高龄患者实施股骨头置换术时，合理的液体管理方案是麻醉管理中的重中之重。

传统的液体治疗多为预先确定量，无法满足围术期个体化需求，如容量不足容易引起重要脏器灌注不足，而容量过量又可能导致心力衰竭等并发症的发生［4］。研究表明，GDFT可以更好地改善老年或高危患者的组织灌注，减少术后并发症发生率和病死率，缩短住院时间［5-7］。

GDFT是指根据患者的性别、年龄、体质量、疾病种类、术前全身状况、容量状态及并发症，采取个体化的补液方案，通过调节液体负荷而达到最优化的心脏前负荷，既可维持有效血容量、保证微循环灌注和组织供氧，又可避免组织水肿、减少并发症、改善患者术后转归［8-10］。

目前临床实施GDFT时所使用的评估指标有多种，如血压、心率、中心静脉压、尿量、静脉血氧饱和度，这些指标易受循环功能、麻醉、应激等因素影响，准确性受到一定的质疑。由Flotrac/ Vigileo监测系统衍生的SVV是通过记录单位时间内每搏量，计算出在该段时间内的变异程度，以此预测心血管系统对液体负荷的反应，从而更准确地判断循环系统前负荷状态［11］，有利于维持术中血流动力学稳定，降低术后乳酸浓度、降低术后并发症的发生和缩短住院时间［12-13］。相关研究表明，SVV已被证实应用于腹部手术GDFT中预测机械通气患者容量反应时优于静态指标，以其作为液体治疗目标可以预防潜在的容量不足或容量过量，使液体治疗个体化，减少并发症的发生率［12］。已有研究机构将SVV推荐为大手术过程中标准治疗策略的监测指标［14］。

本研究中，G组胶体液入量、液体总入量及尿量高于C组，库血输入量低于C组，与以往的研究结果一致［13］。表明Flotrac/ Vigileo监测系统指导的GDFT能有效优化液体输入量及液体配比、减少库血的输入，使患者容量状况处于理想状态。G组使用血管活性药的比例小于C组，说明G组与C组相比血流动力学更稳定。本研究中：T1时2组血流动力学指标差异无统计学意义，保证了2组的可比性；G组T3～T5时SVV明显降低（P＜0.05），说明Flotrac/ Vigileo监测系统指导的GDFT有效；T3～T5各时间点G组患者MAP均较C组高，G组液体治疗比C组更有效，说明GDFT能及时有效地调整循环血量到最佳状态，从而保证血流动力学的稳定。

综上所述，由Flotrac/ Vigileo监测系统指导的GDFT与传统液体治疗相比，能有效优化80岁以上老年患者股骨头置换术中的液体总量和晶胶体比例，及时调整患者的心脏前负荷、提高心输出量，保证围术期血流动力学更平稳，是一种比传统液体治疗方案更好的容量治疗方案。

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The application of Flotrac/ Vigileo guided goal-directed fluid therapy in patients over 80 years of age undergoing artificial femoral head replacement

LIU Xiaomei，ZHAO Haitao，YANG Yahong，FU Jiannan，FAN Fanfan，LI Jun
（Department of Anesthesiology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

［Abstract］Objective To evaluate the value of Flotrac/ Vigileo monitoring system guided goal-directed fluid therapy（GDFT）in patients over 80 years of age undergoing artificial femoral head replacement. Methods Sixty patients aged over 80 undergoing artificial femoral head replacement were randomly divided into two groups：Goal-directed fluid therapy group（Group G）and traditional fluid therapy group（Group C）. Group G received goal-directed fluid therapy based on mean arterial pressure，cardiac index，stroke volume index and stroke volume variation，whereas group C received traditional fluid therapy based on central venous pressure，mean arterial pressure and urinary output. The hemoglobin，crystalloid requirements，colloid requirements，banked blood requirements，total fluid volume infused，urinary output，bleeding volume，vasoactive drugs and hemodynamics during the operation were recorded. Results The colloid volume，total fluid volume infused，and urinary out put during the operation were significantly higher in group G compared with group C（P＜0. 05），while banked blood requirements in group G was lower than that in group C （P＜0. 05）. Conclusion Flotrac/ Vigileo guided goal-directed fluid therapy improves hemodynamic status in patients aged over 80 years of age undergoing artificial femoral head replacement.

［Key words］Flotrac/ Vigileo monitoring system；Goal-directed fluid therapy；Artificial femoral head replacement；Senile

［中图分类号］R687. 4；R614

［文献标志码］B

［文章编号］2095-3097（2016）02-0096-04

doi：10. 3969/ j. issn. 2095-3097. 2016. 02. 008

［基金项目］海南省三亚市卫生科技专项（YW1303）

［通讯作者］李 军，E-mail：junlinavy@aliyun.com

收稿日期：（2015-02-20 本文编辑：张在文）