弥散张量成像对国内中老年脑梗死运动功能预后评估的Meta分析

赵津京，王 凯，陆高平，须 瑞，陈 丰，杨雪莲



弥散张量成像对国内中老年脑梗死运动功能预后评估的Meta分析

赵津京，王 凯，陆高平，须 瑞，陈 丰，杨雪莲

［摘要］目的 探讨弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）在国内中老年脑梗死疾病运动功能预后评估中的临床应用价值。方法 通过检索中国学术期刊全文数据库、维普数据库和万方数据库2015年12月前国内公开发表的一次文献，进行异质性检验，采用随机效应模型对效应指标值进行合并统计，画出森林图，并进行倒漏斗分析，部分文献进行描述性分析。结果 共检索出有效文献46篇，依据试验设计分为3组：队列研究组文献中，发病后至12周梗死灶各向异性分数（fractional anisotropy，FA）值的变化有减小趋势，发病4 周FA值变化较发病1周、12周均小；半随机研究文献中，脑梗死患者同侧内囊后肢、大脑脚、皮质脊髓束与健侧相应部位相比，平均FA值明显下降（P＜0. 05）；横断面研究文献中，DTI能够直接观察到白质纤维束的变化并评估肢体运动功能。结论 发病4周后DTI中FA值变化趋于稳定，可更好地与肢体功能评估工具匹配用于疗效预测，但国内相关文献稳定性和可信度尚需提高。

［关键词］脑梗死；弥散张量成像；运动功能；Meta分析

［作者单位］100017北京，解放军第305医院神经内科（赵津京，王 凯，须 瑞，陈 丰，杨雪莲）；100048北京，海军总医院高压氧科（陆高平）

卒中是我国成人第一大致残和第二大死亡病因，70%～80%卒中患者遗留不同程度的肢体功能缺损［1］。脑梗死后肢体功能障碍的治疗，临床中以药物联合偏瘫实用训练技术康复为主。康复治疗耗时长、费用高、恢复慢，如何能早期有效地评估、预测疗效，一直是神经病学、康复治疗学研究的重点和热点。MR弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）被应用于脑梗死的疗效预测，国内外相关文献报道逐渐增多，但是针对不同病程、不同部位梗死患者DTI评估价值，学术界存在不同观点［2-4］。作者拟通过对国内公开发表的有关DTI评估、预测中老年脑梗死的临床应用研究文献进行Meta分析，以期综合评价DTI在该类疾病运动功能预后评估中的临床应用价值。

1　资料与方法

1.1文献来源 ①数据库：中国学术期刊全文数据库、维普数据库和万方数据库作为文献检索数据库；②检索期限：2015年12月以前国内公开发表的一次文献；③检索方式：以“关键词、主题词”途径，先进行“弥散张量成像或DTI”合并“卒中”或“脑梗死”检索，再分别与“康复、运动、皮质脊髓束、预后、预测、应用”其中之一结合在“结果中检索”。

1.2方法

1.2.1纳入标准 ①提供病例及对照的来源且病例诊断明确；②各文献均为对照研究；③原始数据提供样本量、DTI中各向异性分数（fractional anisotropy，FA）值或相对FA（relative FA，rFA）值均数、标准差及95%置信区间（confidence interval，CI）或通过数据可以计算出95%CI；④资料收集方法科学，资料分析方法正确。

1.2.2排除标准 ①动物及基础实验研究；②脑小血管病变、脑白质病研究；③DTI中FA变量数据结果作为对照组；④小儿脑梗死研究；⑤脑梗死后非运动功能评估研究；⑥脑梗死后有重复报道、质量差、报道信息太少及无法利用的文献。

1.2.3评价方法

1.2.3.1文献筛选 ①初筛：根据检索出的引文信息，如题目、摘要，筛除明显不合格的文献；②复筛：由2位研究者独立阅读文献全文，根据文献纳入标准和排除标准筛选符合条件的文献，通过设计的“资料提取表”采集纳入文献的基本信息及数据，包括文献名称、作者、病例数、FA值及rFA值、试验设计方法、疗程、主要结局指标，并对文献进行编号登记。

1.2.3.2文献评价 用统一的评价表由2位研究者对符合纳入标准的文献进行评价：①试验设计方法科学；②考虑到样本量大小、个体间差异；③考虑到不同病程阶段疾病病理特点及影响因素，区分对待；④随机分配方法正确，对照组选择合理。如果所有4条质量评价标准均完全满足，则该研究存在偏倚的可能性小。

1.2.3.3文献分组 依据文献评价及试验设计方法，分为队列研究组、半随机对照研究组、横断面研究组。

1.3统计学处理 用RevMan 5.0软件进行异质性检验，如果各个文献的研究结果之间差异无统计学意义则用固定效应模型，若有则采用随机效应模型。计算合并效应指标值及95%CI；画出森林图，并进行倒漏斗分析，观察所得漏斗图的对称性，判断发表偏倚。

2　结果

初筛共检索出符合纳入标准的文献49篇，复筛后剩余文献46篇。编号登记的文献依据试验设计分为3组：队列研究组文献20篇，累计病例286例，主要病程节点为发病后“1、4、12周”和“急性期、亚急性期、慢性期”；半随机对照研究组文献9篇，累计病例299例，主要依据病程分组和健康人群对照组；横断面研究组文献17篇，累计病例311例，主要比较健、患侧FA变量值。

2.1队列研究组文献分析 对纳入分析的各项研究结果进行异质性检验。结果显示，发病1周与4周比较差异有统计学意义（χ2=834.45，P＜0.05，I2=99%）；发病4周与12周比较差异有统计学意义（χ2=47.05，P＜0.05，I2=87%）；发病1周与12周比较差异有统计学意义（χ2=889.05，P＜0.05，I2= 99%）。各独立研究存在异质性，采用随机效应模型对效应指标值进行合并统计分析。

RevMan 5. 0软件绘制森林图（图1～3），发病1周与4周总体效应检验Z=2.61，P＜0.05，平均差（mean deviation，MD）0.10，95%CI 0.03～0.18；发病4周与12周，总体效应检验Z=3.40，P＜0.05，MD 0.04，95%CI 0.02～0.06；发病1周与12周，总体效应检验Z=2.33，P＜0.05，MD 0.10，95%CI 0.02～0.19。结果显示，发病后至12周梗死灶FA值的变化有减小趋势。发病4周FA值变化较发病1周、12周均小，发病4周后FA值变化趋于稳定，可更好地与肢体功能评估工具匹配用于疗效预测。MD值多位于无效竖线右侧，提示研究发表更注重于阳性结果。

RevMan 5. 0软件绘制漏斗图（图4），各点多在漏斗偏顶部，可能存在一定的发表偏倚；左右分布近似对称，小样本研究发表偏倚不大。

图1　发病1周与4周梗死灶FA值变化的Meta分析森林图

图2　发病4周与12周梗死灶FA值变化的Meta分析森林图

图3　发病1周与12周梗死灶FA值变化的Meta分析森林图

图4　发病1周与4周、4周与12周、1周与12周梗死灶FA值变化的Meta分析漏斗图

2.2半随机研究组文献分析 9篇文献中：①研究均发现，脑梗死患者同侧内囊后肢、大脑脚、皮质脊髓束与健侧相应部位相比，平均FA值明显下降（P＜0.05）；②2篇文献结果显示超急性、急性、亚急性、慢性期脑梗死病变侧梗死中心的FA值均较健侧镜像数值低（P＜0.05）；1篇文献研究显示，脑梗死后脑组织的FA值随梗死时间呈一定规律性变化，在超急性期患侧FA值较对侧无一致性变化，可轻度升高或轻度降低，随后（急性期、亚急性期、慢性期）降低；③1篇文献研究显示，脑梗死患者梗死区FA值与残疾状况评分具有负相关性；1篇文献研究显示，脑梗死患者梗死区FA值与对侧肌力有明显相关性（秩相关系数= 0.888，P＜0.05）；1篇文献研究显示，急性期rFA值与患侧上肢近端、远端英国医学研究理事会评分及Barthel指数无明显相关性，而亚急性期与之则呈正相关。

2.3横断面研究组文献分析 ①17篇文献中，梗死灶FA值及表观弥散系数值较健侧均有不同程度下降；1篇文献指出，急性期病灶中心区与边缘区的FA值差异也有统计学意义（P=0.000）；1篇文献显示，急性脑梗死患者梗死侧FA值随发病时间的延长呈下降趋势；1篇文献显示，最早在起病后第3天即可见脑梗死同侧锥体束FA值下降，自起病7 d后所有患者均出现脑梗死同侧锥体束FA值下降；②7篇文献研究显示，DTI能够直接观察到白质纤维束的变化，可通过观察皮质脊髓束连贯性（无受压、受压无中断及中断破坏）定性、定量显示脑梗死后皮质脊髓束损伤情况，评估、预测脑梗死肢体功能预后；③1篇文献显示，发病1个月时，病灶侧与非病灶侧的rFA值与6个月时的肢体功能评分具有显著的相关性。

3　讨论

MR DTI是一种非侵袭性的神经影像学技术，通过在三维空间内定时、定量地分析组织内水分子的弥散特性，可在活体上超早期追踪、量化评估脑白质纤维病理改变、组织结构和功能间关系；可获得皮质脊髓束（corticospinal tract，CST）解剖特性的定性、定量数据，从而反映轴突、髓鞘和微管等脑白质微结构的方向性及完整性［2］。本研究3组分析结果显示，中老年脑梗死患者患侧FA值均低于健侧镜像数值，横断面研究组结果提示病灶区CST结果完整性与FA值变化相关，结果与理论［5-11］相符合。

DTI可反映CST纤维束的完整性，但不同病程阶段DTI结果对中老年脑梗死运动功能的远期预后评估研究结果不一。有报道显示，CST沃勒变性发生在发病后数小时至数天，3个月内rFA值持续下降后保持稳定，提示3个月内CST的rFA值改变可用于预测运动功能效果［12］。另有研究阐述，慢性期CST的FA值可用于预测1个月后运动功能效果，但其他时期rFA值预测运动功能效果的价值不明显［13］，更早期的运动功能效果与rFA值的相关性仍不明确［14］。本研究Meta分析显示，急性脑梗死发病4周后FA值变化趋于稳定，可更好地与肢体功能评估工具匹配用于疗效预测。考虑原因：①急性脑梗死4周后，水肿带、缺血半暗带逐渐消失；②4周后患者水肿高峰期、应激期过去，并发症减少，沃勒变性程度减慢或完成，病情开始稳定恢复；③发病4周左右，白质纤维环路代偿机制逐步建立。

漏斗图分析结果中，文献MD可能存在一定的发表偏倚，但不大，影响因素可能是：①DTI检查费用相对昂贵，设备要求高，患者随访并多次获取数据困难，故文献样本量均偏小；②文献重复作者较多，存在反复利用同一数据可能；③文献中FA值选取的部位（易感兴趣区）不尽相同，同一文献研究中同一批研究对象选取多个易感兴趣区。森林图中提示研究发表更注重于阳性结果，考虑同国内文献发表现状相关，阴性结果多被剔除或拒稿概率大。

本研究Meta分析所列文献，样本量病例数为9～84（25.9±16.9）例。试验设计中出现半随机、横断面研究，或同多数文献临床资料样本量小、不同文献病例数偏差大相关。

综合试验设计方法、漏斗图和森林图结果显示，DTI在中老年脑梗死运动功能预后评估的国内相关文献，稳定性和可信度尚需提高，上述结果仅作为进一步开展临床试验的依据。提示，今后开展的DTI相关临床研究应考虑到样本量、试验方法、不同病程阶段、易感兴趣区、阴性结果的影响和意义。

【参考文献】

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·综 述·

Meta-analysis on prognostic assessment of motor function in Chinese elder ischemic stroke patients

ZHAO Jinjing1，WANG Kai1，LU Gaoping2，XU Rui1，CHEN Feng1，YANG Xuelian1
（1. Department of Neurology，the 305 Hospital of PLA，Beijing 100017，China；2. Department of Hyperbaric Oxygen，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

［Abstract］Objective To investigate the clinical value of the diffusion tensor imaging（DTI）in assessing the motor function in the prognosis of elderly ischemic stroke disease in domestic research. Methods Retrieving published literature in China National Knowledge Infrastruction （CNKI），VIP database（VIP）and Wanfang database before December 2015，analyzing with heterogeneity test，using a random effects model to merge the effect index value，drawing forest plot，and making inverted funnel analysis，part of the literature making the descriptive analysis. Results A total of 46 documents were retrieved efficiently，and divided into three groups according to the experimental design. For the cohort study group，the change of fractional anisotropy（FA）values for 12 weeks after the onset of infarction，had a decreasing trend，the change of FA value for 4 weeks was smaller than those for the 1 weeks and 12 weeks；in the quasi-randomized studies in the literature，the average FA of the cerebral infarction in the ipsilateral hind capsule，cerebral peduncle and the corticospinal tract was significantly decreased（P＜0. 05）when compared to the contralateral healthy parts；in the cross-sectional studies in the literature，DTI can directly observe the changes in the white matter tracts，and assess the motor function of limbs. Conclusion Four weeks after the onset of ischemic stroke disease，the changes in FA of DTI trends to be stabilized，and it could match better with the limb function assessment tool. The FA value could be used to predict the treat efficacy，but the stability and reliability of the domestic literature still need to be improved.

［Key words］Infarction；Diffusion tensor imaging（DTI）；Motor function；Meta-analysis

［中图分类号］R743

［文献标志码］A

［文章编号］2095-3097（2016）02-0102-05

doi：10. 3969/ j. issn. 2095-3097. 2016. 02. 010

［基金项目］科技部国家科技支撑计划（2012BAH06F00）

收稿日期：（2016-01-24 本文编辑：徐海琴）